Эти мероприятия выполняются на всех этапах первичного звена здравоохранения (ФАП, врачебная амбулатория, участковая и районная больницы, центр общей врачебной практики, кабинет ВОП, отделение (кабинет) медицинской профилактики поликлиники, участвуют и постоянные медицинские и мобильные бригады), врачами, фельдшерами, акушерками, патронажными медицинскими сёстрами и др. средними медицинскими этого звена. Учитывая, что эта работа межведомственная, в её проведении участвуют: работодатели, центры профилактики и здоровья, СМИ, специалисты народного образования, культуры, церковнослужители, общественные организации и др.
По мнению автора, идеологией пропаганды здорового образа жизни среди жителей должно стать развитие участковыми врачами, ВОП и их медицинскими сёстрами положительной мотивации на здоровый образ жизни, привитие навыков сохранения и укрепления своего здоровья, обучение самоконтролю за своим состоянием. Для широкомасштабного проведения профилактики проводится доукомплектование отделений (кабинетов) профилактики в медицинских организациях квалифицированными специалистами и оснащение их в соответствии со стандартами. Разрабатываются и внедряются стандарты на все профилактические мероприятия, и производится их оплата за счёт средств обязательного медицинского страхования. Мотивация медицинских работников производится по качественным показателям эффективности профилактических мероприятий, главным критерием которых - улучшение здоровья прикреплённого населения. С целью повышения социально-экономической эффективности ПМСП профилактическую работу в области автор предлагает сосредоточить на патологии, вызывающей наибольшие социально-экономические потери. К ним были отнесены сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, атеросклеротическая болезнь сердца, острые нарушения мозгового кровообращения), диабет II типа, онкологические болезни, дегенеративные заболевания позвоночника и крупных суставов. Таким образом, на первом этапе осуществляется профилактическое обслуживание преимущественно здоровых людей, а также лиц с хроническими заболеваниями вне стадии обострения, вследствие этого основой работой участкового врача становится профилактическая, которая должна занимать не менее 60% его рабочего времени.
Второй этап - лечебно-патронажный (парагоспитальный). На этом этапе приоритетными направлениями являются: кратковременный и регулярный патронаж, коррекция факторов риска, лечение заболеваний на ранних стадиях развития, долечивание больных в «стационаре на дому» и дневном стационаре при амбулаторно-поликлиническом учреждении; оказание неотложной и паллиативной помощи на дому и в поликлинике; медицинская помощь впервые заболевшим и лечение больных с обострениями хронических заболеваний в амбулаторных условиях. Эти мероприятия выполняются медицинскими работниками участковой службы на всех этапах, в т.ч. мобильными и постоянно действующими медицинскими бригадами, а в поликлиниках - с привлечением врачей- специалистов (рис. 3).
Рис. 3. Схема второго этапа «Лечебно-патронажный» Источник: розработано автором.
При приёмных отделениях ЦРБ и городских многопрофильных больниц организуются отделения (центры) диагностики и кратковременного интенсивного лечения с целью обеспечения следующих приоритетных мероприятий: комплекса диагностических мероприятий; кратковременного интенсивного лечения больных с неотложными состояниями с целью их коррекции; определение обоснованности госпитализации или проведение маршрутизации больных, после успешной коррекции неотложных состояний.
На этапы оказания менее затратной, но не менее квалифицированной и интенсивной медицинской помощи (отделение или центр восстановительного лечения и реабилитации, стационар замещающие виды, наблюдение участковой службы, кабинет паллиативного лечения или хоспис) и обеспечение преемственности в оказании медицинской помощи.
Для повышения доступности и качества ПМСП сельскому населению, организуется при поликлинике ЦРБ мобильная медицинская бригада. Приоритетными направлениями работы бригады являются: оказание помощи участковой службе в сельской местности в предоставлении ПМСП населению, проведение осмотров и диспансеризации сельского населения в отдалённых сёлах и хуторах. В целях повышения доступности и качества ПМСП городскому населению создаются в помощь участковой службе постоянно действующие медицинские бригады. Задачи этих бригад: оказание неотложной помощи больным на дому, в том числе в выходные и праздничные дни, а при необходимости - ПМСП в «стационаре на дому».
В городских поликлиниках и ЦРБ организуется оказание паллиативной медицинской помощи неизлечимо больных. Эта помощь также оказывается на дому с участием мобильных бригад выездной патронажной службы паллиативной медицинской помощи хосписов.
