Особенности хирургического лечения послеродового мастита (обзор литературы)
Е.Г. Феоктистова1, Н.Н. Митрофанова2, Е.С. Орлова3
Пензенский государственный университет, Пенза, Россия
Аннотация
Хирургическое лечение послеродового мастита является одним из наиболее актуальных вопросов современной медицины, поскольку некоторые аспекты оперативного вмешательства и эффективного лечения послеродового мастита в целом остаются дискуссионными, в частности: использование малоинвазивных методов хирургического лечения при различных формах послеродового мастита, возможность продолжения грудного вскармливания, эффективная антибиотикотерапия и пр. Проведен анализ российских и зарубежных литературных источников, рассматривающих ключевые вопросы хирургического лечения послеродовых маститов. В работе представлены различные точки зрения на традиционные методы инструментальной диагностики, особенности этиологии, патогенеза, клиники послеродового мастита. Отдельно рассматриваются основные проблемы грудного вскармливания при послеродовом мастите и аппаратные методы санации гнойной полости. Особое внимание уделено малоинвазивным методам лечения послеродового мастита.
Ключевые слова: хирургическое лечение, аппаратные методы, грудное вскармливание, гнойно-септические осложнения, послеродовой мастит
Abstract
Features of the surgical treatment of lactational mastitis (literature review)
E.G. Feoktistova1, N.N. Mitrofanova2, E.S. Orlova3
Penza State University, Penza, Russia
Surgical treatment of lactational mastitis is one of the most pressing issues of modern medicine, because some aspects of surgical intervention and effective treatment of postpartum mastitis remain controversial. For example, the use of minimally invasive methods of surgical treatment of various forms of lactational mastitis, the possibility of continuing breastfeeding, effective antibiotic therapy, etc. We analyzed Russian and Foreign literature devoted to key issues of surgical treatment of lactational mastitis. The article presents various points of view devoted to traditional methods of instrumental diagnostics, peculiarities of etiology, pathogenesis, and clinic of lactational mastitis. Separately, the main problems of breastfeeding in lactational mastitis and hardware methods of sanitation of the purulent cavity are considered. Special attention is paid to minimally invasive methods of treatment of postpartum mastitis.
Послеродовый мастит (ПМ) относится к самым распространенным инфекционным осложнениям послеродового периода в современных условиях, на его долю приходится около 70 % всех гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ), развивающихся в этом периоде. Послеродовой мастит представляет собой патологический процесс в молочных железах, поражающий одну или несколько долек. Это заболевание возникает в результате застоя молока или миграции представителей нормальной микрофлоры тела человека на фоне иммунодепрессивного послеродового состояния организма матери. К факторам риска возникновения гипоактивности реакций иммунитета следует отнести ранее перенесенные женщиной респираторные инфекции вирусной и бактериальной этиологии, системное и местное переохлаждение, предменструальный синдром, обострение вялотекущих хронических заболеваний [1, 2].
На сегодня известно две формы послеродового мастита: лактационный и нелактационный. Четкой зависимости между социальным благополучием и возникновением ПМ не установлено. В различных странах показатели заболеваемости имеют значительную вариабельность: от 2,67 до 33 % в США, от 4 до 10 % в Великобритании, от 4,92 до 15 % в Австралии. По данным российских авторов, на территории нашей страны уровень заболеваемости ПМ регистрируется в диапазонах от 0,5 до 11 % [3-5].
В результате анализа современных зарубежных и российских литературных источников выявлено уверенное доминирование S. aureus в структуре этиологических агентов нелактационного мастита, который отличается высокими показателями вирулентности и полирезистентностью к антибактериальным препаратам, причем наблюдается практически стопроцентное преобладание монокультуры золотистого стафилококка [6-16]. Иногда к возникновению ПМ может привести контаминация S. agalaciae, S. pyogenes, H.parainfluenzae, H. influenzae, E.coli с представителями рода Proteus. Кроме того, этиологическими агентами послеродового мастита могут стать микроскопические грибы в виде микст инфекции, на их долю, по мнению российских исследователей, приходится от 2,5 до 9,1 % [13-16], причем C. albicans выступает либо в роли протектора для роста бактериальной флоры, либо в качестве единственной причины развития заболевания [15, 16]. Некоторые авторы отмечают кандидозное инфицирование околососковой области и инициирование мастита смешанной этиологии. Редким возбудителем мастита являются микобактерии; среди населения территорий, эндемичных по туберкулезу, M. Tuberculosis может наблюдаться в 1 % случаев ПМ [16].
