Объясняется это тем, что при ожирении увеличивается объем и размер коричневой жировой ткани. Белая жировая ткань запасает энергию в виде аккумуляцию триглицеридов, а коричневая жировая ткань рассеивает энергию в виде тепла в ходе холод- или диет- индуцированного термогенеза. Так, на холоде коричневая жировая ткань способна сжигать до 30% всех запасов калорий. По мнению Ю. И. Афанасьева и Е. Д. Колодезниковой коричневая жировая ткань содержит большое количество лимфоцитов и находится в тесном контакте с кровеносными сосудами и адипоцитами [74].
Коричневая жировая ткань гораздо больше потребляет кислорода, а его адипоцитах утилизируются свободные жирные кислоты. Следовательно, количество жировой ткани в организме человека меняется в зависимости от характера питания и энергозатрат. Коричневая и белая жировая ткань не имеют четких границ, а существуют в виде смешанной субстанции [75].
Согласно опубликованным данным, основная масса жировой ткани локализуется в подкожном слое и сальнике [76].
Этот массив ткани легко увеличивается или уменьшается в зависимости от питания. Белая жировая ткань в зависимости от локализации подразделяется на мезентериальную, сальниковую, ретроперитонеальную и перигонадную части [77].
Подкожная белая жировая ткань располагается преимущественно в бедренной и ягодичной областях и выполняет функцию термогенной защиты. Как и другие ткани, жировая ткань окутано симпатическими и чувствительными нервными волокнами. Стоит отметить, что симпатическая иннервация подавляет увеличение количества адипоцитов. Суммируя имеющиеся литературные данные, риск развития метаболических осложнений при ожирении зависит от топографической локализации избыточной жировой ткани. Увеличение размера жировой ткани благодаря увеличению размера адипоцитов отмечается во всех случаях ожирения, в то время как нарастание их числа является маркером тяжести нарушения жирового обмена. По данным Степанчука А. П. [81], дольки жировой ткани большого сальника человека состоят из многоугольной формы белых адипоцитов содержащих в цитоплазме одно ядро, смещенное на периферию и одну жировую каплю. Подкожная жировая ткань межлопаточной области плода состоит из бурых адипоцитов с центрально расположенным ядром в цитоплазме, которое окружено многочисленными жировыми каплями. Бурые адипоциты, по сравнению с белыми, имеют меньшие размеры и округлую форму. Жировая ткань большого сальника человека может быть источником имплантации трансплантата для восстановления дефектов органов брюшной полости при обширных хирургических операциях [81].
Дисфункция жировой ткани сопровождается нарушением баланса продукции адипокинов (Рисунок 1), которая способствует системному воспалительному статусу, связанному с ожирением, и оказывает неблагоприятное воздействие на сердечно-сосудистую, церебральную, ренальную и эндокринную системы. По мнению Амлаева К.Р. и соавторов висцеральная и подкожная жировая ткань продуцируют разные адипокины и по-разному вносят вклад в кардиометаболический риск [56].
Исследования Trakuev D. и соавторов продемонстрировали, что жировая ткань большого сальника человека содержит CD34+ - клетки, которые способны стимулировать появление новых сосудов. Важно отметить, что CD34+ - клетки были замечены также среди адипоцитов в подкожной жировой ткани и они способны к интенсивной пролиферации и дифференцировке, что объясняет возможность использование большого сальника (CD34+ - клетки) в аутологической трансплантации [82].
Рисунок 1. Локальные (клеточные) изменения при дисфункции жировой ткани
В 2003 году в октябрьском номере журнала “Experimental Neurology” опубликована результаты экспериментальной работы Kang S. и соавторов, где замечена, что при трансплантации человеческих СD34+ - клеток жировой ткани в мозг крысы они выживали и улучшали функциональное состояние мозга после инсульта [83].
По данным Учасовой Е. Г. и соавторов проникновение в жировую ткань клеток иммунной системы приводит к метаболическим сдвигам и провоцирует развитие ассоциированных с ожирением заболевания [84].
По мере нарастания массы тела человека в жировую ткань одним из первых начинают мигрировать нейтрофилы, Т-лимфоциты и моноциты (Рисунок 1). Павлова З. Ш. и соавторы указывают, что миграция нейтрофилов и Т- лимфоцитов в жировую ткань начинается на 3-7 дней раньше, чем макрофагов, количество которых может достигать до 50% всех клеток [85].
По данным Шварца В. существует двунаправленная взаимосвязь между количеством макрофагов в жировой ткани и степенью увеличение массы тела, а снижение экспрессии адипонектина в жировой ткани сопровождается ухудшением чувствительности тканей к инсулину, что ускоряет развитие атеросклеротических ССЗ и СД 2 типа [67].
По данным другой публикации Шварца В. концентрация адипонектина в плазме здоровых женщин составляет 12-30 мкг/мл, мужчин -- 8-30 мкг/мл [76].
По данным Павловой З. Ш. и Голодникова И. И. один грамм жировой ткани может содержать 1 105-106 CD34+ - клеток [86].
