После проведенных хирургических вмешательств решается вопрос по поводу наложения швов. В том случае, если отсутствует риск развития послеоперационных гнойных осложнений, на рану накладывают первичные или первично-отсроченные швы. Если есть вероятность развития рецидивов, местных гнойных осложнений, формирования свищей, то в таком случае рекомендуется применять первично-отсроченные или ранние вторичные швы. Швы снимают на 8-9-е сут. После радикально выполненной операции швы не накладывают, а проводят активное местное лечение [17, 28, 31].
Местное лечение гнойных ран молочной железы осуществляется в соответствии с фазой раневого процесса и включает использование марлевых тампонов, смоченных 10 % раствором натрия хлорида, антисептических средств, ферментов, сорбентов, мазей на водорастворимой основе [32-35]. В ряде исследований отмечается эффективность методики вульнеосорбции сорбентом «Полифепан», суть которой заключается в выведении токсичных компонентов через раневую поверхность, а также применение влажновысыхающих повязок с раствором ионного серебра. В тех случаях, когда воспалительный процесс в ткани молочной железы носит серозно-инфильтративный характер, ограничиваются антибиотикотерапией и местным лечением [27, 34-37].
В настоящее время остро стоит вопрос о том, можно ли продолжать грудное вскармливание (ГВ) при мастите. В пособии, опубликованным Всемирной организации здравоохранения, «Мастит. Причины и ведение» (2000) [16] говорится о необходимости продолжения ГВ на фоне лечения, поскольку прекращение ГВ становится причиной эмоционального дистресса для матери, что плохо влияет на эффективность проводимой терапии. ГВ может осуществляться не только здоровой, но и инфицированной грудью даже на фоне применения матерью антибиотиков, поскольку пищеварительные ферменты организма младенца в состоянии справиться с угнетающим воздействием препаратов, а грудное молоко восстановит нужную микрофлору в кишечнике ребенка [19, 23]. Аналогичной точки зрения придерживаются ученые Американской академии семейных врачей [36-38]. Некоторые исследователи отмечают важность продолжения кормления грудью после проведенной хирургической операции при абсцессе молочной железы. При этом каждое кормление рекомендуют начинать с больной железы, даже если присутствует дренаж. Необходимым условием является только то, чтобы рот ребенка напрямую не контактировал с аппаратом [38-42]. хирургический лечение мастит антибиотикотерапия
Существует и другая точка зрения, подробно рассмотренная в научном обзоре Lam E. [35], согласно которой вскармливать ребенка при наличии у матери ПМ можно только неинфицированной грудью.
В то же время большинство российских ученых считает, что при любой клинической форме мастита необходимо уменьшать ГВ, объясняется это тем, что временное прекращение лактации существенно повышает эффективность лечебных мероприятий, направленных на купирование воспалительного процесса и предотвращение нагноения [11, 21]. При переходе серозного мастита в инфильтративную стадию рекомендовано временное подавление лактации, при гнойном мастите во всех случаях необходимо подавление лактации [43]. Некоторые авторы считают обязательным использование пролактинснижающих лекарственных препаратов (например, бромокриптин, достинекс) [6-13, 20, 43].
По мнению российских ученых, ГВ необходимо прекратить в период назначения антибиотикотерапии и противовоспалительных препаратов, так как большая часть лекарственных средств (ЛС) способна проникать в грудное молоко. Вследствие незрелости печени, почек, более медленного метаболизма и низкого связывания ЛС белками сыворотки крови, которые отмечаются у новорожденных, происходит повышение концентрации ЛС в тканях и крови. Длительная кумуляция ЛС в организме ребенка может привести к развитию токсических и аллергических реакций [44].
Второй этап хирургического лечения включает реконструктивно-восстановительную операцию [21, 35, 45]. С помощью ультразвукового исследования и интраоперационных находок определяют объем оперативного вмешательства, который может варьировать от частичной некрэктомии и наложения вторичных швов до атипичной подкожной мастэктомии. После выполнения операции в ране оставляют дренаж на 2-3 сут. Рану ушивают адаптирующими швами по Донати. Швы снимают на 6-8-е сут после консолидации послеоперационного рубца [19, 24].
В рекомендациях Всемирной организации здравоохранения отмечается возможность проведения менее болезненной и менее инвазивной процедуры удаления гноя при образовании абсцесса. Суть процедуры заключается в том, что с помощью ультразвуковой диагностики определяют точные границы абсцесса, после чего проводят аспирацию гноя [16, 37]. Однако в некоторых исследованиях отмечается вероятность образования свищей в месте прокола, но данное осложнение можно предотвратить посредством эффективного дренирования. В настоящее время этот метод является наиболее популярным, что объясняется более коротким временем заживления, использованием в большинстве случаев местной анестезии, низким риском осложнений и относительной дешевизной процедуры по сравнению с традиционным оперативным вмешательством [46-49].
