Особенности кишечной моторики и кишечной микрофлоры у детей с синдромом раздраженного кишечника с запором
С.В. Бельмер1, А.Н. Акопян1, М.Д. Ардатская2, Н.Е. Щиголева3, В.А. Калинцева4
1 Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова, Москва, Российская Федерация;
2 Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ, Москва, Российская Федерация;
3 Российская детская клиническая больница, Москва, Российская Федерация;
4 Детская городская клиническая больница №13 им. Н.Ф. Филатова, Москва, Российская Федерация
Цель. Оптимизация терапии синдрома раздраженного кишечника с запорами (СРК-З) у детей и повышение ее эффективности на основании изучения особенностей моторики органов пищеварения и состава кишечной микрофлоры.
Пациенты и методы. Было обследовано 98 детей в возрасте от 4 до 18 лет с СРК-З, а также проведен ретроспективный анализ историй болезней 88 пациентов с СРК. Диагноз ставился в соответствии с Римскими критериями III. Оценка моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) проводилась с использованием периферической электрогастроэнтерографии (ПЭГЭГ), а состояния метаболической активности микрофлоры кишечника - на основании изучения спектра летучих короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) в стуле методом газожидкостного хроматографического анализа. В группе пациентов из 18 детей с СРК-З было проведено исследование кала на кальпротектин методом иммуноферментного анализа. Также 19 пациентам с СРК-З был проведен водородный дыхательный тест с лактулозой на предмет выявления синдрома избыточного бактериального роста (СИБР). В состав комплексной терапии были включены препараты тримебутин (Тримедат®, ОАО Валента Фармацевтика, Россия) и комбинированный пребиотик Закофальк (Dr.Falk Pharma, Германия), которые назначались на 4 недели в возрастных дозировках. При этом 56 детей получали комбинированную терапию обоими препаратами, 18 - только Тримедатом и 24 - только Закофальком.
Результаты. Ретроспективный анализ течения СРК показал, что появление признаков ГЭР наблюдалось в 7 случаях СРК с диареей (16%) и в 12 случаях при СРК-З (26%). У всех детей были выявлены признаки вегетососудистой дистонии. У 31 ребенка (35%) отмечались невротические реакции. По данным ПЭГЭГ, средние значения относительной мощности миоцитов (Pi/Ps) достоверно, по сравнению с нормой, были повышены в желудке (30,28 ± 1,07, по сравнению с нормой 22,41 ± 1,2, p < 0,05) и снижены - в толстой кишке (48,57 ± 1,50, по сравнению с нормой 64,04 ± 3,01, p < 0,05). Средние значения активности водителей ритма (Kritm) были достоверно повышены в желудке (14,23 ± 2,79, по сравнению с нормой 4,85 ± 2,1, p < 0,05), двенадцатиперстной кишке (3,48 ± 0,68, по сравнению с нормой 0,9 ± 0,5, p < 0,05) и подвздошной кишке (7,60 ± 1,60, по сравнению с нормой 4,99 ± 2,5), в то время как в толстой кишке отмечалась тенденция к снижению (21,34 ± 4,38, по сравнению с нормой 22,85 ± 9,8). При СРК-З у детей наблюдалось повышение средней абсолютной суммарной концентрации КЖК по сравнению с нормой, увеличение средних уровней уксусной, масляной и пропионовой кислот, выраженные в различной степени. У всех детей с СРК-З нами был выявлен СИБР. При обследовании детей на уровень фекального кальпротектина было подтверждено наличие воспалительного процесса низкой активности. На фоне проводимой терапии была отмечена положительная динамика клинических симптомов, нормализация средних значений параметров моторики ЖКТ и спектра КЖК в стуле. Все три схемы показали свою эффективность, однако наибольшей (хотя и без статистически значимых различий) обладала комбинированная терапия Тримедатом и Закофальком.
Заключение. На основании проведенного исследования можно сделать вывод о распространенном характере нарушений моторики ЖКТ при СРК-З, которые сопровождаются нарушениями кишечного микробиоценоза. Применение прокинетика тримебутина и пребиотика инулина с масляной кислотой приводит к нормализации спектра КЖК, состава кишечной микрофлоры и улучшению состояния больного.
Ключевые слова: бутират, запоры, инулин, синдром раздраженного кишечника, тримебутин
терапия синдром кишечник запор дети
The objective. Optimization of therapy for irritable bowel syndrome with constipation (IBS-C) in children and enhancement of its effectiveness based on studying the specificities of the motility of the digestive organs and the composition of gut microflora.
