Харьковский национальный медицинский университет
Областной медицинский клинический центр урологии и нефрологии им. В.И. Шаповала
Оптимизация лечения хронического простатита и вторичной преждевременной эякуляции
А.В. Книгавко
Реферат
ОПТИМІЗАЦІЯ ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ПРОСТАТИТУ ТА ВТОРИННОЇ ПЕРЕДЧАСНОЇ ЕЯКУЛЯЦІЇ
О.В. Кнігавко
Передчасна еякуляція (ПЕ) -- це стійке настання оргазму і еякуляції у чоловіка до настання оргазму у жінки -- досить часте захворювання, на яке за даними різних авторів страждають від 25 до 40% чоловіків, переважно молодого віку. Незважаючи на широке поширення ПЕ, в Україні дотепер немає чітких гайдлайнів її лікування, особливо вторинної форми, яка маніфестує через деякий час після успішного статевого життя. У даній роботі розглянуті етіопатогенетичні чинники вторинної передчасної еякуляції (ВПЕ) та варіанти їх лікування.
Матеріали і методи. У 2007--2019 рр. в анд- рологічному відділенні КУОЗ «ОКЦУН ім. В.І. Шаповала» проведено обстеження 968 пацієнтів з передчасною еякуляцією. У даній вибірці оцінювалися результати діагностики і лікування 393 пацієнтів з ВПЕ з інтравагінальним латентним інтервалом (ІВЛІ) менше 2 хвилин. На підставі пенильної біотезіометрії, збору сексуального анамнезу, дослідження урологічних скарг, проведення доплерографічного ультразвукового дослідження простати і мошонки, аналізів на інфекції, що передаються статевим шляхом, а також використання шкали Гамільтона (HRDS), були дані припущення щодо найбільш ймовірної причини ВПЕ. Це дозволило розподілити пацієнтів на 4 групи:
1- ша група -- 62 пацієнти з нормальною чутливістю головки без відхилень у психоневрологічному статусі з діагностованим хронічним простатитом (ХП), яким проводили антибактеріальне лікування згідно з рекомендаціями Європейської асоціації урологів (левофлоксацин 0,5 на 6 тижнів);
2- га група -- 145 пацієнтів з ХП, яким проводили антибактеріальне лікування згідно з чутливістю виділених інфекційних агентів; 3-тя група -- 92 пацієнти з ХП і наявністю варикоцеле, яким поряд з антибактеріальною терапією додатково проводили операцію Мармара, 4-та група -- 94 пацієнти з неврологічними скаргами і високим балом тривожності HRDS>14, лікування яких полягало в призначенні інгібітора зворотного захоплення серотоніну (ІЗЗС) сертраліну курсом 6 місяців у дозі 50 мг на добу.
Результати. Через 1 і 7 місяців результативність лікування визначалася за показниками подовження ІВЛІ, задоволення статевим контак- том за шкалою МІЕФ, кількістю пацієнтів, задоволених результатами лікування і відсутністю простатичних скарг та ерадикації інфекційних збудників.
У 1-й групі тривалість ІВЛІ збільшилася в 1,76 разу, ерадикація захворювання досягла 68,2%, відзначені високі результати при відсутності скарг -- у 83,8% пацієнтів, однак щодо ВПЕ ефективність була невисокою -- всього 56,4%. У 2-й групі відзначена висока ерадикаційна виліковність -- 86,9%, майже повна відсутність скарг і висока ефективність щодо ВПЕ -- 89,6%, збільшення ІВЛІ -- у 2,54 разу. У 3-й групі ерадикаційна виліковність досягла 89,1%, відзначено практично повну відсутність скарг і високу ефективність щодо ВПЕ -- 89,1%, ІВЛІ збільшився у 2,72 рази. У 4-й групі, де пацієнти курсово приймали серт- ралін, середнє збільшення ІВЛІ досягло 2,36 разу, ефективність щодо ВПЕ -- 64,9%.
