Статья: Организация экстренной высокотехнологичной кардиологической помощи населению в Республике Казахстан

Результат лечения, проявлявшийся положительной динамикой (выздоровление, улучшение) наблюдался у 96,1% пациентов с ОКС после ЧКВ.

Полученные данные легли в основу следующего медико-социального портрета пациента с ОКС, подвергшегося ЧКВ в экстренных кардиологических и многопрофильных стационарах страны: мужчина (70,1%), возрастной группы 50-69 лет (65,9%), житель города (74,1%), пенсионер (51,2%), поступивший в стационар по скорой медицинской помощи (60,3%), по экстренным показаниям (98,3%), в отделение «Кардиологическое для взрослых» (73,7%), где находился в среднем 10,6±4,4 койко-дней, из них в среднем провел в отделении реанимации и интенсивной терапии 1,6±1,85 койко-дней, с диагнозом «Инфаркт миокарда» (69,4%), с подъемом сегмента ST (77,4%), первичный ИМ (86,6%), которому чаще всего проведено стентирование коронарных артерий (98,4%), с положительным исходом лечения (96,1%) и совпадением диагноза, установленным на догоспитальном этапе, и заключительного диагноза стационара (97,8%).

Среди 4068 пациентов с ОКС, которым в 2013-2015 гг. проведено КШ, также преобладали мужчины (77,6%) над женщинами (22,4%).

Минимальный возраст пациентов составил - 34, максимальный - 83 года, средний - 61,1±8,7 лет: мужчин - 60,0±8,7, женщин - 64,95±7,6 лет.

В возрастно-половой структуре пациентов (таблица 2) среди мужчин превалировали возрастные группы 50-59 лет (38,5%) и 60-69 лет (37,4%), среди женщин - 60-69 лет (48,9%) и 70-79 лет (26,7%).

Таблица 2. Возрастно-половая характеристика пациентов с ОКС при КШ в 2013-2015 годы (в % к итогу)

В контингенте больных с ОКС больше городских жителей (71,6%), чем сельских (28,4%). Около половины прооперированных КШ пациентов составили пенсионеры (47,5%), работающих оказалось 37,7% и неработающих (в т.ч. безработных, домохозяек) - 14,8%.

По экстренным показаниям госпитализированы 92,4% пациентов: от начала болевого синдрома до госпитализации в течение 6 часов - 15,5%, от 7 до 24 часов - 39,3% и более 24 часов - 37,6%. Плановая госпитализация имела место в 7,6% случаев. На догоспитальном этапе пациентам был выставлен диагноз НС и ИМ.

Пациенты получали чаще всего лечение в условиях отделения «Кардиохирургическое для взрослых» - 70,4% и «Для восстановительного лечения и медицинской реабилитации: кардиохирургическое для взрослых» - 29,1%, реже (0,5%) получали лечение в условиях отделений: «Кардиологическое для взрослых», «Для восстановительного лечения и медицинской реабилитации: кардиологическое для взрослых» и «Ангиохирургия». Лечение пациентов в условиях реабилитационных отделений, объясняется тем, что при кардиологических центрах и областных больницах имеются койки для реабилитации кардиохирургических пациентов.

Частота совпадения диагноза, установленного на догоспитальном этапе, и заключительного диагноза стационара составила 96,7% (р=0,008). В 3,3% случаях пациенты доставлены с другими заболеваниями (3,0%) и экстракардиальной патологией (0,3%).

Частота совпадения предварительного и заключительного диагноза стационара составила 97,2% (р=0,23). В 2,8% случаях пациентам на уровне приемного отделения были выставлены другие заболевания болезней системы кровообращения (2,5%) и экстракардиальная патология (0,3%).

Время от поступления до оперативного вмешательства в среднем в часах составило 191,4±140,5 (медиана - 166,00, МКР (82,50-276.84) (p=0,00).

Основными показаниями для КШ стали НС как среди мужчин (52,2%), так и женщин (53,5%), а также ИМ - 47,8 и 46,5% соответственно (p=0,48).

В целом доля пациентов с ИМ среди всех прооперированных пациентов около половины (47,5%). Из всех случаев пациентов с ИМ по глубине поражения ИМ с подъемом ST составил 69,8%, без подъема ST - 30,2%. Доля первичного ИМ равна 83,6%, повторного - 16,4%.

Пациентам с ОКС в условиях экстренных кардиологических и кардиохирургических центров проведены операции по реваскуляризации миокарда методом АКШ и маммарнокоронарного шунтирования (МКШ).