Patients and methods. 98 children aged 4 to 18 years with IBS-C were examined, and a retrospective analysis of medical histories of 88 patients with IBS was also performed. The diagnosis was made in accordance with the Rome criteria III. The motility of the gastrointestinal tract (GIT) was assessed with the use of peripheral electrogastroenterography (PEGEG), and the metabolic activity of gut flora - on the basis of examining the range of volatile short-chain fatty acids (SFA) in faeces by gas-liquid chromatography. In the group of patients consisting of 18 children with IBS-C, faecal calprotectin testing was performed by enzyme-linked immunoassay. Also, 19 patients with IBS-C underwent a hydrogen breath test with lactulose to reveal bacterial overgrowth syndrome (BOS). A complex therapy included trimebutine preparations (Trimedat, OAO Valenta Pharmaceutica, Russia) and a combined prebiotic Zacofalk (Dr.Falk Pharma, Germany), administered for 4 weeks in age-related doses. 56 children received combined therapy with both preparations, 18 - only Trimedat and 24 - only Zacofalk.
Results. A retrospective analysis of the course of IBS has shown that the appearance of the signs of GER was observed in 7 cases of IBS with diarrhoea (16%) and in 12 cases in IBS-C (26%). The signs of vegetovascular dystonia were found in all children. Neurotic reactions were noted in 31 children (35%). According to PEGEG, the mean values of the relative myocyte power (Pi/Ps) were significantly, as compared with norm, increased in the stomach (30.28 ± 1.07, as compared with norm 22.41 ± 1.2, p < 0.05) and decreased in the large intestine (48.57 ± 1.50, as compared with norm 64.04 ± 3.01, p < 0.05). The mean values of the activity of rhythm factor (Kritm) were significantly higher in the stomach (14.23 ± 2.79, as compared with norm 4.85 ± 2.1, p < 0.05), the duodenum (3.48 ± 0.68, as compared with norm 0.9 ± 0.5, p < 0.05) and the ileum (7.60 ± 1.60, as compared with norm 4.99 ± 2.5), whereas a tendency to decrease was noted in the large intestine (21.34 ± 4.38, as compared with norm 22.85 ± 9.8). In children with IBS-C we observed higher mean absolute total concentrations of SFA as compared with norm, and an increase of the mean levels of acetic, butyric and propionic acids, expressed with varied severity. We found BOS in all children with IBS-C. Examination of children for faecal calprotectin confirmed the presence of low-active inflammatory process. Against the background of therapy, a positive dynamics of clinical symptoms and normalization of the mean values of GIT motility and the faecal SFA range were observed. All the three schemes have shown their effectiveness, however, the combined therapy with Trimedat and Zacofalk has shown the best effect (though without statistically significant differences).
Conclusion. Based on the study, we can make a conclusion about a widespread character of disorders of GIT motility in IBS_C, which are accompanied by impaired intestinal microbiocenosis. The use of the prokinetic trimebutine and the prebiotic inulin with butyric acid result in normalization of SFA range, composition of gut flora and improvement of patients' health.
Key words: butyrate, constipation, inulin, irritable bowel syndrome, trimebutine
Нарушения моторики органов пищеварения функционального происхождения часто встречаются в педиатрической практике.
Несмотря на общее представление, нашедшее свое отражение и в Римском консенсусе, о функциональных нарушениях органов пищеварения (ФНОП) как заболеваниях с благоприятным течением, практический опыт показывает, что длительное их течение может осложняться развитием серьезной структурной патологии, а это может быть связано, в частности, с распространенным (генерализованным, системным) характером поражения органов пищеварения [1].
В научной литературе по данному аспекту ФНОП можно найти лишь разрозненные и немногочисленные работы. Так, по данным H.Piessevaux и соавт., при функциональной диспепсии (ФД) признаки гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) наблюдаются у 33,8% больных, а по данным J.Keohane и E.M.Quigley - у 70% больных [2, 3]. Частота симптомов синдрома раздраженного кишечника (СРК) у больных ФД, по данным M.Corsetti и соавт., составляет 46% [4].
Целью настоящей работы явилась оптимизация терапии синдрома раздраженного кишечника с запорами (СРК-З) у детей и повышение ее эффективности на основании изучения особенностей моторики органов пищеварения и состава кишечной микрофлоры.
Пациенты и методы
Было обследовано 98 детей в возрасте от 4 до 18 лет с СРК-З, наблюдавшихся в отделении гастроэнтерологии Российской детской клинической больницы (Москва) и во II терапевтическом отделении ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова (Москва), а также проведен ретроспективный анализ историй болезней 88 пациентов с СРК, госпитализированных в отделение гастроэнтерологии Российской детской клинической больницы (Москва). Диагноз ставился в соответствии с Римскими критериями III. Оценка моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) проводилась с использованием периферической электрогастроэнтерографии (ПЭГЭГ), неинвазивным методом косвенной оценки двигательной функции ЖКТ, основанным на регистрации, фильтрации и спектральном анализе биопотенциалов, регистрируемых с поверхности тела человека. В своей работе мы использовали гастроэнтеромонитор ГЭМ-01 «Гастроскан-ГЭМ» (НПП «Исток-Система», Фрязино). Основными электрофизиологическими параметрами моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, получаемыми при проведении ПЭГЭГ, являются:
1. относительная электрическая активность (Pi/Ps) - процентный вклад каждого из отделов пищеварительного тракта в общий частотный спектр, вычисляемый в процентах и указывающий на мощность сокращений миоцитов каждого отдела ЖКТ;
2. коэффициент ритмичности (Kritm) - частотная характеристика, отражающая активность водителей ритма.
