1
Оценка параметров качества жизни больных, оперированных по поводу доброкачественных заболеваний щитовидной железы
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
щитовидный железа хирургический лечение
Актуальность проблемы
В течение последних лет отмечается неуклонный рост количества пациентов с доброкачественными заболеваниями щитовидной железы (ДЗЩЖ) и числа выполняемых им оперативных вмешательств. Особенностью данного вида патологии является не агрессивное течение, редко угрожающее жизни больного. Поэтому, одной из основных задач лечения этой категории больных является оптимизация качества жизни (КЖ) и уточнения показаний к хирургическому лечению (П.С. Ветшев и соавт., 2000 г., А.М., Шулутко и соавт., 2002 г. и др.).
До последнего времени результаты лечения вообще и хирургического в частности, оценивали, в основном, исходя из результатов традиционных клинических исследований. При этом не учитываются психоэмоциональные, физические и другие важные субъективные параметры здоровья пациентов. В настоящее время исследование КЖ, связанного со здоровьем, признано важной составляющей комплексной оценки эффективности хирургического лечения. При этом полагают, что КЖ объективно отражает восприятие человеком его физического, психологического, эмоционального и социального функционирования (ВОЗ, 1984г.).
Установлено, что оценка КЖ, сделанная самим пациентом на разных этапах лечения, является ценным и надежным показателем его общего состояния до операции, а также в ранние и отдаленные периоды после хирургического вмешательства (Ю.Л. Шевченко, 2000, А.А. Новик, 1998г., П.С. Ветшев, 2000г.).
Исследования, посвященные этой тематике, показывают, что оценка КЖ сделанная больным, часто не совпадает с оценкой, данной врачом. Расхождение при этом составляет 20-60% (А.А. Новик, 2006г., Watt Torquil, 2006г.).
Более 50 тысяч публикаций в разных сферах медицины посвящены такого рода исследованиям. До настоящего времени нет научных данных оценивающих КЖ пациентов после оперативного лечения ДЗЩЖ в соответствии с современными рекомендациями Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ), международных ассоциаций эндокринологов и Межнационального центра исследования качества жизни.
Из анализа литературы (Medline, NIH, PubMed, Cinahl, Psycinfo, ведущие руководства по КЖ) следует что, вероятность ухудшения КЖ, связанного со здоровьем, у больных ДЗЩЖ в долгосрочной перспективе велика.
Таким образом, исследование КЖ новое методологическое научное направление с перспективой широкого применения в клинических исследованиях и практике. Оценка КЖ больных доброкачественными заболеваниями ЩЖ позволяет точно оценить физический, психологический, эмоциональный и социальный статус пациентов и может быть использована так же, как дополнительный фактор, для определения эффективности хирургического лечения.
Цель исследования
Изучить, с учетом современных требований, параметры КЖ больных ДЗЩЖ в раннем и отдаленном периоде после хирургического вмешательства.
На основании отдаленных результатов хирургического лечения определить эффективность оперативных вмешательств у этой категории пациентов.
Задачи исследования
1. Оценить параметры КЖ больных и основные профильные симптомы при доброкачественных заболеваниях ЩЖ до хирургического лечения.
2. Оценить эффективность хирургической тактики, основываясь на результатах исследования КЖ оперированных пациентов.
3. Изучить параметры КЖ и профильные симптомы у пациентов с эутиреоидными и токсическими формами зоба в разные стоки после оперативного лечения.
4. Провести валидацию специфического опросника профильных симптомов для пациентов с ДЗЩЖ. Провести комплексную оценку эффективности хирургической тактики лечения ДЗЩЖ, используя наряду с традиционными клинико-лабораторными параметрами показатели КЖ пациентов.
Научная новизна
Впервые в России изучены основные показатели КЖ больных ДЗЩЖ до оперативного лечения, в раннем послеоперационном периоде, и в отдаленные сроки после хирургического лечения.
Впервые использован метод исследования КЖ и оценки основных профильных симптомов при оценке эффективности хирургического лечения больных ДЗЩЖ. Произведена оценка динамического изменения интегрального показателя (ИП), выраженности и частоты основных профильных симптомов у пациентов страдающих ДЗЩЖ до и после оперативного лечения.