По мнению врачей, инфицирование молочных желез может произойти как экзогенным, так и эндогенным путем. При эндогенном инфицировании распространение микроорганизмов происходит из очага хронической инфекции гематогенным и лимфогенным путями. При экзогенной инфекции основные пути распространения - это воздушно-капельный, бытовой и контактный, а входными воротами для инфекции чаще всего являются трещины сосков [1, 17]. Расселению бактериальной флоры способствуют анатомические особенности молочной железы: наличие широкой сети млечных протоков, лимфатических сосудов, большое количество цистерн и синусов, дольчатость, обилие жировой клетчатки [9-13]. В воспаленном локусе происходит сворачивание молока, создаются анаэробные условия, которые приводят к массивному размножению условно-патогенных и патогенных микроорганизмов и инициации воспалительного процесса. Патогенетически это сопровождается расширением млечных синусов и альвеолярных ходов, утолщением эпителиальных стенок альвеол вследствие выпота плазмы в ткани. Отмечается наличие в строме воспалительно-клеточных инфильтратов (макрофаги, лимфоциты, гистиоциты и немногочисленных полинуклеаров), набухание и отечность стромы, разволокнение ее структур [18, 19]. В дальнейшем развитие некротического процесса приводит к синтезу гнойника; вследствие диффузной воспалительной эмпиемы структур молочной железы образуются очаги гнойного расплавления, которые в последующем сливаются, образуя абсцессы. Вследствие вскрытия гнойника инициируется процесс пролиферации, образуется молодая соединительная ткань, затем - рубец [9-11].
Для клинического течения послеродового мастита характерна быстрая динамика воспалительного процесса. К начальным симптомам относятся повышение температуры до 37,5-38,0 °С, увеличение молочной железы в размерах, появление болезненного инфильтрата; при этом рекомендуется «активное опорожнение» молочных желез путем сцеживания или прикладывания ребенка к груди. При правильном лечении воспалительный процесс купируется через 1-2 дня [5-9]. При неадекватной терапии в течение 2-3 дней процесс переходит в инфильтративную форму, при этом инфильтрат приобретает четкие границы, гиперемия не усиливается, отек не наблюдается. Данные признаки являются абсолютным показанием для назначения антибактериальной терапии. При серозном мастите применяют амоксициллин с клавулановой кислотой (по 1 г дважды или по 625 мг трижды в сутки). При инфильтративной форме данный препарат назначают внутривенно по 1,2 г трижды в сутки. Согласно отечественным рекомендациям антибактериальная терапия должна осуществляться ступенчато, т.е. в течение первых 2-5 дней препараты вводят внутривенно, а в последующие 3-5 дней - принимают в таблетированной форме [8, 10]. Переход в гнойную стадию возможен через 5-10 дней, при этом в центре образуется участок размягчения, при наличии крупной гнойной полости появляется флюктуация. Молоко сцеживается с трудом, небольшими порциями, часто в нем обнаруживается гной [7, 10, 16]. В таком случае осуществляют хирургическое лечение [10, 17].
Согласно проведенному российскими учеными анализу течения заболевания ПМ, наряду с типичной клинической картиной серозного, инфильтративного и гнойного мастита, встречаются стертые формы заболевания, характеризующиеся слабой выраженностью или полным отсутствием симптомов [11].
Для диагностического исследования послеродового мастита необходимо изучение клинической картины, результатов инструментальных исследований и лабораторной диагностики. Во время осмотра оценивается форма, состояние груди, наличие выделений, их характер, количество. Согласно данным лабораторных анализов при ПМ наблюдают увеличение количества лейкоцитов (при флегмонозной и гангренозной формах число лейкоцитов - 20-109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, токсическая анемия, лейкоцито- и эритроцитоурия, появление гиалиновых и зернистых цилиндров в моче, увеличение скорости оседания эритроцитов (при флегмонозной и гангренозной формах может достигать достигает 50 мм/ч) [20]. Относительно новым методом, используемым в дифференциальной диагностике ПМ, является иммуноферментный анализ, согласно которому воспалительный процесс в железе отражается существенным повышением уровня цитокинов ^-ф, ^-8 в сыворотке крови на фоне компенсаторного увеличения уровня ^-10 [21].
Для установления этиологического агента необходимо применение культурального метода исследования молока из пораженной и здоровой молочной желез с количественной оценкой уровня обсемененности, последующим выделением возбудителя и определением его антибиотикочувствительности [13, 22].
