ОРГАНИЗАЦИЯ ТРЁХУРОВНЕВОЙ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ
Степчук М.А.
В связи с продолжающимися проблемами в работе первичного звена здравоохранения необходимость создания эффективной системы организации первичной медико-санитарной помощи приобрела в последнее время еще большую актуальность. Предложенная оптимальная трёхуровневая система оказания первичной медико-санитарной помощи и трёхэтапная организация её первого уровня, с приоритетом профилактики, которая в сочетании с новыми формами финансирования и оплаты ^ труда врачей первичного звена позволила в пилотных районах добиться положительных результатов. В связи с этим её можно применять не только в области, но и в других регионах. Сделан вывод о том, что в условиях дефицита финансирования использование эффективных форм организации и финансирования первичной медико-санитарной помощи, позволяет мотивировать первичное звено в повышении качества и доступности ПМСП населению, сохранении здоровья прикреплённого населения 2; на первичном этапе, соответственно, уменьшение объёмов помощи на вторичном и третичном этапах, что ведёт к повышении её эффективности и здравоохранения в целом.
Ключевые слова: первичная помощь; профилактика; патронаж; реабилитация; доступность и качество.
Степчук М.А. Організація трирівневої системи надання первичної медико-санітарної допомоги
У зв'язку з триваючими проблемами в роботі первинної ланки охорони здоров'я необхідність створення ефективної системи організації первинної медико-санітарної допомоги набула останнім часом ще більшої актуальності. Запропонована оптимальна трирівнева система надання первинної медико-санітарної допомоги та трьохетапну організація її першого рівня, з пріоритетом профілактики, яка в поєднанні з новими формами фінансування та оплати праці лікарів первинної ланки дозволила в пілотних районах домогтися позитивних результатів. У зв'язку з цим її можна застосовувати не тільки в області, а й в інших регіонах. Зроблено висновок про те, що в умовах дефіциту фінансування використання ефективних форм організації та фінансування первинної медико-санітарної допомоги, дозволяє мотивувати первинну ланку в підвищенні якості та доступності ПМСД населенню, збереженні здоров'я прикріпленого населення на первинному етапі, відповідно, зменшення обсягів допомоги на вторинному і третинному етапах, що веде до підвищення її ефективності та охорони здоров'я в цілому.
Ключові слова: первинна допомога; профілактика; патронаж; реабілітація; доступність і якість.
Stepchuk M. Organization three-tier system of primary health care and a three-stage
Due to the ongoing problems in the primary health care need for an effective system of organization of primary health care has recently become even more relevant. The proposed optimal three-tier system of primary health care and the organization of its three-stage first-level priority of prevention, which, combined with new forms of financing and pay primary care physicians allowed in the pilot areas to achieve positive results. In this regard, it can be used not only in the field but also in other regions. It is concluded that the shortage of financing the use of effective forms of organization and financing of primary health care, lets motivate primary care to improve the quality and accessibility of primary health care to the population, maintaining the health of the population of attachments on the primary stage, respectively, a decrease in aid in the secondary and tertiary stages, which leads to increase its efficiency and health in general.
Keywords: primary care; prevention; patronage; rehabilitation; availability and quality.
Постановка проблемы. Результаты проведенного автором исследования показали, что по мере развития государства, развивалось здравоохранение и амбулаторная помощь населению. В дореволюционнои России на смену платной медицинской помощи пришла земская и городская медицина, а в странах Европы - модель солидарности, и медицинская помощь нищим и малоимущим стала оказываться бесплатно. Земская медицина провозгласила и в значительной степени осуществила на практике передовые принципы, которые впоследствии развило советское (государственное) здравоохранение. Медицинское страхование не позволило сдержать рост расходов в развитых странах мира, а в России - решить накопившиеся проблемы, обусловленные остаточным принципом финансирования здравоохранения и использования административных методов управления. Реализация целевых проектов и программ положительно сказалась на ряде показателей состояния здоровья населения, развитии ПМСП в России и Белгородской области, в том числе по принципу врача общей практики. Однако реальной реформы первичного звена не произошло.
