Автореферат: Оценка эффективности гиполипидемической терапии и изучение факторов, на нее влияющих в реальной клинической практике

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием методов непараметрической статистики (учитывая ненормальность распределения ряда признаков). Данные представлены в виде медианы и межквартильного размаха (25 - 75%). Для множественного сравнения групп (три и более) по количественному или порядковому признаку применен ранговый анализ вариаций по Краскелу-Уоллису. При сравнении групп по качественному признаку использовали критерий ч2.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЯ

Контроль нарушений липидного обмена

Анализ уровня ОХС в каждой из изучаемых групп показал, что медиана его значения в КГ оказалась достаточно высокой по сравнению с ОГ в целом - 5,6 и 5,0 ммоль/л, соответственно. Подобные высокие значения этого показателя, особенно в группе контроля, могут быть связаны как с отсутствием приема статинов при наличии показаний для их назначения, так и с менее жестким соблюдением диеты больными КГ. Очевидно в ОГ назначались ГЛП более часто и адекватно. (таблица 2)

Таблица 2

Уровень ОХС (ммоль/л) в группах исследования

Более низкий уровень ХС у пациентов, не принимающих статины в ОГ, объяснялся качеством рекомендаций по соблюдению соответствующей диеты. Косвенным подтверждением того, что наблюдение в специализированном центре оказывало существенное влияние на поведение больных, является значительно меньшая частота курения, выявленная в ОГ по сравнению с КГ.

Оценка назначения гиполипидемической терапии

Из 274 больных, включенных за указанный временной период в регистр ПРОФИЛЬ, статины получали 159 человек. Из них данные о конкретном препарате и его дозе, регулярности приема были получены для 152 пациентов. Из 82 больных КГ статины принимал 21 (25,6 %) человек, из 167 больных ОГА - 118 (70,7%) человек, из 25 больных ОГБ - 13 (52%).

При межгрупповом сравнении эффективности ГЛТ, очевидными оказались меньшие цифры как ОХС (р=0,007), так и ХС ЛПНП (р=0,038) в ОГ относительно КГ (среди пациентов, принимавших статины) (рисунок 2).

ммоль/л

Рис. 2 Межгрупповые различия показателей липидного профиля пациентов, принимающих статины

В ОГА на долю назначения симвастатина и розувастатина приходилось по 41,5% и 39,0%, соответственно, пятая часть пациентов принимала аторвастатин. В КГ предпочтение отдавалось аторвастатину - 47,6% случаев назначения, тогда как в ОГБ большему числу пациентов назначался симвастатин - 46,1% (таблица 3).

Таблица 3

Доля наиболее часто назначаемых статинов в группе исследования по данным регистрационных карт (%)

Было отмечено, что больным, чаще посещающим специализированный научный центр, статины назначались >, чем в 50%. Треть пациентов ОГА получали статины в средних дозах, тогда как подавляющему большинству больных КГ (84,2%) проводилась терапия низкими дозами, что в значительно меньшем проценте случаев позволяет добиться целевых уровней ХС ЛНП (таблица 4) .

Таблица 4

Доля используемых доз статинов в исследуемых группах по данным регистрационных карт (%)

Качество гиполипидемической терапии

Анализ достижения целевых уровней липидов проводился только в ОГА, поскольку в двух других группах - КГ и ОГБ - частота назначения статинов в абсолютном выражении была небольшой.

В ОГА из 118 пациентов, принимающих статины, 46 больных имели очень ССР. Средний показатель содержания ХС ЛНП у пациентов с очень высоким ССР, принимающих статины, оказался равен 2,46 ммоль/л, что существенно выше целевых значений, равных 1,8 ммоль/л (по данным клинических рекомендаций) для такой категории больных. При детальном анализе оценки эффективности терапии оказалось, что из 46 пациентов только 8 (17,4%) достигли целевых значений ХС ЛНП, при этом, среднее значение по ОГА составило 1,39 ммоль/л (рисунок 3).

Рис. 3 Достижение целевых уровней ХС ЛНП в ОГА у пациентов с очень высоким ССР (n=46)

Факторы, влияющие на достижение целевых уровней липидов.

Для анализа качества проводимой терапии и факторов, определяющих достижение целевых значений ХС ЛНП, все пациенты ОГ были разделены на достигших и не достигших целевого уровня ХС ЛНП. Выявленные различия в эффективности ГЛТ позволили провести оценку лечения на основании назначаемого статина и дозы препарата, а также того, назначался препарат в виде оригинального или дженерика .

Целевые уровни ХС ЛНП в ОГА были достигнуты у 31 (26,3%) из 118 больных, тогда как 87 пациентов не показали нужного результата лечения. (таблица 5). Среди пациентов, достигших целевых значений ХС ЛНП, большинство (67,8%) принимали розувастатин, 46% пациентов, не достигших эффективности ГЛТ, принимали симвастатин.