Висновки. 1. Причиною ВПЕ найбільш часто буває хронічний простатит і простатовезикуліт (76,6%). 2. Призначення ІЗЗС при ВПЕ раціональне лише за наявності неврологічної симптоматики (HRDS>14) і відсутності ХП. 3. Варикоцеле (особливо двостороннє) є коморбідним фактором ХП, що викликає венозну гіперемію простати і може бути однією з причин ВПЕ. 4. Операція Мармара зменшує венозну гіперемію простати, знижує бал IPSS, покращує показник ІВЛІ у пацієнтів з ко- морбідною патологією (варикоцеле + ХП). 5. Стандартна антибактеріальна терапія тільки фторхіно- лонами ХП дозволяє вилікувати ВПЕ у 56,4% пацієнтів, що залишає незадоволеною майже половину пацієнтів. 6. При бактеріологічному дослідженні секрету простати найбільш часто виявляється трихомонада (68,3%), мікоплазма (55,2%) та бактеріальні асоціації (87,4) в різноманітних комбінаціях. 7. Оптимізація етіологічної терапії ВПЕ й хронічного простатиту трихомонадної етіології досягається шляхом призначення засобів з високою антипротозойною активністю (ор- нідазол, ніфуратель), що підвищує ефективність лікування ВПЕ до 89,1%.
Ключові слова: передчасна еякуляція, первинна та вторинна, інгібітори зворотного захоплення серотоніну (ІЗЗС), сертралін, хронічний простатит, трихомонада, орнідазол, ніфуратель (Макмірор).
Summary
TREATMENT OPTIMISATION OF CHRONIC PROSTATITIS AND SECONDARY PREMATURE EJACULATION
O.V. Knigavko
Premature ejaculation (PE) - a persistent attack of orgasm and ejaculation in a man before the onset of orgasm in a woman - a fairly common disease, which according to different authors suffers from 25 to 40% of men, mostly young. Despite such a wide spread of premature ejaculation, there are still no clear guidelines for its treatment in Ukraine, especially the secondary (acquired) form, which manifested itself sometime after a successful sexual life. In this work, we consider the etiopathogenetic factors of secondary premature ejaculation (SPE) and the variants of their treatment.
Materials and methods. In 2007-2019 in the andrological department of the KZOZ “RCCUN them. V. I. Shapoval“, 968 patients with premature ejaculation were examined. In this sample, the results of diagnosis and treatment of 393 patients with secondary PE with an Intravaginal ejaculation latency time (IELT) were evaluated for less than 2 minutes. Based on penile biothesiometry, sexual history, International Index of Erectile Function (IIEF)? study of urological complaints, doppler ultrasound examination of the prostate and scrotum, analyzes for sexually transmitted infections, and the use of the Hamilton Rate Depression Scale (HRDS), there are suggestions for the most likely cause of PE. This allowed the patients to be divided into 4 groups:
Group 1 - 62 patients with normal penile sensitivity without deviations in the psychoneurological status with diagnosed chronic prostatitis (CP), who underwent antibacterial treatment according to EAU guidelines (levofloxacin 0.5 for 6 months), Group 2 -- 145 patients with chronic prostatitis were treated according to the sensitivity of the isolated infectious agents; Group 3 consisted of 92 patients with CP and the presence of varicocele, which, in addition to antibiotic therapy, were underwent Marmara surgery; Group 4 - 94 patients with neurological complaints and high anxiety HRDS>14, whose treatment consisted in the appointment of a selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) sertraline by a course of 6 months at a dose of 50 mg per day.
Results. After 1 and 7 months, the effectiveness of the treatment was determined by the lengthening of the intravaginal ejaculatory latent time (IELT), the satisfaction of sexual intercourse on IIEF, the number of patients satisfied with the results of treatment and the absence of prostatic symptoms and infection agents.
In group 1, the duration of IELT increased by 1.76 times, eradication of the disease reached 68.2%, high results were observed in the absence of complaints in 83.8% of patients, but in respect of the SPE, the efficacy was not high - only 56.4%. In the 2nd group, high eradication cure was noted -- 86.9%, almost complete absence of complaints and high efficiency with respect to the SPE - 89.6%, increase in IELT - by 2.54 times. In the third group, eradication cure reached 89.6%, almost no complaints and high efficiency with respect to the SPE - 89.1%, increased by 2.72 times. In the fourth group of patients receiving sertraline, the average increase in IELT was 2.36 times, the efficacy with respect to SPE was 64.9%.
