Организация экстренной высокотехнологичной кардиологической помощи населению в Республике Казахстан
Аннотация
Актуальность. Проблема болезней системы кровообращения требует системных решений и мер государственного реагирования, приоритетным направлением которых обоснованно считается организация экстренной высокотехнологичной кардиологической помощи населению.
Цель: проанализировать состояние и эффективность организации экстренной высокотехнологичной кардиологической помощи населению Республики Казахстан.
Материал и методы. Анализ статистических данных Республиканского центра электронного здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан за 2013-2015 гг.
Результаты. В Республике Казахстан создана многоуровневая система оказания кардиологической, интервенционной кардиологической и кардиохирургической помощи населению. В целом за 2013-2015 гг. в РК проведено 27224 чрескожных вмешательства, что в перерасчете на 100 тыс. населения составляло в 2013 г. - 71,5, в 2014 г. - 80,8 и в 2015 г. - 84,8, а также выполнено 4068 коронарных шунтирований (в 2013 г. - 23,6, в 2014 г. - 32,9 и в 2015 г. - 44,5 на 100 тыс. населения).Вместе с тем, в работе специализированных медицинских организаций выявлены проблемы, решение которых позволит добиться лучших результатов.
Выводы. Проведенное исследование позволило выявить резервы повышения эффективности лечения при остром коронарном синдроме, в числе которых сокращение времени от развития симптомов до начала патогенетической терапии. Смертность от острого коронарного синдрома может быть значительно снижена своевременной диагностикой заболевания на амбулаторно-поликлиническом уровне, эффективной работой скорой медицинской помощи, немедленной госпитализацией в специализированный кардиологический стационар, сокращением времени с момента госпитализации до оперативного вмешательства за счет коронароангиографии, проведением экстренных оперативных вмешательств в первые часы острого коронарного синдрома, высоким уровнем подготовки специалистов на всех этапах, повышением настороженности по поводу атипичного проявления острого коронарного синдрома, снижением послеоперационных осложнений и летальности.
Ключевые слова: болезни системы кровообращения; острый коронарный синдром; высокотехнологичная кардиологическая помощь.
Abstract
Significance. Diseases of the circulatory system require systemic solutions and state response measures, the priority direction of which is organization of emergency high-tech cardiac care.
Purpose. To analyze state of the art and how effective the emergency high-tech cardiac care is organized in the Republic of Kazakhstan.
Material and methods. Analysis of statistical data of the Republic Center of Electronic Healthcare of the Ministry of Health of the Republic of Kazakhstan for 2013-2015.
Results. The Republic of Kazakhstan has created a multilevel system of cardiac, interventional cardiac and cardiosurgical care delivery to the population. In general, in 2013-2015 the Republic of Kazakhstan performed 27224 percutaneous interventions, recalculated per 100,000 population adding up to 71.5 in 2013, 80.8 in 2014 and 84.8 in 2015, as well as 4068 coronary bypasses (23.6 in 2013, 32.9 in 2014 and 44.5 per 100,000 population in 2015). A number of problems has been identified in the performance of specialized medical facilities, solution of which will result in better outcomes.
Conclusions. The study made it possible to identify the reserves for improving effectiveness of acute coronary syndrome treatment, including reduced time between the symptoms onset and therapy initiation. Timely diagnosis at the outpatient level, effective performance of the emergency service, immediate hospitalization to the specialized cardiac hospital, reduced time between hospitalization and surgery for coronary angiography, emergency surgical interventions in the early hours of acute coronary syndrome, high qualification of specialists at all stages of care delivery, better awareness of atypical manifestations of acute coronary syndrome, decreased complications and lethality can significantly reduce mortality from acute coronary syndrome.
Keywords: diseases of the circulatory system; acute coronary syndrome; high-tech cardiac care.
Основной причиной смерти во всем мире являются болезни системы кровообращения (БСК), от которых, по данным Всемирной организации здравоохранения (2017 г.), каждый год умирают 17,7 миллионов человек [4].
Ведущее место среди БСК занимает ишемическая болезнь сердца, две формы которой: острый инфаркт миокарда (ОИМ) и нестабильная стенокардия (НС), объединенные одним названием «Острый коронарный синдром» (ОКС), представляют собой самую большую опасность для жизни больных.
Актуальность проблемы ОКС обусловливает необходимость развития высокотехнологичной кардиологической медицинской помощи населению, современный этап которой связан с внедрением в клиническую практику хирургических методов: чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) и коронарного шунтирования (КШ). Приоритетное значение в решении данной проблемы приобретает разработка научных основ формирования перспективных организационных технологий медицинской помощи при ОКС, обеспечивающих доступность высокотехнологичных вмешательств и преемственность деятельности медицинских организаций при оказании помощи таким пациентам[1,2].