Организована предварительная запись (по телефону, интернету, а в поликлинике - с помощью «Инфомата») и система планирования встречи пациента с врачом. Всё это уменьшает уровень госпитализации и стоимость ПМСП, повышает её качество и доступность.
Третий этап - восстановительного лечения и реабилитации. Данный вид помощи оказывается на базе существующих в поликлиниках физиотерапевтических кабинетов, отделений (в крупных городских поликлиниках - центров) восстановительного лечения и реабилитации. Эти подразделения доукомплектуются необходимыми квалифицированными специалистами (физиотерапевт, врач (инструктор) ЛФК, психолог, социальный работник), оснащаются эффективным оборудованием и в необходимом количестве средствами лекарственной и немедикаментозной терапии (рис. 4).
Рис.4. Схема третьего этапа «Восстановительного лечения и реабилитации» Источник: разработано автором
Это позволяет увеличить доступность и качество восстановительной и реабилитационной помощи населению (в первую очередь - сельскому), в том числе с использованием комплексного применения природных лечебных факторов (минеральная вода, соляная комната, воздух хвойного леса, бальнеологическое и грязелечение), лекарственной и немедикаментозной терапии (физиотерапия, ЛФК, массаж, мануальная, иглоре- флексотерапия и др.). Реабилитация проводиться комплексная: функциональная, трудовая, социальная и психологическая. По степени улучшения функций организма пациента производится оценка работы службы.
С целью определения потребности в количестве мобильных и постоянно действующих медицинских бригад и их оснащении; состава и оснащённости отделений (центров) диагностики и кратковременного интенсивного лечения; объёма дооснащения и доукомплектования физиотерапевтических кабинетов, отработки схем маршрутизации больных по предложению автора в подпрограмму включена и реализуется апробация данной модели оказания ПМСП помощи на базе Алексеевского, Красненского и Красногвардейского районов с последующим тиражированием в области. Разработанные, с участием автора, Примерные критерии (индикаторы) качества медицинской помощи утверждены приказом начальником департамента здравоохранения от 19.01.2007г. №36. Для амбулаторно-поликлинической службы было утверждено 14 критериев, в том числе 5, характеризующих конечные результаты труда врача первичного звена. Это: уровень первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста (11-30 человек); число лиц, умерших на дому от сердечно-сосудистых заболеваний в возрасте до 60 лет и не наблюдавшихся в последний год жизни (от 0 до 1 и более); смертность детей на дому, в том числе до 1 года жизни (от 0 до 1 и более); материнская смертность (от 0 до 1 и более); перинатальная смертность (от 0 до 1 и более). Главные врачи ЦРБ утвердили адаптированные критерии для своих медицинские организации района и их структурных подразделений. Коэффициент качества рассчитывается как отношение фактического числа баллов к их максимальному значению. К примеру, на участке ВОП прикреплено население 1 615 человек, уровень госпитализации - 114,0 на 1000 населения - 100 баллов, охват диспансерным наблюдением от подлежащих - 100% - 100 баллов, число обучающихся в школах здоровья - 5 - 0 баллов, охват профилактическими прививками - 99% - 100 балов, удельный вес беременных, взятых под наблюдение врача до 12 недель - 81% - 80 баллов, материнская смертность - нет - 0 балов, выявлено больных с социально-значимыми заболеваниями в запущенных стадиях - нет - 20 баллов, жалобы - 0 - 20 баллов, несоблюдение этапов оказания медицинской помощи - 0 - 4 балла. Итого 424 баллов, что соответствует коэффициенту качества 0,6. Доплата врачу и средним медицинским работникам участка начислялась в течение квартала с учётом коэффициента качества 0,6 и рассчитывалась к базовой ставке с учётом коэффициентов специфики и в зависимости от полученного дохода. Эта методика начала применяется с 2013 году с последующим её совершенствованием по ходу реализации подпрограммы. Для организации развития ПМСП, мониторинга реализации подпрограммы и внедрения перспективной трёхэтапной организации 1 -го уровня создан в медицинском информационно-аналитическом центре и функционирует под руководством автора, отдел развития ПМСП. По итогам мониторинга производится расчёт показателей, анализ результатов реализации и вносятся соответствующие предложения по корректировке подпрограммы. Так же автором разработаны и внедрены учётно-отчётные формы, методические рекомендации по их заполнению. Обработка данных производится с использованием программы, разработанной с участием автора. Анализ полученных данных реализации перспективных форм организации ПМСП, её финансирования и оплаты труда медработников первичного звена, показал положительные результаты, о чём автор поделится в следующей статье.