Conclusions. 1. The cause of SPE is most often chronic prostatitis and prostatevisculitis (76.6%). 2. The appointment of SSRI in case of SPE is rational only in the presence of neurological symptoms (HRDS> 14) and absence of CP. 3. Varicocele (especially bilateral) is a comorbid factor of CP, causing venous hyperemia of the prostate, and may be one of the causes of SPE. 4. Operation Marmar reduces venous hyperemia of the prostate, reduces the score of IPSS, improves IELT in patients with comorbid pathology (varicocele + CP). 5. Antibacterial therapy of CP allows to cure SPE in 56.4%, so almost half of patients stay dissatisfied. 6. Bacteriological examination detects more often Trichomonas (68.3%), Mycoplasma (55.2%) and polymicrobal association in different combinations. 7.Prescribing of antiprotozoal medicine optimizes treatment of chronic prostatitis and increases effectiveness of treatment Secondary PE up to 89.1%.
Keywords: premature ejaculation, primary and secondary, Hamilton scale, selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI), sertraline, chronic prostatitis, trichomonas, Ornidazol, Nifurantel (Macmiror).
Введение
Удовлетворенность половой жизнью является важнейшей частью качества жизни человека, а при ее нарушении страдает не только сексуальная составляющая и межличностные отношения, но и падает психосоциальная самооценка мужчины. По мнению многих, элитная недвижимость, дорогие суперкары и яхты, роскошные наряды, драгоценности являются лишь ступеньками к успешным половым отношениям. В то же время, две сексуальные дисфункции: преждевременная эякуляция и эректильная дисфункция существенно нарушают половую гармонию пары и психосоциальный статус мужчины. И если эректильная дисфункция имеет четкие критерии диагностики и лечения, то преждевременная эякуляция до сих пор не имеет четких протоколов лечения и диагностики.
Преждевременная эякуляция (ПЭ) -- стойкое наступление оргазма и эякуляции у мужчины до наступления оргазма у женщины -- достаточно частое заболевание, которым по данным разных авторов страдают от 25 до 40% мужчин, преимущественно молодого возраста [1--3, 6]. По МКБ-10 данное заболевание имеет код F-52.4, что указывает на приоритет в его лечении психиатров и сексопатологов [2, 4]. В нынешнее время благодаря лучшему изучению этиологии ПЭ, данной проблемой чаще и более успешно занимаются урологи и андрологи [5, 7--10]. Так, эффективность сексологических методик в лечении ПЭ составляет не более 50%: снижение качества сексуальной жизни пациентов за счет постоянного напряжения и самоконтроля, наличие побочных явлений при назначении ИОЗС, в то время как применение микрохиругической денервации при первичной ПЭ имеет высочайшую эффективность и длительный лечебный эффект [11, 12].
В практике уролога-андролога очень важно определение вида ПЭ. Первичная (Lifelong), появившаяся с самого начала половой жизни, основными причинами которой являются:
-- гиперчувствительность головки полового члена;
— тип половой конституции;
— повышенная скорость накопления импульсов в эротическом центре головного мозга;
— тревожность, ажиотированность, неуверенность.
Вторичная (acquired) ПЭ, появившаяся после периода нормальной половой жизни [10]. Она наиболее часто обусловлена:
— воспалительными заболеваниями мужских половых органов: простатитом и простато- везикулитом, часто вызванными ИППП (воспаление и гиперэстезия семенного холмика, приводят к раннему наступлению оргазма и эякуляции);
— сменой партнера;
— приемом лекарственных препаратов, наркотиков;
— психическими и неврологическими заболеваниями.