К традиционными методам инструментальной диагностики послеродового мастита относятся рентгенологическое и ультразвуковое исследования молочной железы. При серозном мастите выявляют затушеванность рисунка и лактостаз. В начальной инфильтративной стадии мастита определяют участки гомогенной структуры с зоной воспаления. При гнойном мастите чаще всего обнаруживают расширенные протоки и альвеолы, окруженные зоной инфильтрации, - «пчелиные соты» [23]. В настоящее время широко используется метод радиотермометрии, который регистрирует естественное тепловое излучение тканей пациента. При наличии абсцесса отмечается повышенная тепловая активность, в некоторых случаях с явлениями термоасимметрии. Данный метод позволяет определить четкие границы патологического процесса, что играет существенную роль в оперативном лечении [24].
Для лечения ПМ применяются консервативные и оперативные методы, выбор зависит от стадии развития патологического процесса [6-9].
При серозной и инфильтративной форме послеродового мастита показано консервативное лечение, которое включает ликвидацию лактостаза, антибактериальную и симптоматическую терапию [17].
Для уничтожения застойных явлений в молочной железе необходимо сцеживание молока каждые 3 ч и массаж молочных желез [4, 12, 17, 23]. Прекращение лактации путем тугого бинтования молочных желез представляет опасность, поскольку это может привести к повторному возникновению лактостаза и нарушению кровообращения, следствием чего является развитие тяжелых форм мастита [24].
Хирургическое лечение ПМ осуществляется согласно общепринятой доктрине двухэтапного лечения гнойно-воспалительных заболеваний, включает вскрытие и дренирование гнойного очага с забором материала для микробиологического исследования [25].
Первый этап лечения включает время от момента госпитализации до купирования острого воспаления в тканях молочной железы, его продолжительность составляет 5-8 сут. Второй этап - лечебно-профилактический, к нему приступают после ликвидации острого воспалительного процесса [24, 25].
Стоит отметить, что хирургическое вмешательство возможно только при деструктивных формах мастита: абсцедирующей, флегмонозной, гангренозной [26].
При абсцедирующем мастите вскрытие очага осуществляется посредством полудугового разреза и частичной некрэктомии. Выбор именно этого вида разреза обусловлен наилучшим косметическим эффектом [24]. Однако в случае локализации гнойно-воспалительного очага в верхненаружном квадранте молочной железы производят радиальный доступ, что позволяет избежать повреждения питающих сосудов. В том случае, если гнойный очаг локализуется под ареолой, выполняют параареолярный разрез. Но в отечественных исследованиях отмечается эффективность и малая травматичность операционного доступа, выполняемого на расстоянии 2-3 см от края ареолы [26]. После вскрытия в полость гнойника вводят палец, посредством которого разделяют все имеющиеся тяжи и перегородки, что способствует объединению гнойных полостей и поиску самой низкой точки для дренирования [27]. При затруднении оттока гноя делают дополнительный разрез - контрапертуру [25, 28].
Полость промывают растворами антисептиков и вакуумируют. Далее накладывают дренажно-промывную систему, состоящую из разнокалиберных полихлорвиниловых трубок (микроирригатор и дренаж), имеющих боковые отверстия и предназначенных для постоянного капельного орошения оставшейся гнойной полости в послеоперационном периоде антисептиками и оттока промывной жидкости. Продолжительность дренирования зависит от количества поступающего раневого отделяемого, в среднем составляет от 4 до 5 сут [17, 27].
Отечественными учеными разработаны специальные аппараты, с помощью которых можно моделировать санацию гнойной полости в зависимости от ее размеров и выраженности воспалительной реакции. Одним из таких аппаратов является устройство АМП-01, разработанное на базе Воронежского государственного медицинского университета имени Н. Н. Бурденко. С помощью данного устройства можно задать параметры процессов нагнетания антисептика в гнойную полость, а также параметры аспирации отработанного раствора: скорость, время и объем нагнетания антисептика, время экспозиции его в ране [29].
При наличии полости больших размеров используют тампонирование, однако данную процедуру проводят в первые 1-2 сут, поскольку процесс замены тампонов без адекватного обезболивания неэффективен и доставляет мучительные боли пациентке [27].
При флегмонозной форме мастита выполняют ту же технику, что и при абсцедирующей форме, но дополнительно делают широкую некрэктомию [26, 30, 31]. Наиболее тяжелой формой мастита является гангренозная. При ней выполняют широкую некрэктомию, иногда ампутацию железы [6-9].