В литературе отмечено, что CD34+ - клетки способны дифференцироваться в эндотелиоциты, эпителиоциты, гладкоклеточные миоциты, кардиомиоциты, нейроны, клетки нейроглии, клетки костной и хрящевой тканей [87]. К настоящему времени известно около 50 адипоцитокинов, которые влияют на процесс воспаления, гомеостаз глюкозы, метаболизм липидов, свертывание крови, ангиогенез, иммунитет, образование костной ткани, опухолевый рост и т.д.
Таблица 8
КЛАССИФИКАЦИЯ АДИПОКИНОВ
|
Воспалительные адипокины |
Противовоспалительные адипокины |
|
|
Интерлейкин-6 (атерогенез) |
Адипонектин |
|
|
ФНО-альфа |
Оментин-1 (защитное действие) |
|
|
Лептин (окислительный стресс) |
ФНО-ассоциированный белок-9 |
|
|
Резистин |
Человеческий секретируемый протеин-5 |
Исследования ряда авторов установили, что у лиц с ожирением концентрации интерлейкина-6, интерлейкина-1 и фактора некроза опухолей-альфа в тканях были в несколько раз больше, чем в крови. Кроме того, при ожирении были повышены концентрации ренина и ангиотензинпревращающего фермента [88, 89].
Очевидно, что по мере нарастания массы тела экспрессия компонентов РААС становится выраженным, клиническими проявлениями которой являлись повышение уровня АД и частоты сердечных сокращений. Хроническое воспаление жировой ткани с преобладанием цитокиновых компонентов объясняет факт возрастания встречаемости злокачественных новообразований при ожирении и СД 2-го типа. Указанные патофизиологические сдвиги адипоцитов наиболее выражены в висцеральной жировой ткани. Важным моментом по мнению Manna P. и Jain S. является тот факт, что у мужчин с ожирением окислительный стресс повреждает сперматогенез и является фактором, вызывающим мужское бесплодие [90].
Ниже представляем собственные клинические наблюдения кафедры факультетской терапии им. М. Е. Вольского -- М. М. Миррахимова КГМА им. И.К. Ахунбаева (заведующей кафедрой, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач Кыргызской Республики Э. М. Миррахимов).
Пациент З., 26 лет (Рисунок 2). Рост 170 кг, вес 108 кг. ИМТ = 37,3 кг/м2. АД 130/80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 136 уд./мин. Пациент -- житель городской местности. Жалобы на частые головные боли и наличие эректильной дисфункции. У пациента в числе традиционных факторов риска ССЗ кроме ожирения значилось курение. Из анамнеза стало известно, что пациент за последние 6 месяцев начал прибавлять массу тела, исходно показатель ИМТ был 30,8 кг/м2.
А
Б
Рисунок 2. Пациент З., 26 лет. А - вид спереди; Б - вид сзади
Проведено клинико-лабораторные обследование, где в общем анализе крови были обнаружены следующие данные: гемоглобин (НЬ) -- 169 г/л, гематокрит (Ht) -- 52,4%, эритроциты -- 6,0х1012/л, цветной показатель (ЦП) -- 0,90; Лейкоциты -- 9,8*109/л, тромбоциты -- 199*109/л, нейтрофилы -- 65,3%, палочкоядерные -- 4%, сегментоядерные -- 82%, лимфоциты -- 24,2%, моноциты -- 7,1%, эозинофилы -- 3,2%.
Общий анализ мочи: относительная плотность -- 1028 кг/л (1008-1035), реакция (pH) мочи 5,5 (5,5-6,0), каких-либо патологических изменений в мочевом осадке обнаружено не было.
При биохимическом анализе крови: общий холестерин -- 4,32 ммоль/л, ХС-ЛПВП -- 1,23 ммоль/л, ХС-ЛПНП -- 2,67 ммоль/л, ТГ -- 1,31 ммоль/л.
Глюкоза венозной крови натощак -- 6.05 ммоль/л (3,89-5,83), общий белок -- 72 г/л (64-83), общий билирубин -- 8,3 мкмоль/л (3,4-20,5).
Активность печеночных трансаминаз: аланинаминотрансфераза (АлТ) -- 48 Ед/л (055), аспартатаминотрансфераза (АсТ) -- 22 Ед/л (5-34), сывороточный креатинин -- 69,1 мкмоль/л (62-115), расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) составила 125 мл/мин/1,73м2.
Показатели пуринового обмена: мочевая кислота сыворотки крови -- 6,1 мг/дл (3,5-7,2), мочевая кислота сыворотки крови -- 362,95 мкмоль/л (208,2-428,4). Электролиты крови: магний -- 0,87 ммоль/л (0,73-1,06), кальций -- 2,49 ммоль/л (2,11-2,55), калий -- 4,7 ммоль/л (3,4-5,5). Тиреоидный профиль: тироксин (Т4 свободный) -- 17,5 пмоль/л (9,0-22,0), тиреотропный гормон (ТТГ) -- 3,17 мМЕ/л (0,40-4,00), антитела к тиреоглобулину -- 4,36 МЕ/мл (до 4,11).
Паратиреоидный гормон -- 55,14 пг/мл (9,5-75). Пролактин -- 245 мМЕ/л (53-360).
