Осложнения, вызванные активизацией вторичной бактериальной микрофлоры
1 Острый синусит.
Бактериальные синуситы (воспаление околоносовых пазух - гайморит, фронтит, сфеноидит) являются частым осложнением ОРВИ. Заподозрить наличие синусита можно в том случае, если симптомы заболевания не прекратились в течение 7-10 дней: остается заложенность носа, тяжесть в голове, головная боль, повышенная температура. При отсутствии лечения острый синусит легко переходит в хроническую форму заболевания.
Проявляется постоянными или пульсирующими (стреляющими) болями в ухе, может наблюдаться болезненность сосцевидного отростка.
Может быть как проявлением ОРВИ, так и ее осложнением, обусловленным присоединением вторичной микрофлоры на фоне перенесенной ОРВИ. В этом случае острый бронхит проявляется кашлем с отделением мокроты желтого или зеленого цвета.
Развитие пневмонии следует подозревать при сохранении высокой температуры тела более 7-10 дней, сохранением кашля. Характерными аускультативными признаками пневмонии являются ослабление дыхания, наличие разнокалиберных влажных хрипов, крепитации.
Подтверждается при рентгенологическом исследовании легких.
Специфические осложнения
Менингизм - повышение давления ликвора без выраженных изменений его состава. Характеризуется появлением общемозговой симптоматики (сильная головная боль, тошнота, рвота), общей гиперестезии и характерных менингеальных синдромов.
Острая дыхательная недостаточность — чаще развивается при парагриппе (при формировании ложного крупа, бронхообструктивного синдрома).
Клинически проявляется в виде тяжелой одышки, цианоза, тахикардии, беспокойства больных.
Отек и набухание головного мозга (редко). Проявления: сильная головная боль, тошнота, рвота, возможно психомоторное возбуждение, брадикардия, повышение артериального давления, судороги, расстройство дыхания, нарастающие менингеальная и очаговая симптоматика, расстройство сознания от оглушения до развития комы.
Принципы лабораторной диагностики
NB! Не рекомендуется рутинное вирусологическое и/или бактериологическое обследование всех пациентов, т.к. это не влияет на выбор лечения, исключение составляют экспресс-тест на грипп у высоко лихорадящих детей и экспресс-тест на стрептококк при подозрении на острый стрептококковый тонзиллит
Рекомендовано проведение этиологической диагностики при подозрении на грипп: методом ПЦР-диагностики или при помощи иммунохроматографического экспресс-теста, поскольку при этой инфекции может быть начато этиотропное противовирусное лечение
Методы специфической диагностики:
С целью подтверждения диагноза используют иммунофлюоресцентный и иммуноферментный методы, ПЦР, позволяющие обнаружить вирусные антигены или нуклеиновые кислоты в пораженных эпителиальных клетках конъюнктивы, слизистой носо- и ротоглотки, в мокроте, моче или кале.
Для серологической диагностики исследование проводят в парных сыворотках, взятых с интервалом в 10–14 суток. Диагностическим признаком является нарастание титра специфических антител в 4 раза и более. Иммуноферментный анализ позволяет выявить специфические IgM.
Вирусологический метод – выделение вируса в культуре клеток – продолжительный и трудоемкий.
Обследование больного с ОРВИ имеет целью выявление бактериальных очагов, не определяемых клиническими методами.
Неспецифические методы диагностики:
1. Клинический анализ крови рекомендован к проведению при выраженных общих симптомах у детей с лихорадкой.
NB! Повышение уровня маркеров бактериального воспаления является поводом для поиска бактериального очага, в первую очередь, «немой» пневмонии, острого среднего отита, инфекции мочевыводящих путей.
Повторные клинические анализы крови и мочи необходимы только в случае выявления отклонений от нормы при первичном обследовании или появления новых симптомов, требующих диагностического поиска. Если симптомы вируснойинфекции купировались, ребенок перестал лихорадить и имеет хорошее самочувствие, повторное исследование клинического анализа крови нецелесообразно.
