Статья: Особенности кишечной моторики и кишечной микрофлоры у детей с синдромом раздраженного кишечника с запором

Рис. 1. Средние показатели Pi/Ps натощак у больных СРК-З

Таблица 1. Показатели Pi/Ps (M ± m, %) у детей с СРК-З до и после приема еды до и после лечения

Тр - лечение Тримедатом, Зак - лечение Закофальком; *различия достоверны при p < 0,05 по сравнению с нормой; **различия достоверны при p < 0,05 по сравнению с уровнем до лечения; +различия достоверны при p < 0,05 по сравнению с лечением Тр + Зак.

Рис. 2. Характер изменений показателя Pi/Ps в различных отделах ЖКТ при СРК-З

Таблица 2. Показатели Kritm (M ± m) у детей с СРК-З до и после приема еды до и после лечения

Тр - лечение Тримедатом, Зак - лечение Закофальком; *различия достоверны при p < 0,05 по сравнению с нормой; **различия достоверны при p < 0,05 по сравнению с уровнем до лечения; + различия достоверны при p < 0,05 по сравнению с лечением Тримедатом.

Средние значения активности водителей ритма (Kritm) были изменены во всех отделах ЖКТ. При этом Kritm был достоверно повышен в желудке (14,23 ± 2,79, по сравнению с нормой 4,85 ± 2,1, p < 0,05), двенадцатиперстной кишке (3,48 ± 0,68, по сравнению с нормой 0,9 ± 0,5, p < 0,05) и подвздошной кишке (7,60 ± 1,60, по сравнению с нормой 4,99 ± 2,5), в то время как в толстой кишке отмечалась тенденция к снижению (21,34 ± 4,38, по сравнению с нормой 22,85 ± 9,8) (рис. 3, табл. 2). Структура изменений параметра Kritm отражена на рис. 4: в большинстве случаев повышалась активность водителей ритма в верхних отделах пищеварительного тракта и примерно в половине случаев снижалась в нижних. Характер изменений данного показателя соответствует таковому Pi/Ps, что является вполне закономерным.

Рис. 3. Показатели Kritm натощак у больных СРК-З

Рис. 4. Структура изменений показателя Kritm в различных отделах ЖКТ СРК-З

При анализе показателя Pi/Pi + 1, отражающего координацию активности соседних отделов ЖКТ, было выявлено нарушение этих взаимоотношений на уровне подвздошной/толстой кишки (0,31 ± 0,06, по сравнению с нормой 0,13 ± 0,08, p < 0,05). Эти изменения указывают на преобладание моторной активности подвздошной кишки над активностью толстой кишки. Прием пищи при этом приводил к повышению данного показателя для подвздошной кишки, т.е. преобладанию стимуляции активности подвздошной кишки над таковой толстой.

Прием пищи в нормальных условиях стимулирует моторику ЖКТ, а нормальные значения постпрандиального нарастания рассматриваемых показателей составляют увеличение в 1,5-2,0 раза. Важно отметить, что практически во всех случаях увеличение значений рассматриваемых параметров было ниже нормы (табл. 1), что указывает на гипомоторный характер нарушений.

Таким образом, характер изменений показателей ПЭГЭГ при СРК-З указывает, что на фоне гипомоторики толстой кишки наблюдается вовлечение в патологический процесс всех отделов пищеварительного тракта.

В ходе исследования были выявлены также существенные изменения микробиоценоза кишечника.

При СРК-З у детей наблюдалось повышение средней абсолютной суммарной концентрации КЖК по сравнению с нормой, увеличение средних уровней уксусной, масляной и пропионовой кислот, выраженные в различной степени (табл. 3, 4).

Таблица 3.

Показатели КЖК у детей с СРК-З до и после лечения, мг/г

Тр - лечение Тримедатом, Зак - лечение Закофальком, C2 - уксусная кислота, C3 - масляная кислота, C4 - пропионовая кислота; +различия достоверны при p < 0,05 по сравнению с лечением Тримедатом; *различия достоверны при p < 0,05 по сравнению с нормой; **различия достоверны при p < 0,05 по сравнению с уровнем до лечения.

Таблица 4.

Расчетные показатели КЖК у детей с СРК-З до и после лечения

Тр - лечение Тримедатом, Зак - лечение Закофальком, isoCn - индекс изокислот, Ai - анаэробный индекс

Как известно, уксусная кислота является одним из основных продуктов жизнедеятельности индигенной микрофлоры, и ее уменьшение может указывать на снижение метаболической активности бифидо- и лактобактерий. По нашим данным, в толстой кишке происходит повышение продукции уксусной кислоты, что говорит о сохранении метаболической активности бифидо- и лактобактерий. Однако увеличение доли пропионовой и масляной кислот свидетельствует о повышении функциональной активности строгих анаэробов (бактероидов, эубактерий, фузобактерий, копрококков и др.) и о снижении утилизации данных кислот колоноцитами и другими видами микрофлоры. На это же указывают и значения анаэробного индекса (АИ), смещенного в область резко отрицательных значений. Возможно, что высокий уровеньуксусной кислоты связан с тем, что в нашей работе практически никто из пациентов не получал антибактериальные препараты в период госпитализации, в то время как в большинстве работ, касающихся изучения спектра летучих кислот, пациенты получали антибиотики, что в той или иной степени снижало активность индигенной микрофлоры.

