Статья: Ожирение в XXI веке. Распространенность, фенотипы, варианты течения и последствия

Ожирение в XXI веке. Распространенность, фенотипы, варианты течения и последствия

Муркамилов И.Т., д-р мед. наук,

Киргизская государственная медицинская академия

им. И.К. Ахунбаева, г. Бишкек, Кыргызстан,

Ыманкулов Д. С., Киргизская государственная медицинская

академия им. И.К. Ахунбаева, Green Clinic, г. Бишкек, Кыргызстан,

Сабирова А. И., Киргизско-Российский

славянский университет, Бишкек, Кыргызстан,

Райимжанов З. Р., Главный военный

клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко, г. Москва, Россия

Сабиров И. С., д-р мед. наук.,

Киргизско-Российский славянский университет, Бишкек, Кыргызстан

Хакимов Ш. Ш., Многопрофильный медицинский центр

Лайф Хоспитал, г. Бишкек, Кыргызстан

Юсупова З. Ф., Ошский государственный университет,

г. Ош, Кыргызстан

Юсупова Т. Ф., Ошский государственный университет,

г. Ош, Кыргызстан

Юсупов Ф. А., д-р мед. наук, Ошский

государственный университет, г. Ош, Кыргызстан

Аннотация

Рассматриваются вопросы ожирения, касающиеся его распространенности, фенотипов, течения и последствий. Обсуждается анатомо-физиологические и функциональные особенности жировой ткани. Приводятся собственные клинические наблюдения авторов по терапевтическим и хирургическим вопросам терапии ожирения. В настоящее время жировая ткань подразделяется на белую, коричневую и бежевую. Белая и коричневая жировая ткань могут превратиться друг в друга через стадию бежевой жировой ткани. Объем и активность коричневой жировой ткани требуют большего расхода в метаболизме молекул кислорода и более выражены у женщин. Компонентами внеклеточного матрикса жировой ткани являются коллаген I, III, V, VI типов. Коллагеновая структура жировой ткани различается в зависимости от локализации, объема и размера жира, возраста, пола, функционального состояния почек, щитовидной железы, характера пищи, затраты энергии и режима сна. При интенсивной работе и холодовом воздействии в скелетных мышцах образуется гормон ирисин, который способствует превращению белой жировой ткани в коричневую или в бежевую, способствует уменьшению массы тела при ожирении, благотворно влияет на течение сахарного диабета 2-го типа и ассоциированных заболеваний. Традиционно лица с ожирением по наличию степени метаболических нарушений подразделяются на метаболически здоровое ожирение и метаболически нездоровое ожирение. В висцеральном жире липолиз происходит с высокой интенсивностью, что поддерживает развитие воспаления. При ожирении снижение экспрессии адипонектина ускоряет развитие атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний. По мере увеличения массы тела висцеральная жировая ткань приобретает воспалительный фенотип, проявляющиеся усилением экспрессии цитокинов (интерлейкин-6, интерлейкин-1, интерлейкин-17, фактор некроза опухоли-альфа), гиперактивацией тканевой ренин- ангиотензин-альдостероновой системы, а также избыточной инфильтрацией клеток иммунной системы (лейкоциты, нейтрофилы, Т-лимфоциты, моноциты, макрофаги). При воспалении в жировой ткани доминирует воспалительные (М1) и атерогенные (М4) фенотипы макрофагов. При морбидном ожирении количество макрофагов в жировой ткани может достигать до 50% всех клеток.

Ключевые слова: ожирение, фенотип, жировая ткань, макрофаги М0, макрофаги М1, макрофаги М2, макрофаги М4, цитокины, липосакция.

Abstract

ожирение клиническая терапия

OBESITY IN THE 21ST CENTURY. PREVALENCE,

PHENOTYPES, COURSE VARIANTS AND CONSEQUENCES

Murkamilov I., Dr. habil., Kyrgyz State

Medical Academy named after I.K. Akhunbaev, Bishkek, Kyrgyzstan,

Ymankulov D., Kyrgyz State Medical Academy named after I.K.