Особенности ОАК при некоторых вирусных инфекциях:
Лейкопения, характерная для гриппа и энтеровирусных инфекций, обычно отсутствует при других ОРВИ.
Для РС-вирусной инфекции характерен лимфоцитарный лейкоцитоз, который может превышать 15 х 109/л.
При аденовирусной инфекции лейкоцитоз может достигать уровня 15 – 20 х∙109/л и даже выше, при этом возможны нейтрофилез более 10 х 109/л, повышение уровня С-реактивного белка выше 30 мг/л.
2. С-реактивный белок
рекомендовано проводить для исключения тяжелой бактериальной инфекции у детей с фебрильной лихорадкой при повышение температуры выше 38ºС, особенно при отсутствии видимого очага инфекции
повышение его выше 30-40 мг/л более характерно для бактериальных инфекций (вероятность выше 85%).
3. ОАМ
рекомендуется проводить у всех лихорадящих детей без катаральных явлений
Инструментальная диагностика
Отоскопия
Учитывая высокую частоту острого среднего отита у детей с ринитом, целесообразно проводить отоскопию пациентам с ринитом, особенно при наличии лихорадки. В сложных или сомнительных случаях показана консультация отоларинголога. (
Рентгенография органов грудной клетки
Показаниями для рентгенографии органов грудной клетки являются:
признаки респираторного дистресса (одышка, тахипноэ, втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании, кяхтящее/стонущее дыхание)
появление физикальных симптомов пневмонии
снижение SpO2 менее 95% при дыхании комнатным воздухом
наличие выраженных симптомов бактериальной интоксикации: ребенок вялый и сонливый, недоступен глазному контакту, резко выраженное беспокойство, отказ от питья, гиперестезия;
высокий уровень маркеров бактериального воспаления: повышение в общем анализе крови лейкоцитов более 15 х 109/л в сочетании с нейтрофилезом 10 х 109/л и более, уровень С-реактивного белка выше 30 мг/л в отсутствие очага бактериальной инфекции.
Рентгенография околоносовых пазух
не рекомендована пациентам с острым назофарингитом в первые 10-12 дней болезни, роведение рентгенографии околоносовых пазух на ранних сроках заболевания часто выявляет обусловленное вирусом воспаление придаточных пазух носа, которое самопроизвольно разрешается в течение 2 недель
Электрокардиограмма
Пациенты с проявлениями острой респираторной вирусной инфекции в острый период при наличии аускультативных изменений в сердце для уточнения нарушения функции проведения и трофики ткани сердца
УЗИ органов брюшной полости (комплексное)
Пациенты с клиническими симптомами острой респираторной вирусной инфекции аденовирусная инфекция) в острый период для уточнения размеров увеличения печени, селезенки, лимфатических узлов и оценки их структуры
1 .Этиотропная терапия рекомендована при гриппе А (в т.ч. H1N1) и В в первые 24-48 часов болезни. Эффективны ингибиторы нейраминидазы: Осельтамивир с возраста 1 года по 4 мг/кг/сут, 5 дней или Занамивир детям с 5 лет по 2 ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в день, 5 дней.
Для все форм ОРВИ возможно применение рекомбинантных интерферонов и индукторы эндогенного интерферона
2. Лечение стеноза гортани см. ниже
3. Рекомендуется проводить элиминационную терапию, т.к. данная терапия эффективна и безопасна. Введение в нос физиологического раствора несколько раз в день обеспечивает удаление слизи и восстановление работы мерцательного эпителия.
4. Рекомендуется назначение сосудосуживающих капель в нос (деконгестанты) коротким курсом не более 5 дней. Данные препараты не укорачивают длительностье ринита, но могут облегчить симптомы заложенности носа, а также восстановить функцию слуховой трубы.