Анализ последних исследований и публикаций
Проведенный анализ ситуации в Белгородской области показал, что право граждан на сохранение и укрепление здоровья обеспечивается: реализацией федеральных, региональных и муниципальных программ укрепления здоровья и профилактики заболеваний населения, оздоровления среды обитания человека и условий его жизнедеятельности; проведением гигиенических и противоэпидемических мероприятий, широкой информированности и воспитанием санитарной культуры населения всеми ведомствами, сопричастными с охраной здоровья. ПМСП в регионе организована по территориально-участковому принципу, была и остаётся приоритетным направлением здравоохранения, а участковый терапевт по-прежнему является ключевым звеном оказания ПМСП. Однако число врачей общей практики (ВОП) в Белгородской области постепенно увеличивалось. Они в регионе составили 26,6% от числа врачей первичного звена здравоохранения и 4,4% от числа всех врачей, в РФ - 8,5% и менее 1%, соответственно. При этом 27,5% ВОП - это люди пенсионного возраста, и только 3,3% - моложе 30 лет. Сравнительный анализ, проведенный нами, работы ВОП в сельской и городской местности показал, что ВОП в городской поликлинике работает менее эффективно, он не принимает детей, а так же практически и взрослых пациентов по разрешённым другим специальностям, что подтверждает вывод автора о рациональности дальнейшего развития этого принципа преимущественно в сельской местности. Там он не только ведёт приём по разрешённым другим специальностям, что важно для повышения доступности ПМСП сельскому населению, но (самое главное), он становится организатором и участником проведения профилактических и оздоровительных мероприятий по выявлению и предупреждению воздействия факторов риска возникновения заболеваний, сохранению и укреплению здоровья прикреплённого населения. Имеет место во многих учреждениях недостаточно средств на выплаты врачам первичного звена отдельных надтарифных коэффициентов, в том числе стимулирующих качество медицинской помощи и профилактическую работу.
На основании результатов анализа можно сделать вывод, что при всех положительных моментах проводимых реформ, в Белгородской области сложилась не самая эффективная система организации ПМСП. Слабо организована система амбулаторного долечивания, патронажа, паллиативной помощи, восстановительного лечения и реабилитации. Имеют место проблемные вопросы в организации работы скорой медицинской помощи: в отдельных районах более 30% от всех объёмов оказывалась неотложная помощь; 60% и более - составляли вызова к больным с хроническими заболеваниями и др. Отмечены недостатки подготовки и укомплектования кадров, оснащения поликлиник современным оборудованием и др. Имела место недостаточная доступность медицинской помощи сельского населения, наличие очереди в поликлиниках ряда ЦРБ и городских больниц и наличие жалоб населения. Стоимость медицинских услуг растёт, а состояние здоровья населения улучшается медленно.
Цель статьи - обозначение путей развития трёхуровневой системы оказания первичной медико-санитарной помощи и трёхэтапной организации её первого уровня.
Изложение основного материала исследования
Таким образом, с учётом оценки состояния участковой службы - основного звена ПМСП региона и факторов, препятствующих её развитию, и того, что от размеров финансирования напрямую зависят производительность и эффективность работы отрасли, но никак не коэффициент полезного действия её организационной модели, автор видит необходимость замены не эффективной модели и внедрения трёхуровневой системы организации ПМСП и перспективной трёхэтапной организации её первого уровня, как более экономичной и эффективной. Рассмотрим её основные принципы и приоритетные направления.
По нашему мнению и мнению ряда авторов сложившаяся в настоящее время система финансирования отрасли в России и Белгородской области в частности, не позволяет здравоохранению быть рентабельным, даже если путём многократного увеличения финансирования или сокращения объема и перечня бесплатных услуг восстановить баланс обязательств и возможностей отрасли. Автор предлагает более рациональный путь решения проблемы. Наряду с ликвидацией дефицита территориальной программы государственных гарантий за счёт увеличения страховых взносов на работающее и неработающее население, модель предполагает использование подушевого принципа и одноканального финансирования ПМСП, совершенствование отраслевой системы оплаты труда медицинских работников с их мотивацией повышения эффективности профилактической работы и состояния здоровья прикреплённого населения, существенно изменить принцип обслуживания пациентов и перейти на трёхуровневую систему оказания медицинской помощи. Она предусматривает повышение объема и увеличение перечня услуг (интенсификацию работы) на амбулаторно-поликлиническом уровне, что должно уменьшить уровень госпитализации на дорогостоящие реанимационно-интенсивные койки на 30-40% и потребность в высокотехнологичной помощи - на 15-20%. Одновременно предусматривается проведение распределения комплексной стационарной помощи по технологическому принципу (реанимационно-интенсивная, реабилитационная и паллиативная помощь) и рациональная маршрутизация пациентов по этапам оказания менее затратной, но не менее квалифицированной, интенсивной и эффективной медицинской помощи в амбулаторных условиях, что позволит сэкономленную часть средств направить на дополнительное финансирование ПМСП, которое довести в ближайшие 3-4 года до 60%.