Разработан, валидизирован и введен в клиническую практику специфический опросник выраженности профильных симптомов для больных ДЗЩЖ.
На основании изучения основных параметров здоровья, установлено, что пациенты с токсическими формами зоба имеют более выраженные основные клинические симптомы до операции и значительно сниженный ИП КЖ, по сравнению с больными эутиреоидными формами зоба. При этом хирургическое лечение ДЗЩЖ статистически значимо (p<0,05) увеличивает ИП КЖ и снижает выраженность основных клинических симптомов после операции в группе больных тиреотоксическими формами зоба.
Практическая значимость
В результате исследования разработан специфический опросник выраженности профильных симптомов больных ДЗЩЖ и установлено, что этот инструмент является надежным, валидным и чувствительным.
Для получении информации о параметрах КЖ и профильных симптомах у пациентов с ДЗЩЖ применены общий опросник SF-36 и специфический опросник оценки профильных симптомов.
В программу обследования пациентов с ДЗЩЖ и оценки эффективности их хирургического лечения рекомендуется включать изучение профильных симптомов и показателей КЖ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Доброкачественные заболевания ЩЖ приводят к ухудшению КЖ пациентов. Показатели КЖ статистически достоверно различаются в зависимости от характера заболевания.
2. Исследование КЖ новое методологическое научное направление с перспективой широкого применения в клинических исследованиях и практике. Оценка КЖ больных доброкачественными заболеваниями ЩЖ позволяет точно оценить физический, психологический, эмоциональный и социальный статус пациентов.
3. Оценка интегрального показателя КЖ - важный элемент диагностического процесса у больных ДЗЩЖ. Он может быть использован так же, как дополнительный фактор, для определения эффективности хирургического лечения.
4. Хирургическое лечение больных ДЗЩЖ, проведенное в строгом соответствии с алгоритмом современных рекомендаций по диагностике и лечению зоба, улучшает показатели КЖ оперированных пациентов.
Апробация работы и публикации
Апробация работы состоялась на межкафедральном совещании в составе: кафедр «Хирургии с курсом травматологии», «Грудной и сердечно-сосудистой хирургии», «Хирургических инфекций». ИУВ ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития РФ 19 ноября 2010 г.
Основные положения исследования были представлены и обсуждены на 2632-м заседании Московского общества хирургов (2009г), XVIII Российском симпозиуме с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (2009г) в г. Ижевске. Кроме того, материалы диссертации докладывались на Всероссийской научно-практической конференции «Исследование качества жизни в здравоохранении» (Москва, 2008г).
Материалы диссертации отражены в 6 научных публикациях (2 из которых в изданиях рекомендованных ВАК) и материалах научно-практических конференций.
Объем и структура Исследования.
Диссертация изложена на 107 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, описания результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография содержит 137 источников из них 56 отечественных и 81 зарубежных. Работа иллюстрирована 4 таблицами и 21 рисунком.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Общая характеристика обследованных больных
Для реализации поставленной цели исследованы параметры КЖ 135 больных ДЗЩЖ, оперированных в ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития РФ в период с 2007г. по 2010г.
Пациенты разделены по характеру заболевания на две группы: в I группу включены 92 пациента с многоузловой (МУЭЗ) или узловой формой эутиреоидного зоба (УЭЗ), во II группу - 42 больных многоузловым токсическим зобом (МТЗ) или узловым токсическим зобом (УТЗ) с формированием функциональной автономии и диффузным токсическим зобом (ДТЗ). Все больные прошли обследование в соответствии с алгоритмом, рекомендованным РАЭ, который включает: гормональный анализ крови, ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы, тонкоигольную пункционную биопсию (ТПБ).
В 1-й группе пациентов - 15 мужчин, женщин - 77, во 2-й группе мужчин было 7, женщин - 35. Возраст больных I группы варьировал от 18 до 72 лет, II группы - от 23 до 70 лет.