У детей 0-6 лет применяют фенилэфрин 0,125%, оксиметазолин 0,01-0,025%, ксилометазолин 0,05% (с 2 лет), у старших – более концентрированные растворы.
NB! деконгестанты (например, псевдоэфедрин, гвайфенезин) - ограничения до 12 лет.
5. С целью снижения температуры тела у детей рекомендуется к применение только двух препаратов – парацетамола до 60 мг/кг/сут или ибупрофена до 30 мг/кг/сут. https://libftp.mededtech.ru/Ostraya_lihoradka_detey/
NB! Если с лихорадкой справиться не удается, рассмотрите постепенный переход с одного жаропонижающего лекарственного препарата на другой, продолжив монотерапию. Чередование этих двух антипиретиков или применение комбинированных препаратов не имеет существенных преимуществ перед монотерапией одним из этих лекарственных средств
NB!! У детей с жаропонижающей целью не рекомендуется применять ацетилсалициловую кислоту и нимесулид. Не рекомендуется использование метамизола у детей в связи с высоким риском развития агранулоцитоза
6. Рекомендуется теплое питье или, после 6 лет, использование леденцов или пастилок, содержащих антисептики для устранения кашля при фарингите, который связан с «першением в горле» из-за воспаления слизистой оболочки глотки или ее пересыхания при дыхании ртом.
7. Противокашлевые, отхаркивающие, муколитики в зависимости от характера кашля.
Ребенок при ОРВИ обычно наблюдается в амбулаторно-поликлинических условиях врачом педиатром.
Режим общий или полупостельный с быстрым переходом на общий после снижения температуры.
Повторный осмотр необходим при сохранении температуры более 3 дней или ухудшении состояния.
- дети до 3-х месяцев с фебрильной лихорадкой в связи с высоким риском развития у них тяжелой бактериальной инфекции
- дети любого возраста при наличии любого из следующих симптомов (основные опасные признаки):
- неспособность пить / сосать грудь;
- сонливость или отсутствие сознания;
- частота дыхания менее 30 в минуту или апноэ;
- симптомы респираторного дистресса; центральный цианоз;
- явления сердечной недостаточности;
- тяжелое обезвоживание
- дети со сложными фебрильными судорогами (продолжительностью более 15 минут и/или повторяющиеся более одного раза в течение 24 часов) госпитализируются на весь период лихорадки.
- дети с фебрильной лихорадкой и подозрением на тяжелую бактериальную инфекцию (НО может быть и гипотермия!), имеющие следующие сопутствующие симптомы: вялость, сонливость; отказ от еды и питья; геморрагическая сыпь на коже;
рвота.
- дети с явлениями дыхательной недостаточности, имеющие какие-либо из следующих симптомов: кряхтящее дыхание, раздувание крыльев носа при дыхании, кивательные движения (движения головы, синхронизированные со вдохом); частота дыхательных движений у ребенка до 2-х месяцев > 60 в минуту, у ребенка в возрасте 2-11 месяцев > 50 в минуту, у ребенка старше 1 года > 40 в минуту; втяжение нижней части грудной клетки при дыхании; насыщение крови кислородом < 92% при дыхании комнатным воздухом
Инкубационный период составляет от 2 до 14 суток, в среднем 5-7 суток. Для COVID-19 характерно наличие клинических симптомов ОРВИ:
• Повышение t тела (> 90%);
• Кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) в 80% случаев;
• Одышка (30%);
• Утомляемость (40%);
• Ощущение заложенности в грудной клетке (> 20%).
Также могут отмечаться боль в горле, насморк, снижение обоняния и вкуса, признаки конъюнктивита. Наиболее тяжелая одышка развивается к 6-8-му дню от момента заболевания. Также установлено, что среди первых симптомов могут быть миалгия (11%), спутанность сознания (9%), головные боли (8%), кровохарканье (2-3%), диарея (3%), тошнота, рвота, сердцебиение. Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться и при отсутствии повышения температуры тела.