Akhunbaev, Green Clinic, Bishkek, Kyrgyzstan,

SabirovaA.,

Kyrgyz-Russian Slavic University, Bishkek, Kyrgyzstan,

Raimzhanov Z.,

Hospital named after academical N.N.Burdenko, Moscow, Russia,

Sabirov I., Dr. habil., Kyrgyz-Russian

Slavic University, Bishkek, Kyrgyzstan,

Khakimov Sh., Multidisciplinary Medical

Center Life Hospital, Bishkek, Kyrgyzstan

Yusupova Z., Osh State University,

Osh, Kyrgyzstan

Yusupova T., Osh State University,

Osh, Kyrgyzstan

Yusupov F., Dr. habil., Osh State

University, Osh, Kyrgyzstan

The review article examines the issues of obesity regarding its prevalence, phenotypes, course and consequences. The anatomical, physiological and functional features of adipose tissue are discussed. The “Discussion” section presents the authors' own clinical observations on therapeutic and surgical issues in the treatment of obesity. Currently, adipose tissue is divided into white, brown and beige. White and brown adipose tissue can turn into each other through the beige adipose tissue stage. The volume and activity of brown adipose tissue require greater expenditure in the metabolism of oxygen molecules and are more pronounced in women. The components of the extracellular matrix of adipose tissue are collagen types I, III, V, VI. The collagen structure of adipose tissue varies depending on the location, volume and size of fat, age, gender, functional state of the kidneys, thyroid gland, nature of food, energy expenditure and sleep patterns. With intense work and cold exposure, the hormone irisin is formed in skeletal muscles, which promotes the transformation of white adipose tissue into brown or beige, helps reduce body weight in obesity, and has a beneficial effect on the course of type 2 diabetes mellitus and associated diseases. Traditionally, obese individuals are divided into metabolically healthy obesity and metabolically unhealthy obesity based on the degree of metabolic disorders. In visceral fat, lipolysis occurs with high intensity, which supports the development of inflammation. In obesity, decreased expression of adiponectin accelerates the development of atherosclerotic cardiovascular diseases. As body weight increases, visceral adipose tissue acquires an inflammatory phenotype, manifested by increased expression of cytokines (interleukin-6, interleukin-1, interleukin-17, tumor necrosis factor-alpha), hyperactivation of the tissue renin-angiotensin-aldosterone system, as well as excessive cell infiltration immune system (leukocytes, neutrophils, T-lymphocytes, monocytes, macrophages). During inflammation in adipose tissue, inflammatory (M1) and atherogenic (M4) phenotypes of macrophages dominate. In morbid obesity, the number of macrophages in adipose tissue can reach up to 50% of all cells.

Keywords: obesity, phenotype, adipose tissue, M0 macrophages, M1 macrophages, M2 macrophages, M4 macrophages, cytokines, liposuction.

Ожирение является одним из самых распространенных факторов риска сердечнососудистых заболеваний (ССЗ), сахарного диабета (СД) 2 типа, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), хронической болезни почек (ХБП), злокачественных новообразований и болезней опорно-двигательного аппарата. В настоящее время повсеместно регистрируется увеличение числа людей, страдающих ожирением [1,2]. По сообщениям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Всемирной федерации по борьбе с ожирением распространенность ожирения в мире составляет 38% (2,6 млрд человек), а в ближайшее 10 лет данный параметр во всем мире может приблизиться к 51 -60% (4 млрд человек). Предполагается, что к 2035 году каждый второй человек в мире будет иметь избыточную массу тела (ИзМТ) или ожирение [3].

Малоподвижный образ жизни, широкий доступ к сетям быстрого приготовления пищи, использование биологических (пищевых) стимуляторов, загрязнение воздуха с высокой плотностью смога над большими городами, продвижение энергетических напитков и табакокурения обусловливает рост распространенности ожирения также и среди детской популяции [4].

Ожирение у подростков, особенно среди девушек, вызывает различные психосоматические расстройства (депрессия, дисморфическое расстройства, суициды) и приводит к снижению физической и умственной работоспособности, а также повышает риск относительного бесплодия в репродуктивном периоде жизни. Во взрослой популяции ожирение помимо общемедицинской проблемы, создает и определенные социальноэкономические нагрузки. Так, расходы на борьбу с ожирением в 2019 году составило 1,96 трлн долларов, а к 2035 году они возрастут до 4,32 трлн долларов, что составляет 3% мирового валового внутреннего продукта. Как утверждают аналитики [5, 6], такая сумма сопоставима с экономическим ущербом, который нанесла пандемия COronaVIrus Disease 2019 (COVID-19). Очевидно, что медицинские, социальные и экономические последствия ожирения требуют тесного взаимодействия различных медицинских и немедицинских сообществ.