В нашей работе был отмечен параллелизм между указанными изменениями спектра КЖК, ПЭГЭГ и клиническими проявлениями у обследованных детей. Нами была выявлена достоверная (p < 0,05) положительная корреляционная связь между значениями коэффициентов ритмичности в желудке и толстой кишке с содержанием уксусной кислоты в стуле (R =+0,763 и R =+0,744 соответственно), особенно выраженная после приема пищи, а также отрицательная связь между значениями относительной мощности в толстой кишке и содержанием масляной кислоты в стуле (R=-0,791).

Изменения кишечного микробиоценоза при запорах могут быть следствием нарушений моторики, но также лежать в основе заболевания. Микроорганизмы толстой кишки через контролируемое ими воспаление низкой активности (Low-grade mucosal inflammation в англоязычной литературе) в слизистой оболочке кишки регулируют порог чувствительности висцеральных рецепторов, а чувствительность последних является ключевым фактором развития СРК.

Увеличение числа тучных клеток у больных СРК в тонкой и толстой кишке было выявлено во многих исследованиях, а в одном из них было показано также повышение степени их дегрануляции [9, 10]. Тучные клетки, тесно соприкасаясь с нервными окончаниями, могут взаимодействовать с ними мембранными образованиями, причем медиаторы тучных клеток (гистамин, триптаза, простагландины и др.) могут влиять на моторику желудочно-кишечного тракта [11]. Данное воспаление таким образом определяет висцеральную чувствительность, важный субстрат СРК [12]. В подтверждение этой идеи, в ряде исследований была установлена корреляция между степенью инфильтрации тучными клетками слизистой оболочки и характером клинических проявлений, а также с характером психоэмоциональных нарушений [9, 10].

Следовательно, нарушения моторики кишечника и изменения состава кишечной микрофлоры - два взаимосвязанных и взаимоопределяющих ключевых звена развития СРК.

Это положение подтверждается результатами настоящего исследования.

Кроме того, по результатам проведенного в нашем исследовании дыхательного теста с лактулозой у всех детей с СРК-З нами был выявлен СИБР различной степени. Данные водородного теста еще раз указывают на тесную взаимосвязь между состоянием моторики ЖКТ и микробиоценоза. И, наконец, при исследовании уровня фекального кальпротектина у детей с запорами было подтверждено наличие воспалительного процесса низкой активности, хотя ни в одном случае достоверных признаков колита не было выявлено. Среднее значение данного показателя составило 47,10 ± 18,43 мкг/г (норма - 0-50 мкг/г), а максимальное значение - 87,87 мкг/г, что попадает в зону сомнительных значений.

Можно утверждать, что при СРК замыкается патогенетический порочный круг, связывающий нарушения моторики и кишечный дисбиоз.

Исходя из представленной выше концепции развития СРК, помимо коррекции психоэмоционального и вегетативного статусов согласно рекомендациям невропатолога или психотерапевта, больные с СРК-З в составе базисной терапии получали тримебутин (Тримедат® 100 мг №10) в возрастных дозировках и комплексный пребиотик, в состав которого входят инулин и масляная кислота (Закофальк).

Тримебутин (Тримедат®, ОАО Валента Фармацевтика, Россия) является агонистом периферических опиатных рецепторов трех основных типов (м, д, к), расположенных на гладкомышечных клетках на всем протяжении ЖКТ. Результатом этого является модулирующий эффект тримебутина на моторику пищеварительной системы. Кроме того, он влияет на висцеральную чувствительность органов пищеварения, оказывая умеренное анальгетическое действие, в т.ч. и при СРК. В основе этого эффекта лежит влияние препарата на антиноцицептивную систему организма с повышением порога болевой чувствительности, модификации оценки боли, снижением чувствительности рецепторов к медиаторам воспаления [13, 14]. Тримебутин оказывает влияние и на гуморальную регуляцию моторики ЖКТ, повышая секрецию мотилина и снижая уровень гастрина, глюкагона, панкреатического полипептида, инсулина и вазоактивного кишечного пептида [15]. Благодаря действию на различные типы опиатных рецепторов тримебутин восстанавливает нормальную физиологическую активность мускулатуры кишечника, снжая ее в случае повышения, и наоборот, в связи с чем может применяться при всех формах СРК. По данным J.C.Schang и соавт., через один месяц терапии тримебутином в дозе 300 мг/сут per os частота стула увеличилась у 86% пациентов с СРК-З [16]. При СРК с диареей тримебутин устраняет повышенную моторику кишечника, снижает висцеральную гиперчувствительность, оказывает спазмолитический эффект [17].

Накоплен значительный опыт применения тримебутина в педиатрической практике. Так, в открытом исследовании C. Dupont и соавт. был показан достоверный положительный эффект применения тримебутина у детей с функциональными нарушениями моторики ЖКТ [18].

Тримебутин выпускается в форме таблеток по 200 мг с одной риской и 100 мг с двумя рисками. Детям в возрасте до 6 мес препарат назначается по 12,5 мг 2-3 раза в сутки, в возрасте от 6 мес. до 1 года - по 25 мг 2 раза в сутки, в возрасте 1-5 лет - по 25 мг 3 раза в сутки, в возрасте с 5 до 12 лет - по 50 мг 3 раза в сутки, старше 12 лет и взрослым: по 200 мг 3 раза в сутки.