Диагноз МУЭЗ, УЭЗ, а также ДТЗ подтверждали результатами клинического обследования, УЗИ, анализа концентрации ТТГ и Т4 плазмы крови. Морфологическую верификацию узловых образований во всех наблюдениях выполняли с помощью тонкоигольной пункционной биопсии (ТПБ) под УЗ-контролем контролем «гарпунной» иглой, при этом осуществляли забор столбика ткани ЩЖ для цитологического исследования с целью исключения злокачественного поражения стромы. Морфологическое исследование биоптатов выполнили в патоморфологической лаборатории НМХЦ им Н.И. Пирогова.
Показания к хирургическому лечению и объем оперативного вмешательства соответствовали «Клиническим рекомендациям Российской Ассоциации Эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба" (2004).
В 1-й группе больных показаниями к оперативному лечению считали: результаты цитологического исследования (фолликулярная аденома), размер узловых образований более 3 см независимо от формы гистологического строения, компрессию окружающих анатомических структур и органов, косметический дефект.
Во 2-й группе - показаниями к оперативному лечению считали: тяжелое течение тиреотоксикоза; тиреотоксикоз, толерантный к консервативной терапии; объем ткани ЩЖ, в два и более раз превышающий норму; декомпенсированную функциональную автономию ЩЖ или высокий риск ее развития.
Объем оперативного вмешательства соответствовал рекомендациям РАЭ по лечению больных ДЗЩЖ. Больным фолликулярной аденомой ЩЖ, УЭЗ и УТЗ выполняли гемитиреоидэктомию (11%). Пациентам с ДТЗ, МУТЗ, МУЭЗ выполняли тиреоидэктомию (89%). Не выполняли субтотальную резекцию доли ЩЖ, экономные виды резекций, энуклеацию и т. д.
В рамках исследования было запланировано пять контрольных временны?х точек: первая - при первичном поступлении в стационар или при первом амбулаторном визите (P0), вторая - через месяц после операции (P1), затем через 3 (P2), 9 (P3), 24 (P4) месяцев после оперативного лечения. Все пациенты были прооперированы одной бригадой хирургов. В первой группе пациентов послеоперационное транзиторное одностороннее нарушение подвижности голосовых складок было у двух пациентов. Во второй группе пациентов отмечено повреждения возвратного гортанного нерва у одного больного и одно послеоперационное кровотечение. Летальных исходов не было. Больных выписывали на 3-5 сутки. Различий в сроках выписки между группами пациентов не выявлено.
Для исследования КЖ и профильных симптомах пациентов с ДЗЩЖ использовали сочетание общего опросника SF-36 и специфического опросника оценки выраженности профильных симптомов.
Опросник оценки выраженности профильных симптомов для больных ДЗЩЖ (NJ-TDSI) разработан совместно с Межнациональным центром исследования качества жизни под руководством проф. А.А. Новика и Центра Исследования Качества Жизни Нью-Джерси, США. Инструмент содержит 34 вопроса, одиннадцать цифровых (от 0 до 10) шкал для оценки максимальной выраженности симптомов за 7 дней, предшествовавших тесту
Математическая обработка результатов
Результаты исследований были внесены в индивидуальную карту пациента, а затем в электронные таблицы Exсel для Microsoft Office. Статистический анализ включал данные описательной статистики и оценку статистической значимости различий. Данные были проверены на нормальность распределения критерием Колмогорова-Смирнова. Статистическую обработку полученных результатов проводили на базе Межнационального центра исследования качества жизни (руководитель проф. А.А. Новик) с использованием стандартных статистических программ. Для обработки шкал SF-36 использовали лицензионный авторский пакет статистических программ «SF-36® Health Survey Reference Kit». Для анализа использовали метод описательной статистики, вычисление коэффициента корреляции Фридмана и апостериорный статистический критерий Данна. Большинство итоговых значений приведены в форме «среднее ± среднее квадратичное отклонение». Статистическую значимость различий между показателями шкал опросников в точках мониторинга определяли с помощью непараметрического критерия Уилкоксона. Для оценки нескольких связанных выборок в одной группе применяли критерий Фридмана. Различия считали достоверными при уровне значимости р<0.05.