АКШ выполнено в 83,7% случаев с применением от 1 до 5 шунтов: наибольшая доля пришлась на трехшунтовые операции - 38,2%, далее по убывающей следовали двухшунтовые - 26,3%, четырехшунтовые и более - 16,4% и одношунтовые - 2,1%. В последние годы все чаще в клинической практике стали проводить симультанные и гибридные операции. Одномоментно проводились АКШ в сочетании с ЧКВ в 0,4% случаев. Сочетание АКШ и протезирования клапанов сердца, а также АКШ и радиочастотная аблация у пациентов с фибрилляцией предсердий имело место у 0,2% (p<0,001). Доля МКШ составила 16,3%, в том числе одномаммарное (11,2%) и двумаммарное (5,1%) шунтирование.

В 3,1% случаях наблюдались послеоперационные осложнения: кровотечение внутреннее и наружное, развитие инфаркта миокарда 5 типа, нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболия лёгочной артерии, медиастенит, нагноение ран, сердечно-сосудистая недостаточность, дыхательная недостаточность, ретромбоз, расхождение ран, пневмония, плеврит. Доля осложнений составила в 2013 г.- 4,2%, в 2014 г. - 4,5%, в 2015 г. - 1,2% (p<0,001).

Как правило, пациенты поступают в стационары по скорой медицинской помощи (50,6%). Остальные пути поступления представлены организациями ПМСП - 17,6%, самостоятельным обращением пациентов - 13,6%, организациями консультативно-диагностической помощи - 7,7%, другим стационаром - 5,6% и прочими путями - 4,8%.

Среднее количество койко-дней, которые пациенты с ОКС при КШ провели в стационаре, составляло 18,8±8,7 (медиана - 17,0, МКР (13,0-23,0), максимально - 99, минимально - 1. В реанимационном отделении пациенты провели в среднем 3,1±3,5 (медиана - 2,0, МКР (1,0-4,0), максимально - 48.

Положительный эффект, проявлявшийся положительной динамикой (выздоровление, улучшение, без перемен) наблюдался у 93,8% пациентов после КШ, которые были выписаны или переведены в другие стационары. Ухудшение самочувствия наблюдалось только в 0,1% случаях.

Полученные данные легли в основу следующего медико-социального портрета пациента с ОКС, подвергшегося КШ в экстренных кардиологических и многопрофильных стационарах страны: мужчина (77,6%), возрастной группы 50-69 лет (75,9%), житель города (71,6%), пенсионер (47,5%), поступивший в стационар по скорой медицинской помощи (50,6%), по экстренным показаниям (92,4%), в отделение «Кардиохирургическое для взрослых» (70,4%), где находился в среднем 18,8±8,7 койко-дней, из них в среднем в отделении реанимации и интенсивной терапии провел 3,1±3,5 койко-дней, с диагнозом «Нестабильная стенокардия» (52,5%), которому чаще всего сделано три шунта (38,2%), с положительным исходом лечения (93,9%) и совпадением диагноза, установленным на догоспитальном этапе, и заключительного диагноза стационара (96,7%).

Обсуждение. По мнению кардиохирурга Л.А. Бокерия [3], усилия, направленные на расширение объемов применения хирургических и эндоваскулярных методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний позволят со временем достигнуть показателей обеспеченности населения методами высокотехнологичной помощи европейского уровня, что, в свою очередь, существенно увеличит продолжительность и повысит качество жизни населения.

В Республике Казахстан в настоящее время внимание государства сфокусировано на финансировании, материальном оснащении, кадровом обеспечении и организации кардиологической и кардиохирургической службы, что в итоге привело к значительному росту объемов высокотехнологичной медицинской помощи и улучшению основных показателей работы кардиологических и кардиохирургических стационаров. Так, согласно данным зарубежных исследователей, госпитальная летальность у пациентов с ОКС после ЧКВ составляет от 2 до 7% [9-11], после КШ: в США - 1,5%, Китае - 1,9%, в Турции - 2,9% [7,8], что является достижимым ориентиром для Республики Казахстан: стандартизированный показатель госпитальной летальности после ЧКВ - в среднем 3,9% (в 2013 г. - 4,7%, 2014 г. - 3,8%, 2015 г. - 3,4%), после КШ - в среднем 6,1% (в 2013 г. - 6,3%, 2014 г. - 7,8%, 2015 г. - 4,8%).

За последнее десятилетие значительно изменились показания и противопоказания к традиционным методам лечения, в ряде случаев уменьшилось число противопоказаний к ЧКВ и КШ при ОКС. Стали использоваться новые технологии (симультанные операции, гибридные операции, использование баллонного контрпульсатора и др.).