Аналогичной точки зрения придерживается ряд отечественных ученых. Так, Абдылдаев Д. К. [30] считает, что лечение острой формы мастита следует проводить закрытым способом с сохранением лактации. При этом дренирование очага осуществляют с помощью двух канюль для внутривенных инфузий с тефлоновыми катетерами (16GX51 мм), введенными через чрескожные разрезы у полюсов. Далее в течение 3-7-х дней гнойную полость заполняют антибактериальным препаратом и 3-4 раза в день проводят активное промывное дренирование полости раствором антисептика. Предложенный метод, по мнению авторов, имеет низкий риск распространения инфекции, хороший косметический эффект и короткую длительность лечения.
Еще одним малоинвазивным методом лечения острой формы ПМ является однокатетерное лечение, предложенное исследователями Кыргызско-Российского университета [48]. Авторы методики отмечают эффективное уменьшение полости абсцесса на 30-40 %. Однако реализация данного метода возможна при наличии небольшого абсцесса до 3 сут, отсутствие применения антибактериальной терапии до начала лечения и отсутствие воспалительного вала.
Вскрытие гнойного очага и дренирование могут быть рассмотрены в случае неудачных попыток аспирации, прогрессирования патологического процесса и при наличии больших (>5 см), мультилокулированных или длительно существующих абсцессов молочной железы [22, 42].
Полученный при аспирации, вскрытии патологического очага гной и удаленные ткани в обязательном порядке отправляют на микробиологическое и гистологическое исследование соответственно. Данные исследований позволяют назначить эффективное послеоперационное лечение, в основе которого лежат антибиотикотерапия и десенсибилизирующая терапия [43, 49]. Рекомендуемыми препаратами, используемыми для лечения ПМ, согласно клиническому протоколу являются: Ванкомицин, Клиндамицин, Цефазолин, Цефалексин [50].
При тяжелом течении заболевания назначают иммунокорректоры, проводят пассивную иммунизацию, коррекцию метаболических и гемодинамических нарушений, дезинтоксикационную терапию [17, 25].
Таким образом, ПМ представляет собой распространенное гнойносептическое заболевание в акушерско-гинекологических стационарах, уровень заболеваемости колеблется от 2 до 33 % в разных странах, в Российской Федерации данный показатель составляет в среднем 10 %. Причиной заболевания является застой молока или микробное обсеменение молочных желез, где доминирующим возбудителем является S. aureus. Хирургическое вмешательство является одним из аспектов эффективного лечения осложненных форм мастита. В настоящее время широкой популярностью пользуются малоинвазивные методы лечения ПМ. Несмотря на достаточную изученность патогенеза и клиники данного заболевания, нет единого мнения о том, можно ли продолжать грудное вскармливание на фоне развития и лечения мастита. Общей точкой зрения является необходимость сцеживания молока на начальной стадии ПМ, что в большинстве случаев помогает ликвидировать застойновоспалительные явления в молочной железе [1, 2, 6,7, 17, 25, 33, 34, 45, 50].
Список литературы
1. Васина А. Н. Психологические факторы возникновения послеродовых осложнений (на примере маститов): дис.... канд. психол. наук. М., 2003. 393 с.
2. Корейба К. А., Измайлов А. Г. К вопросу этиологии нелактационного гнойного мастита // Казанский медицинский журнал. 2003. Т. 84, № 4. С. 299-300.
3. Аверина В. И. Профилактика и лечение трещины сосков у женщин в период лактации // Медицинский совет. 2014. № 9. С. 132-137.
4. Ломовских В. Е., Ткаченко Л. В., Селихова М. С. Профилактика инфекционных заболеваний молочной железы у родильниц // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2012. № 3. С. 68-71.
5. Мурашко А. В., Драгун И. Е., Коноводова Е. Н. Послеродовой мастит // Лечащий врач. 2007. № 4. С. 59-62.
6. Акушерство: национальное руководство / под ред. Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 1218.
7. Гуртовой Б. Л., Серов В. Н, Макацария А. Д. Гнойно-септические заболевания в акушерстве. М.: Медицина, 2008. С. 256.
8. Гуртовой Б. Л., Кулаков В. И, Воропаева С. Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. М.: Триада-Х, 2004. 176 с.
9. Клинические лекции по акушерству и гинекологии: руководство / под ред. Ю. Э. Доброхотовой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 312.
10. Пустотина О. А. Грудное вскармливание - проблемы и решения // Ульяновский медико-биологический журнал. 2011. № 4. С. 131-139.