Существуют несколько методов лечения ПЭ:
— местноанестезирующие препараты и презервативы;
— использование латексных колец, одевающихся на основание полового члена и затрудняющих лимфооток от головки и ствола полового члена (умеренный отек приводит к гипо- эстезии головки и удлинению времени до эякуляции);
— поведенческие (позы, предварительные ласки женщины, метод Мастерса-Джонсона, Барбары Кислинг, старт-стоп терапия);
— использование ингибиторов фосфодиэстеразы (ИФДЭ) -- при повторных контактах время до эякуляции существенно удлиняется;
— применение неврологических препаратов (преимущественно ингибиторов обратного захвата серотонина (ИОЗС));
— лечение инфекций простатовезикулярного комплекса;
— хирургическая коррекция (френикуло- томия, циркумцизио, селективная нейротомия, введение геля гиалуроновой кислоты под уздечку).
В предшествующих работах мы рассмотрели наиболее эффективные методы первичной ПЭ [12]. В данной статье мы постарались определить наиболее частые причины развития вторичной ПЭ и эффективность различных методов ее лечения.
Материалы и методы исследования
За 2007--2019 гг. в андрологическом отделении КУОЗ «ОМКЦУН им. В.И. Шаповала» проведено обследование 968 пациентов с преждевременной эякуляцией. В данной выборке оценивались результаты диагностики и лечения 393 пациентов с вторичной ПЭ (ВПЭ) с интраваги- нальным латентным интервалом (ИВЛИ) менее 2 минут. На основании пенильной биотезио- метрии, сбора сексуального анамнеза, исследования урологических жалоб, проведения допплерографического ультразвукового исследования простаты и мошонки, анализов на инфекции, передающиеся половым путем, а также использования шкалы Гамильтона (HRDS), даны предположения по наиболее вероятной причине ПЭ. Это позволило распределить пациентов на 4 группы:
— 1-я группа -- 62 пациента с нормальной чувствительностью головки без отклонений в психоневрологическом статусе с диагностированным хроническим простатитом (ХП), которым проводилось антибактериальное лечение согласно рекомендациям Европейского общества урологов (EAU) , т.е. назначением таблетированных фторхинолонов (левофлоксацина) на 6 недель;
— 2-я группа -- 145 пациентов с диагностированным хроническим простатитом (ХП), которым проводилось антибактериальное лечение согласно чувствительности выделенных инфекционных агентов;
— 3-я группа -- 92 пациента с ХП и наличием варикоцеле, которым помимо антибактериальной терапии выполнялась операция Мармара;
-- 4-я группа -- 94 пациента с неврологическими жалобами и высоким баллом тревожности HRDS>14, лечение которых заключалось в назначении ингибитора обратного захвата серотонина (ИОЗС) сертралина курсом в 6 месяцев в дозе 50 мг сутки.
Средняя продолжительность ИВЛИ составила 72,4+22,7 с, при колебаниях в диапазоне от 0 до 150 секунд. Распределение пациентов по продолжительности первого за сутки полового акта с ценой разделения временной шкалы в 15 секунд представлено на рисунке 1.
Обращает на себя внимание то, что 95,8% пациентов имели ИВЛИ менее 2 минут. Чувствительность, специфичность и диагностическая точность метода измерения продолжительности полового акта относительно наличия преждевременной эякуляции у больных ХП при временном интервале до 120 секунд составляет 95,3%; 88,6% и 97,6% соответственно. Данное обстоятельство обусловливает необходимость учета ИВЛИ при диагностике указанного заболевания. При анализе возрастного распределения 393 пациентов отмечено превалирование лиц наиболее сексуально-активного, молодого возраста (20--39 лет) по классификации ВОЗ, доля которых составила 73,6% (рис. 2).
Анализ результатов показателей анкеты МИЭФ позволил нам оценить все показатели сексуальной функции в группе ВПЭ. Безусловно, наличие преждевременной эякуляции привело к существенному ухудшению многих показателей МИЭФ, особенно показателями удовлетворенности полового контакта и общим удовлетворением (табл. 1).
Результаты опросника HDRS по изучению депрессии показали, что больные 4-й группы по сравнению с 1-й группой достоверно чаще имели депрессивные расстройства (табл. 2), особенно выраженный характер, в связи с чем этой группе мы назначали антидепрессант из группы СИОЗС сертралин на 6 месяцев по 50 мг в сутки.
Рис.1. Длительность ИВЛИ больных ВПЭ (n = 393)