Материал: ОРВИ - лекция инфекция дети

При осмотре необходимо обратить внимание на наличие признаков респираторного дистресса:

•  цианоз,

•  участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания,

•  втяжения яремной ямки и межреберных промежутков при дыхании,

•  оценить частоту дыхательных движений.

•  Аускультативно уточняют характер одышки (для обструктивного ларингита характерна инспираторная, при сопутствующей бронхиальной обструкции может наблюдаться экспираторная, смешанная), смешанная одышка также может отмечаться при выраженной обструкции верхних дыхательных путей на фоне тяжелого крупа. 

• Для измерения сатурации О2 - используется пульсоксиметрия.

Шкала оценки степени тяжести крупа по Westley

Интерпретация баллов

•Легкой степени - меньше 3

•Средней степени – 3-6 баллов

•Тяжелой степени – более 6

Пример диагноза: Острый ларинготрахеит, стеноз гортани 2 ст

Диференциальный диагноз

Для вирусного крупа характерно

• возраст 6 месяцев – 3 года

• катаральные явления в продромальном периоде (признаки острой респираторной инфекции), грубый, лающий кашель, осиплость голоса, грубый инспираторный стридор, редко шум на выдохе, отсутствие или умеренная боль в горле

• температура  субфебрилитет

• умеренно выраженная  интоксикации и нарушения общего состояния

1. дифференциальная диагностика проводится с эпиглотитом

Опорно-диагностические признаки эпиглотита:

•острое начало

•высокая температура выше 39

•нарушения общего состояния и выраженная интоксикация

•боль в горле, тризм, слюнотечение

•поза «треножника», открытый рот

• Умеренно выраженный ринит, несильный кашель, приглушенный, но не осиплый голос, умеренный инспираторный стридор, усиливающийся в положении на спине, низкий звук на выдохе

• западение надгортанника в положении на спине

• Отек надгортанника (положительный симптом «большого пальца»: увеличенный в размерах надгортанник на рентгенограмме шеи в боковой проекции)

• ОАК: лейкоцитоз (>15∙109/л)

• повышенным уровнем СРБ, ПКТ (прокальцитонина) 

 В лечении эпиглотита 

NB! НЕЛЬЗЯ ингалировать, осуществлять седацию, провоцировать беспокойство

• Антибактериальная терапия  

•  в/в цефотаксим  150 мг/кг/сут

• цефтриаксон  100 мг/кг/сут

• при неэффективности (S. aureus!) в/в оксациллин 150 мг/кг/сут + клиндамицин  30 мг/кг/сут или ванкомицин   40 мг/кг/сут

• Ранняя интубация (профилактика внезапной асфиксии

• Экстубация безопасна после нормализации температуры, прояснения сознания и стихания симптомов

Показания для госпитализации: госпитализация в экстренном порядке

Прогноз эпиглоттита всегда серьезный, хотя своевременное лечение обеспечивает выздоровление

2. Дифференциальный диагноз с истинным крупом

Опорные клинические признаки:

1.  Начало дифтерии гортани постепенное с субфебрильной температуры на фоне слабо выраженной общей интоксикации и при отсутствии катаральных явлений

2. Дифтерийный круп проявляется стойкой потерей звучности голоса и последовательным развитием симптомов крупа – в начале изменяется голос и появляется грубый кашель, а затем присоединяется стенотическое дыхание

3. Стенотическое дыхание характеризуется неуклонным нарастанием, ему несвойственно ни монотонное, ни волнообразное течение

 4. Имеет место параллелизм в развитии всех симптомов, поэтому выраженный стеноз сопровождается значительной потерей звучности голоса

Дифференциальная диагностика синдрома крупа включает также более редкие заболевания, сопровождающиеся остро возникшим стенозом:

• инородное тело гортани;

• бактериальный трахеит;

• абсцессы глотки;

•  увулит;

•  ангионевротический отек гортани; 

• следует помнить, что при некоторых болезнях гортани (врожденный стридор, подскладочная гемангиома/неоплазия, парезы, ларингомаляция) затруднение вдоха усиливается во время острой респираторной инфекции, создавая иллюзию острого стеноза.

Лечение

Лечение: вирусный круп 1 ст.

•суспензия будесонида через небулайзер в дозировке 500-1000 мкг на 1 ингаляцию

•до полного разрешения стеноза

Лечение вирусный круп 2 ст.

1. суспензия будесонида через небулайзер в дозировке 500-1000 мкг на 1 ингаляцию

2. При неэффективности будесонида или детям младшего возраста при невозможности адекватного проведения ингаляции или чрезмерном беспокойстве ребенка:

дексаметазон  0,6 мг/кг в/м  - до 2 лет 

преднизолон   4 мг/кг

Повторного ведения гормонов, как правило, не требуется  

3. Эпинефрин в дополнение к дексаметазону.  Ингаляции через 15-20 минут по 0,5 мл/кг  до №3 

NB! на одну ингаляцию детям в возрасте до 4 лет используют не более 2,5 мл, в возрасте старше 4 лет не более 5 мл, обычно разводят в 3 мл 0,9% раствора натрия хлорида – не более трех ингаляций. 

 Следует помнить, что эпинефрин оказывает хотя и быстрый, но нестойкий эффект (в среднем, не более 2 часов), в связи с чем его не следует применять в качестве монотерапии острого обструктивного ларингита.

Лечение: вирусный круп 3 ст.

НЕОТЛОЖНАЯ ИНТУБАЦИЯ

При гипоксии увлажненный кислород

Показания к госпитализации пациентов с крупом

•стеноз 2-3 степени

•невозможность проведения адекватной терапии в домашних условиях

•прогрессирующее ухудшение состояния

Показание к выписке 

•купирование стеноза и нормализация температуры тела

ИСХОДЫ И ПРОГНОЗ

•Вирусный круп - благоприятный

•В случае поздней диагностики при стенозе гортани 3-4 степени при невозможности интубации или трахеостомии возможна смерть от асфиксии

Критерии качества оказания медицинской помощи при орви

3.10.3. Критерии качества специализированной медицинской помощи детям при остром обструктивном ларингите [крупе] (коды по МКБ-10: J05.0)

3.10.4. Критерии качества специализированной медицинской помощи детям при остром бронхиолите (коды по МКБ-10: J21)

3.10.5. Критерии качества специализированной медицинской помощи детям при остром бронхите (коды по МКБ-10: J20)

3.10.7. Критерии качества специализированной медицинской помощи детям при острой респираторной вирусной инфекции (коды по МКБ-10: J00; J02.8 - J02.9; J04; J06)