Известно, боязнь использования средних и высоких доз статинов из-за возможного развития нежелательных побочных реакций лекарств, вносит существенные ограничения в достижение необходимых уровней ХС. Пациенты, успешно ответившие на терапию статинами, принимали эти препараты в средних и высоких дозах в 42% случаев, тогда как не достигшие целевых уровней ХС ЛНП использовали только средние дозы препаратов в 15% случаев.

Очевидным оказался и тот факт, что использование оригинального препарата достоверно чаще ассоциировалось с более эффективным лечением: лица, достигшие целевых показателей ХС ЛНП, принимали оригинальный препарат в 80,6% случаев. Таким образом, достижение целевых значений ХС ЛНП чаще ассоциировалось с назначением розувастатина, с использованием средних и высоких доз статинов, а также с назначением оригинального препарата. (таблица 5).

Таблица 5

Зависимость достижения целевых уровней липидов от препарата и его дозы в ОГ больных.

Перевод больных на средние и высокие дозы статинов в КГ и в ОГА не лимитировался возможностью развития ПЭ этих препаратов и их гепатотоксическим эффектом. Содержание АЛТ у больных, разделенных в зависимости от уровня принимаемой дозы статинов, оказался примерно одинаковым, а среднее значение в каждом из изучаемых случаев не превысило ВГН (40 Ед/л) (рисунок 3). Таким образом, ПЭ статинов не препятствовали дальнейшему увеличению дозы препаратов.

Рис. 3 Средний уровень АЛТ у пациентов, получающих статины

Аналогично, содержание КФК и общего билирубина, не превышал референсных значений по группе в целом как у лиц с эффективной терапией статинами, так и у пациентов, не достигших целевых уровней ХС ЛНП

(таблица 6). Это свидетельствует о том , что препятствий к увеличению дозы статинов не было

Таблица 6

Показатели безопасности терапии статинами у пациентов достигших и не достигших целевых уровней ЛНП.

Факторы, влияющие на приверженность.

Анализ признаков, оказывающих влияние на приверженность регулярному приему ГЛТ, проведенный по данным регистрационных карт, для пациентов принимавших статины, показал, что наиболее значимыми характеристиками, положительно влиявшими на приверженность терапии статинами оказались следующие: соблюдение гипохолестериновой диеты (р=0,004), старший возраст пациентов (р<0,001), наличие ИБС (р>0,001), наличие ИМ в анамнезе (р<0,001), КАГ и ЧКВ в анамнезе (р<0,001), а также, регулярное посещения врача (р=0,00001). Пациенты, наблюдающиеся в научном центре (р=0,004), в сравнении с больными, наблюдающимися в медицинских учреждениях иного статуса -поликлиника по месту жительства (р=0,61), ведомственная (р=0,35), платная поликлиника (р=0,4), оказались более комплаентны.

Анализ приверженности ГЛТ оценивался по данным специально разработанной индивидуальной анкеты.

При анализе ответов на вопросы о приеме статинов, различия между КГ и ОГА и ОГБ, были отмечены при оценке приверженности приему статинов (р=0,001) (рисунок 4).

Рис. 4 Межгрупповые различия приверженности ГЛТ по данным анкетирования пациентов

В ОГА, включающей пациентов регулярно наблюдающихся в научном центре, 72% пациентов принимали статины, в ОГБ их количество составило 61%. В КГ ГЛТ получали лишь 34% больных, а более, чем половина пациентов, которым показано данное лечение, не принимали статины вовсе. В связи с этим, статистически значимые различия в этих группах по достижению оптимального уровня ХС ЛНП, абсолютно логичны.

При анализе анкет, заполненных пациентами, оценивалась информированность больных о целях назначенной им ГЛТ. Наиболее полно и адекватно, согласно результатам анкетирования, основные цели и задачи терапии поняли и усвоили пациенты ОГА, регулярно наблюдающиеся в ГНИЦ ПМ: 87% пациентов этой группы знают о препаратах снижающих ХС, 70,7 % - принимают статины. Информированность о пользе и эффективности статинов в КГ и ОГБ была практически одинаковой - 53% и 48% соответственно(рисунок 5).

Рис. 5 Информированность пациентов о приеме статинов в разных группах (по результатам анкетирования).

По сравнению с ОГА, только каждый второй пациент КГ знал о ГЛП, и лишь каждый четвертый принимал статины (р=0,001). При этом 75% пациентов ОГА и только 41% и 48% пациентов КГ и ОГБ соответственно, верят в эффективность статинов (р=0,001).

Пациенты всех исследуемых групп ответили, что не боятся принимать статины и высокая стоимость этих препаратов не является препятствием к приверженности лечению ими. 78% пациентов ОГА утверждали, что принимали статины ежедневно. Более низкая комплаентность регулярности терапии была выявлена в КГ и ОГБ: таких пациентов оказалось 41% и 64% соответственно (р=0,002). Наибольшее число пациентов, опасающихся возникновения ПЭ, было определено в КГ, что свидетельствует, по-видимому, о недостаточной или неправильной информированности больных лечащими врачами. В ОГ, в целом, таких пациентов оказалось лишь 3% (рисунок 6).