Цель исследования. Анализ литературных источников по вопросам распространенности, фенотипам, течения и последствиям ожирения в общей популяции, а также представить результаты собственных клинических наблюдений по ожирению.

Ожирение является одним из древнейших заболеваний человека, зародившимся в эпоху неолита, с приходом в жизнь человека культуры земледелия. Еще в IV веке до нашей эры Гиппократ отметил, что «Внезапная смерть, более характерна для тучных, чем для худых». В наши дни в клинической практике индекс массы тела (ИМТ) рассчитывается по формуле [7]:

ИМТ = m тела (кг) / рост (м2)

Для диагностики ИзМТ и ожирения используют классификацию ВОЗ, основанную на определении величины ИМТ (Таблица 1).

Таблица 1

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЕ ЖИРОВОГО ОБМЕНА И РИСК СМЕРТИ

Примечание. ИМТ - индекс массы тела; ИзМТ - избыточная масса тела

Начало XXI века ознаменовалось развитием бариатрической хирургии, которая различает также морбидное ожирение (Таблица 2).

Таблица 2

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНДЕКСА МАССЫ ТЕЛА ПО МОДИФИКАЦИИ [8, 9]

По международным клиническим рекомендациям, морбидное ожирение -- это ожирение с ИМТ >35 кг/м2 при наличии серьезных осложнений, связанных с ожирением или ожирение с ИМТ >40 кг/м2 вне зависимости от осложнений [7].

Согласно рекомендациям Американской ассоциации клинических эндокринологов и Американской коллегии эндокринологов (2014) различают также стадии ожирение (табл.3).

Таблица 3

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНДЕКСА МАСС ТЕЛА С УЧЕТОМ ОСЛОЖНЕНИЙ [10]

Примечание: ИМТ -- индекс массы тела; ИзМТ -- избыточная масса тела; Осложнения* -- метаболический синдром, дислипидемия, предиабет, артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 -го типа, остеоартрит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и др.

Клиницистам важно помнить, что при показателе ИМТ < 18,5 кг/м2 повышен риск и других заболеваний (Таблица 4) [11-13].

В частности, при дефиците массы тела высок риск возрастной (старческой) астении, прогрессирования сосудистых заболеваний и хронической сердечной недостаточности, кроме того нарастает риск смерти у лиц с терминальной стадией ХБП, находящиеся на программном гемодиализе [12].

Таблица 4

КАРДИОМЕТАБОЛИЧЕСКИЙ РИСК ПРИ ОЖИРЕНИИ [13]

Примечание: ИМТ -- индекс массы тела; СД -- сахарный диабет; SCORE -- Systematic COronary Risk Evaluation

Необходимо подчеркнуть, что в соответствии с международными клиническими рекомендациями процентное содержания жировой ткани у здоровых мужчин составляет около 15-20%, у женщин -- 25-30% [13].

По формуле Deurenberg можно определить процентное содержание жировой ткани: % жировой массы = 1,2 (ИМТ) + 0,23 (возраст) -- 10,8 (пол) -- 5,4, где возраст -- число полных лет, а пол -- коэффициент, равный 1 для мужчин и 0 для женщин [14].

Содержание жировой ткани более 25% у мужчин расценивается как ожирение, показатели 21-25% являются пограничными. При содержании жировой ткани более 33% у женщин расценивается как ожирение, показатели 31% являются пограничными [13].

В клинической практике при выделении фенотипа ожирения ориентируются на следующие показатели: мышечная и жировая масса, индекс висцерального ожирения, глюкозы крови натощак, С-реактивный белок (СРБ), триглицериды (ТГ), холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП), уровень артериального давления (АД) и др. (Таблица 5).

Показатель инсулинорезистентности Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance (HOMA-IR) при ожирении более 2,52 считается одним из критериев метаболически нездорового ожирения [13].

Как отмечено в клинических рекомендациях, ожирение является многофакторным заболеванием, в формировании которого, помимо дисбаланса между потреблением и расходом энергии, участвуют различные нейрогуморальные механизмы и факторы внешней среды [13, 15].

Таблица 5

КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖИРЕНИЯ [13]