В Республике Казахстан (РК) активное развитие экстренной высокотехнологичной кардиологической помощи больным ОКС началось с 2007 г. по мере реализации Программы развития кардиологической и кардиохирургической помощи в Республике Казахстан на 2007-2009 годы, утвержденной постановлением Правительства Республики Казахстан от 13 февраля 2007 года № 102.
Приказом и.о. Министра здравоохранения РК от 22 сентября 2011 года № 647 [5] утверждены организации здравоохранения, оказывающие кардиологическую, интервенционную кардиологическую и кардиохирургическую помощь населению:1) кардиологический центр и/или диспансер; 2) кардиохирургический центр; 3) медицинские организации, в структуре которых в зависимости от возложенных на него функций организовываются отделение кардиологии и/или интервенционной кардиологии, кардиохирургическое отделение стационарных медицинских организаций, отделение восстановительного лечения и реабилитации, кардиологический кабинет.
Интегрированная помощь больным с острым инфарктом миокарда представлена следующими медицинскими организациями: I уровень - скорая медицинская помощь, поликлиники, стационары без ЧКВ лаборатории; II уровень - областные и крупные городские стационары с наличием ЧКВ лаборатории; III уровень - крупные стационары и центры с возможностью проведения ЧКВ и кардиохирургических операций.
В настоящее время в РК функционируют 24 центра III уровня для оказания экстренной помощи при ОКС, из них 14 региональных - в городах областного значения, 6 - в других населенных пунктах (г. Семипалатинск, г. Рудный, Алматинская область (Алматинская многопрофильная клиническая больница), г. Тараз (ТОО «Кардиохирургическая клиника «Ж?рек»), г. Актобе (БСМП и Областная больница) и 4 - в гг. Астана и Алматы.
Ежегодно, в целом по республике на 10% увеличивается количество кардиохирургических операций, составив по итогам 2016 г. 36027 (2015 г. - 32604),в том числе 11862 операции на открытом сердце - аортокоронарных шунтирований (АКШ) и 24165 интервенционных оперативных вмешательств (в 2015г. - 11193 АКШ и 21411 интервенционных операций). Кроме того, на 13% увеличивается число выполненных интервенционных исследований, которые по итогам 2016 г. составили 49225 против 43648 в 2015 г. В результате, по предварительным итогам 2016 года, смертность от БСК снизилась на 7%, в том числе от ОИМ - на 10% [5].
Несмотря на быстрое развитие и внедрение в клиническую практику новых технологий в кардиологии и кардиохирургии, организационные процессы, а также вопросы оценки и повышения эффективности внедрения данных технологий изучены недостаточно.
Цель. Проанализировать состояние и эффективность организации экстренной высокотехнологичной кардиологической помощи населению Республики Казахстан.
Материал и методы. База данных Республиканского центра электронного здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан. проанализированы статистические данные Республиканского центра электронного здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан за 2013-2015 гг.
Результаты. В целом за 2013-2015 гг. в РК проведено 27224 операций ЧКВ, что в перерасчете на 100 тыс. населения составляло в 2013 г. - 71,5, в 2014 г. - 80,8 и в 2015 г. - 84,8, а также выполнено 4068 операций КШ (в 2013 г. - 23,6, в 2014 г. - 32,9 и в 2015 г. - 44,5 на 100 тыс. населения).
Среди 27224 пациентов с ОКС при ЧКВ мужчины составляли 70,1%, женщины - 29,9%.Возрастно-половая характеристика пациентов с ОКС при ЧКВ представлена в таблице 1, из данных которой видно, что среди пациентов-мужчин преобладают возрастные группы 50-59 лет (36,3%) и 60-69 лет (29,6%), а среди женщин - 60-69 лет (34,1%) и 70-79 лет (37,6%).
Таблица 1. Возрастно-половая характеристика пациентов с ОКС при ЧКВ в 2013-2015 годы (в % к итогу)
|
Пол/возраст |
20-29 |
30-39 |
40-49 |
50-59 |
60-69 |
70-79 |
80-89 |
90-99 |
Итого |
|
|
Мужчины |
0,1 |
2,2 |
13,7 |
36,3 |
29,6 |
15,1 |
2,8 |
0,1 |
100 |
|
|
Женщины |
0 |
0,3 |
2,6 |
15,5 |
34,1 |
37,6 |
9,4 |
0,5 |
100 |
|
|
Оба пола |
0,1 |
1,7 |
10,4 |
30,1 |
30,9 |
21,9 |
4,8 |
0,2 |
100 |
Минимальный возраст пациентов с ОКС, которым выполнено ЧКВ, составил 20 лет, максимальный - 96 лет, средний - 62,2±11,0 лет: мужчин - 59,5±10,5, женщин - 68,3±9,6.