Общий белок сыворотки крови -- 73,1 г/л. Учитывая эректильную дисфункцию, мы исследовали показатели секс-стероидсвязывающего глобулина, содержание которого равнялось 20,11 нмоль/л (10-57).
С целью выявление маркеров субклинического атеросклероза определялись сывороточные уровни СРБ (4,3 мг/л) и цистатина С (0,74 мг/л), рСКФ по цистатину С с использованием формулы Ф. Хоуке составила 106,9 мл/мин/1,73м2.
Оценивался уровень фолиевой кислоты в крови -- 2,3 нг/мл (3,1-20,5). Дополнительно у пациента исследовались сывороточные уровни маркеров неспецифического воспаления. Так, содержание лактатдегидрогеназы составило 149 МЕ/л (125-220), ферритина -- 109,1 (30400). Уровень витамина Д составил 43,4 нг/мл, цианокобаламина -- 326 (180-900), тестостерона -- 10,1 (6,0-30,0). Уровень интерлейкина-6 составил 10,24 пг/мл (до 10).
А Б
Пациентка А., 46 лет (Рисунок 3). Рост 165 см, вес 108 кг, ИМТ 39,6 кг/м2, жительница городской местности. Жалобы на одышку, неустойчивый стул и бессонница. Из анамнеза: беременностей -- 4, рожала самостоятельно, без оперативных вмешательств, беременности протекали без существенных отклонений. При последней беременности родоразрешение происходило путем кесарева сечения.
А Б
Рисунок 3. Пациентка Д., 46 лет. А - вид спереди; Б - вид сзади
Объективно: АД 140/80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений -- 82 уд./мин, гемодинамические параметры получены без приема лекарственных препаратов.
При лабораторном исследовании были получены следующие результаты: Hb --110 г/л, Ht -- 37%, эритроциты -- 4,10х1012/л, ЦП -- 0,90, тромбоциты -- 218*10%, лейкоциты -- 13,71*10%, нейтрофилы -- 63,07%, палочкоядерные -- 4%, сегментоядерные -- 82%, лимфоциты -- 30%, моноциты -- 6%, эозинофилы -- 3,2%, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) -- 14 мм/ч, СРБ -- 26,7 мг/л, ревматоидный фактор -- 4,0 мг/л (0,00-1,00), сывороточная активность альфа-амилазы -- 59 Ед/л (25-125), липаза -- 30 Ед/л (8-78), уровень воспалительного цитокина интерлейкина-6 в сыворотке крови составила 7,05 пг/мл (до 10), а концентрация альбумина крови -- 45 г/л.
Пациент Б., 56 лет. Рост 165 см, вес 116 кг, ИМТ 42,6 кг/м2. Житель сельской местности. АД 150/90 мм рт. ст., ЧСС -- 73 уд./мин. Лекарственные препараты не принимает. Дополнительный факторы сердечно-сосудистого риска -- курение и артериальная гипертензия (Рисунок 4).
А Б
Рисунок 4. Пациент Б., 56 лет. А - вид спереди; Б - вид сзади
Житель сельской местности. АД 150/90 мм рт. ст., частота сердечных сокращений -- 73 уд./мин. Лекарственные средства не принимает. Дополнительный факторы сердечнососудистого риска -- курение и артериальная гипертензия.
Пациентка Р., 52 года. Рост 165 см, вес 180 кг, ИМТ 66,1 кг/м2. Пациентка является жительницей городской местности. АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 67 уд./мин.
Лекарственные препараты не принимает (Рисунок 5).
Пациентка З., 64 лет. Рост 169 см, вес 150 кг, ИМТ 52,5 кг/м2, жительница городской местности. АД 150/90 мм рт. ст., частота сердечных сокращений -- 73 уд./мин.
Состоится на диспансерном учете по поводу СД 2 типа, в качестве гипогликемической терапии принимает метформин (Рисунок 6).
Электрокардиография выявила признак блокады правой ножки пучка Гиса. При проведении эхокардиографии были получены следующие данные: передне-задний размер левого предсердия -- 4,5 см, объем левого предсердие -- 57 мл/м2 (до 34), конечный систолический размер левого желудочка -- 3,7 см, конечный диастолический размер левого желудочка -- 5,4 см, конечный систолический объем левого желудочка -- 69 мл, конечный диастолический объем левого желудочка -- 124 мл, фракция выброса левого желудочка по Симпсону -- 56%, передне-задний размер правого желудочка -- 3,8 см, систолическое легочное артериальное давление -- 45 мм рт. ст.. На основании которых врач-функционалист сделал заключение. Дилатация правых отделов сердца и левого предсердие. Легочная гипертензия (Рисунок 6).
Рисунок 5. Пациентка Р., 52 года
Рисунок 6. Пациентка З., 64 лет. Вид спереди и сбоку
При проведении УЗДГ сосудов нижних конечностей: признаков тромбоза не выявлено, артериальный кровоток на всех уровнях магистральный. Отек подкожной жировой клетчатки обеих нижних конечностей по типу лимфостаза. При ультразвуковом исследовании были выявлены признаки жирового гепатоза, липоматоза поджелудочной железы.