При этом реализуется три вида ПМСП: первичная доврачебная помощь, которая оказывается в АПУ фельдшерами, акушерами и другими средними медицинскими работниками; первичная врачебная - оказывается врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики; первичная специализированная - оказывается врача- ми-специалистами, включая врачей- специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь. Для повышения доступности и качества предоставляемой ПМСП на территории области формируется трёхуровневая система организации её оказания.
Первый уровень - обеспечивает население ПМСП, в том числе первичной специализированной медико-санитарной помощью. ПМСП включает в т.ч. неотложную и скорую помощь, которая оказывается медицинскими работниками здравпунктов, ФАП, врачебных амбулаторий, центров общей врачебной практики, участковых и районных больниц, поликлиник ЦРБ и городских поликлиник, скорой медицинской помощи. Профилактическая работа первичным звеном проводится совместно с медицинскими работниками кабинетов (отделений) медицинской профилактики, центров здоровья с участием специалистов других ведомств. Первичную специализированную помощь оказывают врачи-специалисты первичного звена. Участковая служба и врачи- специалисты широко используют возможности менее затратных стационар замещающих видов помощи: дневной стационар при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационар «на дому», стационар «одного дня».
Второй уровень - обеспечивает оказание первичной специализированной медицинской помощи по наиболее востребованным специализированным профилям (при необходимости - неотложной помощью), специалистами межтерриториальных консультативно-диагностических центров, развёрнутых на базе амбулаторных учреждений городов Белгород, Старый Оскол, Алексеевка, Валуйки и ряд других. В этих центрах широко применяются стационар замещающие формы по специализированным профилям, широкий спектр диагностических процедур и специальные рентгенологические исследования, включая компьютерную томографию.
Третий уровень - это консультативно-диагностическая первичная специализированная медицинская помощь, которая организована в областных консультативных поликлиниках (центрах), где проводятся консультации и диагностические исследования, в том числе с использованием высоких технологий. Кроме того, консультативно-диагностическую первичную специализированную помощь оказывают областные диспансеры.
Слабым звеном в области является 1 - й уровень ПМСП из-за недостаточной оснащённости амбулаторных учреждений, низкой укомплектованности квалифицированными специалистами и недостаточной их мотивацией в эффективной работе. С целью повышения доступности, качества ПМСП и её социально-экономической эффективности, разработанная нами трёхуровневая система организации ПМСП и трёхэтапная организация её первого уровня, утверждена правительством области и включена в программу модернизации здравоохранения до 2015 года, и в подпрограмму 2 «Развитие ПМСП» (далее Подпрограмма), долгосрочной целевой программы «Развитие здравоохранения Белгородской области на 2013-2020 годы» и государственной программы «Развитие здравоохранения Белгородской области на 2014-2020 годы» (рис. 1).
Рис. 1. Трехэтапная организация первого уровня первой медико-санитарной помощи Источник: разработано автором
трехуровневый первичный медицинский санитарный
В настоящее время в пилотных районах идёт её реализация. Приоритетным направлением Подпрограммы является её профилактическая направленность, повышение значимости ведущей роли в этом участкового врача (ВОП), которые должны вести к значительному улучшению не только структурной эффективности муниципального здравоохранения, повышению качества, доступности и экономичности медицинской помощи, эффективному использованию ресурсов, но самое главное - формированию приоритета здоровья в системе ценностей общества, создание у населения мотивации быть здоровым, обеспечение правовых, экономических, организационных инфраструктурных условий для ведения здорового образа жизни и укреплению здоровья прикреплённого населения.
В этой связи первым в оказании ПМСП является профилактический этап. На этом этапе из профилактических мероприятий приоритетными направлениями являются: активное проведение профилактики и формирование у населения здорового образа жизни; проведение иммунопрофилактики; консультации по проблемам здоровья; школы здоровья; проведение скрининговых исследований по выявлению факторов риска; выявление заболеваний на ранних стадиях развития; диспансерное наблюдение здоровых, беременных, детей, лиц декретированных групп; лиц из групп риска, наблюдение хронических больных и профилактика у них обострений (осложнений) хронических заболеваний, проведение рациональной маршрутизации больных (рис. 2).
Рис. 2. Схема первого этапа «Профилактический» Источник: разработано автором