Разнообразие применяемых методов не связано только с медицинскими показаниями для конкретных групп пациентов. Медицинские технологии часто характеризуются взаимозаменяемостью, и выбор зачастую может быть сделан на основании предпочтений персонала, даже несмотря на более высокую стоимость услуги для плательщика (пациента, государства, страховой компании).

Следует отметить, что существующая система управления кардиохирургической помощью нуждается в научно-обоснованных методиках определения потребности, выбора и проведения кардиохирургических вмешательств с учетом медико-социальных характеристик контингента нуждающихся пациентов.

Проведенное исследование также позволило также выявить резервы повышения эффективности лечения при ОКС, в числе которых сокращение времени от развития симптомов до начала патогенетической терапии.

Заболеваемость и смертность, связанные с ОКС, могут быть значительно снижены, если пациент вовремя распознает симптомы и обратится в скорую медицинскую помощь, а бригада скорой помощи своевременно доставит этого пациента в специализированный кардиологический стационар.

Следовательно, своевременность госпитализации при ОКС определяется обучением пациента, имеющего факторы риска развития ОКС, раннему распознаванию симптомов этого события на амбулаторно-поликлиническом уровне, а также уровнем подготовки специалистов догоспитального звена и наличием прямой связи между скорой помощью и принимающим стационаром.

Просвещение и консультирование пациентов и их семей необходимы для повышения информированности об ОКС, что должно способствовать своевременности медицинской помощи снижению летальных исходов лечения.

Следующий резерв видится в сокращении времени с момента госпитализации до оперативного вмешательства за счет своевременной диагностики с использованием коронароангиографию с последующим решением вопроса о лечении согласно алгоритмам.

Выводы

В Республике Казахстан создана многоуровневая система оказания кардиологической, интервенционной кардиологической и кардиохирургической помощи населению. Вместе с тем, в работе специализированных медицинских организаций выявлены проблемы, решение которых позволит добиться лучших результатов.

Проведённое исследование позволило выявить резервы повышения эффективности лечения при ОКС, в числе которых сокращение времени от развития симптомов до начала патогенетической терапии.

Смертность от ОКС может быть значительно снижена своевременной диагностикой заболевания на амбулаторно-поликлиническом уровне, эффективной работой скорой медицинской помощи, немедленной госпитализацией в специализированный кардиологический стационар, сокращением времени с момента госпитализации до оперативного вмешательства за счет коронароангиографии, проведением экстренных оперативных вмешательств в первые часы ОКС, высоким уровнем подготовки специалистов на всех этапах, повышением настороженности по поводу атипичного проявления ОКС, снижением послеоперационных осложнений и летальности.

Библиография

1. Богачевская С.А., Богачевский А.Н., Бондарь В.Ю. Трехлетний вклад функционирования федеральных центров сердечно-сосудистой хирургии в развитие высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал] 2016; 47(1). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/729/30/lang,ru/ (Дата обращения 20 марта 2018).

2. Бокерия Л.A., Ступаков И.Н., Самородская И.В. Хирургическая помощь при заболеваниях сердца: некоторые аспекты организации, доступности, эффективности. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 2006; (5): 4-12.

3. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Болезни системы кровообращения и сердечно-сосудистая хирургия в Российской Федерации. Состояние и проблемы. Аналитический вестник. Об актуальных проблемах борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями 2015; 44 (597): 9-18.

4. ВОЗ. Неинфекционные заболевания. Информационный бюллетень за апрель 2017 г. Женева, 2017. [Интернет]. URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs355/ru/ (Дата обращения 20 марта 2018).

5. Материалы расширенной коллегии Министерства здравоохранения Республики Казахстан. Астана, 2017, март 3. [Интернет]. URL: http://www.rcrz.kz/docs/broshura.pdf (Дата обращения 20 марта 2018).

6. Об утверждении Положения об организациях здравоохранения, оказывающих кардиологическую, интервенционную кардиологическую и кардиохирургическую помощь населению Республики Казахстан: Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 22 сентября 2011 года №647. [Интернет]. URL: http://adilet.zan.kz/rus/docs/V1100007273 (Дата обращения 20 марта 2018).

7. Aydin A., Erkutb B. On-pump beating heart coronary revascularization: Is it valid for emergency revascularization? Ann Saudi Med 2015; 35 (2): 133-137.

8. Cangsong X. et al. Emergency coronary artery bypass grafting for acute coronary syndrome: mid-term follow-up results. J South Med Univ 2014; 34 (5): 679-682.