11. Пустотина О. А. Опыт лечения лактационного мастита у 642 родильниц в России. Сравнительный анализ с международными рекомендациями // Архив акушерства и гинекологии им. В. Ф. Снегирева. 2015. № 2. С. 42-47.
12. Сидорова И. С., Кулаков В. И., Макаров И. О. Руководство по акушерству: учеб. пособие для системы послевузовского проф. образования врачей. М.: Медицина, 2006. С. 846.
13. Яковлев Я. Я., Манеров Ф. К. Лактостаз и лактационный мастит в практике педиатра // Сибирское медицинское обозрение. 2015. № 2. С. 32-41.
14. Николашина О. П. Лактационный мастит // Бюллетень медицинских Интернет- конференций. Общество с ограниченной ответственностью «Наука и инновации». 2011. Т. 1, № 1. С. 53-53.
15. Попков О. В., Гинюк В. А., Кошевский П. П. Бовтюк Н. Я., Алексеев Д. С. Острый лактационный мастит, особенности диагностики и лечения // Хирургия Беларуси на современном этапе: материалы XVI съезда хирургов Республики Беларусь и Республиканской научно-практической конференции «Хирургия Беларуси на современном этапе» (Гродно, 1-2 ноября 2018 г.): в 2 ч. / Министерство здравоохранения Республики Беларусь, Белорусская ассоциация хирургов, Учреждение образования «Гродненский государственный медицинский университет» ; под ред. Г. Г. Кондратенко. Гродно, 2018. Ч. 1. С. 7-8.
16. Мастит. Причины и ведение / Всемирная организация здравоохранения. - Женева: ВОЗ, 2000. - 46 с.
17. Чадаев А. П., Зверев А. А. Диагностика и лечение острого лактационного мастита // Русский медицинский журнал. 2001. № 3. С. 117.
18. Василенко В. Н., Сулейманов С. М., Павленко О. Б., Миронова Л. П. Морфофункциональная характеристика молочной железы у коров при субклиническом мастите // Ветеринарная патология. 2014. № 2. С. 14.
19. Сулейманов С. М. Физико-химические показатели молока и Морфофункциональная характеристика молочной железы у овцематок при субклиническом мастите // Вестник Воронежского государственного аграрного университета. 2015. № 4. С. 60-64.
20. Захарова И. Н., Кучина А. Е., Бережная И. В., Санникова Т. Н. Мастит или лактостаз? Как отличить? Чем помочь? Как лечить? // Медицинский совет. 2019. № 11. С. 10-15.
21. Демьянчук Н. Р., Лаповец Л. Е., Залецкий М. П., Лаповец Н. Е. Особенности цитокинового спектра при лактостазе и лактационном мастите // Лабораторная диагностика. Восточная Европа. 2015. № 3-4. С. 142-147.
22. Azer C. H. S. Puerperal mastitis // Infections in Pregnancy: An Evidence-Based Approach. 2019. С. 183.
23. Узакбаева Б. М., Абдылдаев Д. К., Бебезов Б. Х. Возможности радиотермометри- ческого контроля при лечении многополостного острого гнойного лактационного мастита // Вестник Кыргызско-Российского славянского университета. 2014. Т. 14, № 1. С. 198-201.
24. Кормление грудных детей: руководство для матерей / Всемирная организация здравоохранения. Копенгаген: ВОЗ, 1997. 53 с.
25. Рутенбург Д. Г., Конычев А. В., Конычева Е. А., Кокорев О. В. Клинико-эпидемиологические аспекты хирургического лечения лактационных маститов // Журнал акушерства и женских болезней. 2008. № 3. С. 55-59.
26. Липатов К. В., Комарова Е. А, Насибов Б. Ш. Особенности течения, диагностики и хирургического лечения нелактационного мастита // Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова. 2016. № 12. С. 25-30.
27. Троик Е. Б., Шерстнов М. Ю. Острые воспалительные заболевания молочных желез. Актуальные вопросы диагностики и лечения // Педиатр. 2011. Т. 2, № 4. С. 99-104.
28. Котов И. И., Бублейник О. А., Коцовский А. М. Методика комбинированного хирургического лечения гнойного лактационного мастита // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова. 2015. Т. 10, № 2. С. 75-79.
29. Сергеев В. А., Глухов А. А. Опыт применения программной санации с использованием устройства АМП-01 в комплексном лечении гнойных лактационных маститов // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2015. Т. 8, № 2. С. 214-221.
30. Абдылдаев Д. К., Бебезов Б. Х., Бейшебаев Т. К., Узакбаева Б. М. Новые подходы к лечению гнойных лактационных маститов // Вестник Кыргызско-Российского славянского университета. 2007. Т. 7, № 9. С. 57.