В контингенте больных преобладала доля городских жителей (74,1%), из сельской местности - 25,9%.
Большую часть контингента составили пенсионеры (51,2%). Работающих лиц оказалось 38,1%, не работающих, включая безработных, домохозяек - 10,7%.
Проведен анализ показаний к госпитализации в кардиологические центры с учетом времени от начала болевого синдрома или наличия других клинических проявлений ОКС. По экстренным показаниям госпитализировано абсолютное большинство пациентов с ОКС (98,3%). По времени госпитализации от начала болевого синдрома оказалось следующее распределение: в течение 6 часов - 31,3%, от 7 до 24 часов - 37,1% и более 24 часов - 29,9%. экстренный кардиологический помощь население
Имелись случаи плановой госпитализации больных с ОКС для ЧКВ - 1,7%, которым, как оказалось, на догоспитальном этапе уже был выставлен диагноз ОКС: НС (74,2%) и ИМ (11,3%).
Пациенты получали чаще всего лечение в условиях отделения «Кардиологическое для взрослых» - 73,7%, «Кардиохирургическое для взрослых» - 17,2% и «Для восстановительного лечения и медицинской реабилитации: кардиологическое для взрослых» - 8,9%. В 0,2% случаях получали лечение в условиях отделений: «Для восстановительного лечения и медицинской реабилитации: кардиохирургическое для взрослых» и в отделениях других профилей, что свидетельствует о разнообразии профилей оказания экстренной высокотехнологичной кардиологической помощи в стране.
Качество диагностики в условиях стационара характеризуется частотой совпадения/расхождения предварительного и заключительного диагноза, т.е. диагноза, установленного на этапе коррекции неотложных состояний и диагноза на этапе долечивания. В республике частота совпадения диагноза, установленного на догоспитальном этапе, и заключительного диагноза стационара составила 97,8% (р<0,001). Расхождения в 2,2% случаев относились к случаям выставления других заболеваний БСК (2,0%) или экстракардиальной патологии (0,2%).
Частота совпадения предварительного и заключительного диагноза стационара составила 98,4% (р<0,001). В 1,6% случаев пациентам на уровне приемного отделения были выставлены другие заболевания БСК (1,4%) или экстракардиальная патология (0,2%).
Представляет интерес расчет времени наблюдения пациента с ОКС в профильных отделениях до решения вопроса о проведении ЧКВ.
Оказалось, что время от поступления до оперативного вмешательства в среднем в минутах составляло 1754,54±3456,73 (медиана - 165,0, МКР (40,0-1467,0) (р<0,001).
Основными показаниями для ЧКВ стали ИМ как среди мужчин (70,4%), так и женщин (67,2%), а также НС - 29,6 и 32,8%% соответственно (р<0,001).В целом доля пациентов с ИМ среди всех прооперированных пациентов составила 69,4%. Из всех случаев пациентов с ИМ по глубине поражения ИМ с подъемом ST составил 77,4%, без подъема ST - 22,6%. Доля первичного ИМ составила 86,6%, повторного - 13,4%.
Пациентам с ОКС в условиях экстренных кардиологических и кардиохирургических центров проведены операции по реваскуляризации миокарда методом стентирования коронарных артерий (98,4%) и баллонной ангиопластики сосудов сердца (1,6%) (p<0,001).
Послеоперационные осложнения наблюдались в 2013 г. в 0,4% случаев, в 2014 г. - 0,2%, в 2015 г. - 0,2% (p<0,001), в их числе: послеоперационная гематома в месте доступа, кровотечение внутреннее и наружное, развитие инфаркта миокарда 4 типа, ишемия головного мозга, сердечно-сосудистая недостаточность, нарушение ритма и проводимости, отёк лёгких, ретромбоз, перикардит, перитонит.
Как правило, пациенты с ОКС при ЧКВ поступают в стационары по скорой медицинской помощи (60,3%). Остальные пути поступления представлены организациями ПМСП - 13,7%, другим стационаром - 9,2%, самостоятельным обращением пациентов - 7,9%, организациями консультативно-диагностической помощи - 6,5% и прочие - 2,4%.
Количество койко-дней, которые пациенты с ОКС при ЧКВ провели в стационаре, в среднем составило 10,6±4,4 (медиана - 10,0, МКР (8,0-12,0), максимально - 53, минимально - 1). В реанимационном отделении пациенты провели в среднем 1,6±1,85 (медиана - 1,0, МКР (0,0-2,0), максимально - 51 день).