Также в работе была проведена оценка состояния метаболической активности микрофлоры кишечника, которая оценивалась на основании изучения спектра летучих короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) в стуле методом газожидкостного хроматографического анализа. КЖК являются одними из наиболее значимых метаболитов кишечной микрофлоры. К ним относятся монокарбоновые кислоты с длиной цепи до 8 атомов углерода (уксусная, пропионовая, масляная/изомасляная, валериановая/изовалериановая, капроновая/изокапроновая), которые образуются в результате анаэробного метаболизма микроорганизмов в толстой кишке. Расчетными показателями являются анаэробный индекс (Ai), который представляет собой отношение суммы концентраций восстановленных кислот (пропионовой и масляной) к концентрации уксусной кислоты, а также индекс изокислот (IsoCn) - отношение суммарной концентрации изокислот к концентрации КЖК с неразветвленной углеродной цепью. Изучение КЖК в кале обладает высокой чувствительностью и специфичностью в отношении оценки состояния кишечного микробиоценоза (81% и 87% соответственно) по сравнению с традиционным бактериологическим исследованием кала (66% и 41% соответственно) и позволяет с новых позиций рассмотреть вопросы эубиоза и дисбактериоза кишечника [5, 6].
Группе пациентов из 18 детей с СРК-З иммуноферментным методом был проведен анализ кала на кальпротектин, который является маркером, позволяющим дифференцировать органические и функциональные кишечные заболевания. Было доказано, что уровень фекального кальпротектина напрямую коррелирует с гистологической картиной воспаления при ВЗК [7].
Также 19 пациентам с СРК-З был проведен водородный дыхательный тест с лактулозой на предмет выявления синдрома избыточного бактериального роста (СИБР). Тест проводился по стандартной методике с использованием аппарата «Лактофан-2» (ОАО «АМА», Санкт-Петербург) [8].
В состав комплексной терапии были включены препараты тримебутин (Тримедат®, ОАО Валента Фармацевтика, Россия) и комбинированный пребиотик Закофальк (Dr.Falk Pharma, Германия), которые назначались на 4 недели в возрастных дозировках. При этом 56 детей получали комбинированную терапию обоими препаратами, 18 - только Тримедатом и 24 - только Закофальком.
Статистический анализ полученных данных проводился с применением параметрических и непараметрических методов с использованием программы Microsoft Excel 2010.
Результаты исследования и их обсуждение
На первом этапе настоящего исследования был проведен ретроспективный анализ течения СРК у 88 детей, из которых СРК с диареей был диагностирован у 42 пациентов, СРК-З - у 46. Анализ данных показал, что появление тех или иных признаков заболевания в возрасте до 4 лет наблюдалось в большинстве случаев (78% - 69 детей), в то время как в возрасте 4-12 лет - у 22% больных (19 детей). Отягощенный аллергологический анамнез отмечался в 13 случаях СРК с диареей (31%) и в 11 случаях - при СРК-З (24%). Появление признаков ГЭР наблюдалось в 7 случаях СРК с диареей (16%) и в 12 случаях при СРК-З (26%). У всех детей были выявлены признаки вегетососудистой дистонии. У 31 ребенка (35%) отмечались невротические реакции.
Основными жалобами у детей, включенных в основную часть исследования, были задержка стула от 2 до 4 дней, боли в животе (оба симптома наблюдались у всех детей).
Идея распространенного характера ФНОП нашла свое подтверждение при анализе результатов ПЭГЭГ. Было установлено, что при СРК-З нарушается электрическая активность не только нижних, но и верхних отделов ЖКТ.
Средние значения относительной мощности (Pi/Ps) достоверно, по сравнению с нормой, были повышены в желудке (30,28 ± 1,07, по сравнению с нормой 22,41 ± 1,2, p < 0,05) и снижены - в толстой кишке (48,57 ± 1,50, по сравнению с нормой 64,04 ± 3,01, p < 0,05) (рис. 1, табл. 1). Характер распределения мощности по различным отделам ЖКТ представлен на рис. 2. Полученные данные указывают как на замедление моторики толстой кишки, так и усиление - верхних отделов ЖКТ.