Клинические симптомы COVID-19 у детей соответствуют клинической картине ОРВИ, обусловленной другими вирусами: лихорадка, кашель, боль в горле, чихание, слабость, миалгия. Выраженность лихорадочной реакции может быть различна: лихорадка до 38 °С отмечается у половины больных детей, у трети детей регистрируется повышение t тела от 38,1 до 39,0 °С
• Острая респираторная вирусная инфекция (поражение только верхних отделов дыхательных путей);
• Пневмония без дыхательной недостаточности;
• Пневмония с острой дыхательной недостаточностью (ОДН);
• Острый респираторный дистресс синдром (ОРДС);
• Сепсис;
• Септический (инфекционно-токсический) шок;
• Тромбозы;
• Тромбоэмболии.
Факторы риска
• зарубежные поездки за 14 дней до первых симптомов, тесные контакты за последние 14 дней с лицами, подозрительными на инфицирование SARS-CoV-2, или лицами, у которых диагноз подтвержден лабораторно;
• наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, у которого лабораторно подтвержден диагноз COVID-19;
• работа с лицами, у которых выявлен подозрительный или подтвержденный случай заболевания COVID-19.
• возраст 60 и более лет;
• сопутствующие заболевания эндокринной системы (сахарный диабет), бронхо-легочной системы, сердечно-сосудистой системы, артериальная гипертензия, гиперлипидемия.
1. Медицинская помощь пациенту с положительным результатом теста на COVID-19 может оказываться на дому в случае отсутствия клинических проявлений заболеваний или легком течении заболевания:
температура тела менее 38,0 °C
Отсутствие критериев среднетяжелого и тяжелого течения 2. Показания для госпитализации детей с COVID-19 или подозрением на него: 1. Тяжелая или среднетяжелая степень респираторного заболевания или внебольничная пневмония. 2. Лихорадка выше 38,5 °С, в том числе по данным анамнеза, или ниже 36,0 °С или при длительности лихорадки выше 38,0 °С более 5 дней. 3. Одышка в покое или при беспокойстве. 4. Тахипноэ, не связанное с лихорадкой, более 20% от возрастной нормы: до 1 года – более 50, от 1 до 5 лет – более 40, старше 5 лет – более 30 в мин. 5. Тахикардия, не связанная с лихорадкой, более 20% от возрастной нормы: до 1 года – более 140, от 1 до 5 лет – более 130, старше 5 лет – более 120 в мин. 6. SpO2 ≤ 95%. 7. Угнетение сознания (сонливость) или повышенное возбуждение, инверсия сна, отказ от еды и питья. 8. Судороги. 9. Отсутствие положительной динамики или нарастание клинической симптоматики на фоне проводимой терапии через 5 дней после начала заболевания. 10. Наличие тяжелых фоновых заболеваний: - Врожденные и приобретенные заболевания сердца, в том числе в анамнезе (пороки сердца, нарушения ритма, миокардиопатия или миокардит); - Хронические заболевания легких (бронхолегочная дисплазия, бронхиальная астма, муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь, врожденные пороки легких и др); - Первичный или вторичный иммунодефицит, в том числе ВИЧ-инфекция, аутоиммунные заболевания, иммуносупрессивная терапия; - Онкогематологические заболевания, химиотерапия; - Метаболические заболевания (сахарный диабет, ожирение и др); - Заболевания печени и почек. 11. Невозможность изоляции при проживании с лицами из групп риска. 12. Отсутствие условий для лечения на дому или гарантий выполнения рекомендаций (общежитие, учреждения социального обеспечения, пункт временного размещения, социально неблагополучная семья, плохие социально-бытовые условия). Лечение детей В качестве противовирусной терапии детей с COVID-19 в случаях заболеваний среднетяжелой и легкой степени тяжести рекомендуются препараты ИФН-α, при тяжелой степени тяжести используется внутривенные иммуноглобулины. Умифеновир (арбидол) применяется у пациентов с COVID-19, однако отсутствуют доказательства его эффективности и безопасности. У детей возможно применение препарата в возрасте старше 6 лет. Антибактериальная терапия показана при наличии признаков присоединения к инфекции COVID-19 бактериальной инфекции.