Выводы и перспективы дальнейших исследований
Таким образом, предложенная автором перспективная трёхуровневая система оказания первичной медикосанитарной помощи и трёхэтапная организация её первого уровня, в сочетании с одной из предложенных новых моделей её финансирования, учета и оплаты труда медицинских работников (на основе их оценки коллективного и личного вклада), которые ориентированы на профилактику заболеваний, улучшение не только качества, доступности и экономичности медицинской помощи, укрепление здоровья населения, эффективное использованию ресурсов, повышение структурной эффективности муниципального здравоохранения, но самое главное - изменение ориентации населения на здоровый образ жизни.
Литература
1. Федеральным законом РФ от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». // Собрание законодательства РФ, 28.11.2011. - № 48. - 6724 с.
2. Указ Президента РФ от 07.05.2012 г. №598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» // Собрание законодательства РФ. 07.05.2012. - № 19. - 2335 с.
3. Приказ Минздравсоцразвития, РФ от 15.05.2012 г. № 543 н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» // garant.ru ИПО Прайм 543Н.
4. Документационный центр ВОЗ. Первичная медико-санитарная помощь сегодня, актуальнее, чем когда-либо. Доклад о состоянии здравоохранения в мире: Женева, 2008. - С.1-125.
5. Егорышева И.В. Медицинские общества в России в конце XVIII - первой половине XIX века // Здравоохранение Рос. Федерации. 2008. №5. - С. 49-51.
6. Жирнова Г.М. Реформирование амбулаторно-поликлинической службы в новых экономических условиях (на примере промышленного города Чувашской Республики): Автореф. дис.... канд. мед. наук. Казан. гос. мед. ун-т. Казань, 2004. 21 с.
7. Иванов М.В. Научное обоснование совершенствования первичной медикосанитарной помощи на региональном уровне: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. М., 2011. 48 с.
8. Модель реформирования первичной медицинской помощи / Калининская А.А., Сон И.М., Гусева С.Л., Стукалов А.Ф. // Здравоохранение Российской Федерации. 2008. № 5. С. 6-10.
9. Комаров Ю.М. Первичная медико- ^ санитарная помощь: какой она должна быть? // Здравоохранение. 2008. № 5. - С. 19-28.
10. Коротков Ю.А. Научные основы реформирования первичного звена здравоохранения на принципах общей врачебной/семейной практики: Автореф. дис.. д-ра мед. наук. М., 1999. - 43 с.
11. Пинкус Т.М. Повышение структурной эффективности системы здравоохранения области // Проблемы экономики и управления. Белгород, 2009. - № 4. - С. 181-183.
References
1. Federal Law of November 21, 2011 N 323-FZ "On the basis of health protection in the Russian Federation." // "Collection of Laws of the Russian Federation", 28.11.2011. N 48. 6724 a.
2. Presidential Decree of 07.05.2012, №598 "On improvement of public health policy." // "Collection of Laws of the Russian Federation." 07.05.2012. Number 19. With 2335.
3. Order of the Health Ministry, the Russian Federation of 15.05.2012 № 543 n "On Approval of the Regulation on the organization of primary health care to the adult population." // Garant.ru IPO Prime 543N.
4. WHO Documentation Centre. Primary ^ health care now, more than ever. Report on World Health 2008. Geneva 2008. Pp. 1-125.
5. Egorisheva I. Medical societies in Russia at the end of XVIII - early XIX / Healthcare / Ros. Federation. 2008. № 5. Pp. 49-51.
6. Zhirnova G. Reform of outpatient services in the new economic conditions (for example, an industrial city of the Chuvash Republic): Author. dis.... Cand. honey. Sciences. Kasane. Reg. honey. Univ. Kazan, 2004. 21.
7. Ivanov M. Scientific substantiation of improving primary health care at the regional level: Author. dis.... Dr. med. Sciences. M., 2011. 48.
8. Reform model of primary care / A. Kalinin, Son I., Gusev S., A. Stukalov / / Health of the Russian Federation. 2008. № 5. Pp. 6-10.
9. Komarov Y. Primary health care: what it should be? // Health Care. 2008. № 5. Pp. 19-28.
10. Korotkov Y. Scientific bases of primary health care reform on the principles of general medical / family practice: Author. dis.... Dr. med. Sciences. M., 1999. 43.
11. Pincus T. Improving the structural efficiency of the health system region / / Problems of Economics and Management. Belgrade, 2009. № 4. Pp. 181-183.