Коронавирусная инфекция — острое вирусное заболевание с преимущественным поражением дыхательных путей, вызываемое РНК-содержащим вирусом рода Betacoronavirus семейства Coronaviridae.
Новая коронавирусная инфекция, вызванная SARS-CoV-2, включена в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих (постановление Правительства Российской Федерации от 31 января 2020 г. № 66).
До 2002 г. коронавирусы рассматривались в качестве агентов, вызывающих нетяжелые заболевания верхних дыхательных путей (с крайне редкими летальными исходами). В конце 2002 г. появился коронавирус (SARS-CoV), возбудитель атипичной пневмонии, который вызывал ТОРС (тяжелый острый респираторный синдром) у людей. Природным резервуаром SARS-CoV служат летучие мыши, промежуточные хозяева – верблюды и гималайские циветты. Всего за период эпидемии в 37 странах по миру было зарегистрировано более 8000 случаев, из них 774 со смертельным исходом. С 2004 г. новых случаев атипичной пневмонии, вызванной SARSCoV, не зарегистрировано.
В 2012 г. мир столкнулся с новым коронавирусом MERS (MERS-CoV), возбудителем ближневосточного респираторного синдрома, основным природным резервуаром коронавирусов MERS-CoV являются одногорбные верблюды. С 2012 г. по 31 января 2020 г. зарегистрировано 2519 случаев коронавирусной инфекции, вызванной вирусом MERS-CoV, из которых 866 закончились летальным исходом. Все случаи заболевания географически ассоциированы с Аравийским полуостровом (82% случаев зарегистрированы в Саудовской Аравии). В настоящий момент MERS-CoV продолжает циркулировать и вызывать новые случаи заболевания.
В декабре 2019 года в Китайской Народной Республике была зарегистрирована вспышка новой коронавирусной инфекции с эпицентром в городе Ухань. Ученые дали возбудителю временное название 2019-nCoV. В феврале 2020 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) утвердила официальное название инфекции, вызванной новым коронавирусом – COVID-19, а международный комитет по таксономии вирусов присвоил официальное название возбудителю инфекции – SARS-CoV-2.
На текущий момент онлайн статистика (перейдите по ссылке) https://www.worldometers.info/coronavirus/#countries
Возбудитель – коронавирус SARS-CoV-2. Источник инфекции - больной человек или вирусоноситель. Пути передачи - веущий воздушно-капельный, который реализуется при кашле, чихании и разговоре на близком (менее 2 метров) расстоянии. Контактный путь передачи осуществляется во время рукопожатий и других видах непосредственного контакта с инфицированным человеком, а также через пищевые продукты, поверхности и предметы, контаминированные вирусом. По имеющимся научным данным возможен фекально-оральный механизм передачи вируса. РНК SARS-CoV-2 обнаруживалась в образцах фекалий больных, как и при других инфекциях, вызванных высокопатогенными коронавирусами. При комнатной температуре вирус сохраняет жизнеспособность на различных объектах окружающей среды в течение 3 суток.
Для COVID-19 характерно наличие клинических симптомов: температура тела выше 37,5 °C и один или более из следующих признаков: кашель – сухой или со скудной мокротой, одышка, ощущение заложенности в грудной клетке, насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии (SpO2) ≤ 95%, боль в горле, заложенность носа или умеренная ринорея, нарушение или потеря обоняния (гипосмия или аносмия), потеря вкуса (дисгевзия), конъюнктивит, слабость, мышечные боли, головная боль, рвота, диарея, кожная сыпь).