Автореферат
Оценка эффективности гиполипидемической терапии и изучение факторов, на нее влияющих в реальной клинической практике
14.01.05 - кардиология
Трипкош Светлана
Москва - 2013
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Марцевич Сергей Юрьевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, доцент,
профессор кафедры факультетской
терапии №1 лечебного факультета
ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им.
И.М.Сеченова» Минздрава России Напалков Дмитрий Александрович
доктор медицинских наук,
профессор, заведующий курсом
Института последипломного
образования кафедры клинической
фармакологии ГБОУ ВПО
«Ярославская государственная
медицинская академия» Минздрава
России Якусевич Владимир Валентинович
Ведущее учреждение: ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова» Минздрава России, г. Москва
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
АГ - артериальная гипертония
АЛТ - аланинаминотрансфераза
ВГН - верхняя граница нормы
ГНИЦ ПМ - Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины
ГЛП - гиполипидемические препараты
ГЛТ - гиполипидемическая терапия
ГМГ-КоА - 3-гидрокси-глютарил-коэнзим-А
ДЛП - дислипидемия
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИМ - инфаркт миокарда
КАГ - коронароангиография
КБС - коронарная болезнь сердца
КГ - контрольная группа
МИ - мозговой инсульт
НПР - неблагоприятные побочные реакции
ОС - основная группа
ОГА - основная группа А
ОГБ - основная группа Б
ОХС - общий холестерин
ПЭ - побочные эффекты
РФ - Российская Федерация
СД - сахарный диабет
ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания
ССО - сердечно-сосудистые осложнения
ССР - сердечно-сосудистый риск
ФК - функциональный класс
ФН - физическая нагрузка
ФР - фактор риска
ХС-ЛНП - холестерин липопротеинов (липопротеидов) низкой плотности
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство
ЛИС - Люберецкое исследование смертности больных, перенесших ИМ;
ПРОФИЛЬ - регистр отдела профилактической фармакотерапии ГНИЦ ПМ; АНА - American Heart Association
АСС - American College of Cardiology
EUROASPIRE - European Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events;
PURE - Prospective Urban Epidemiological study.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Повышенный уровень ХС является одним из основных ФР развития ССЗ. В коррекции ДЛП, кроме диеты, ФН, отказа от курения, значительную роль играет прием ГЛП, в первую очередь, статинов. Их действие основано на агонизме по отношению к редуктазе ГМГ-КоА, что способствует уменьшению концентрации ХС ЛНП - наиболее атерогенной фракции ХС, в большей степени, чем другие препараты, снижающие уровень ХС. гиполипидемическая терапия медицинский
Согласно последним данным, в РФ регистрируется ~ 860 смертей от КБС на 10 000 тыс. (Максимова Т.М. и др. 2012). Нельзя исключить, что недостаточное применение препаратов, влияющих на прогноз жизни при CCЗ (так называемых lifesaving drugs), в т.ч. статинов, вносит определенный отрицательный вклад в показатели смертности в РФ. Согласно данным исследования EUROASPIRE II в таких странах, как Нидерланды, Норвегия, Швеция, > 70% больных с подобной патологией назначается терапия статинами. В Польше эти препараты получают около 30% пациентов. Как показало международное исследование PURE, только 9% больных, перенесших МИ, принимают статины. Отечественные данные в отношении их назначения противоречивы, но в целом демонстрируют очень невысокую частоту применения этих препаратов у больных с высоким ССР. Результаты исследования ЛИС, например, показали, что только 2% больных принимают статины.
Однако даже в случаях назначения терапии статинами очень редко достигаются так называемые «целевые уровни» ХС ЛНП, иными словами проводимое лечение обычно оказывается недостаточно эффективным.
В международных и российских клинических рекомендациях четко указаны целевые значения ХС у пациентов с различным уровнем риска ССЗ и их осложнений. Последние годы ознаменовались существенным пересмотром целевых уровней ХС ЛНП в сторону их снижения у больных с высоким и очень высоким ССР. Для тяжелых больных уровень ХС ЛНП должен составлять 1,8 ммоль/л и ниже (Клинические рекомендации АНА и АСС, 2010, клинические рекомендации ESC, 2010).
С другой стороны, очевидно, что эти рекомендации выполняются редко. По данным исследования EUROASPIRE, в Европе назначение статинов за последнее десятилетие выросло с 32,2% до 88,8%, однако достигаются целевые уровни ХС-ЛНП пока не более чем в 40% случаев.
Одной из причин недостаточно эффективной терапии статинами является низкая приверженность больных приему этих препаратов, а также в незнание и несоблюдение докторами клинических рекомендаций, либо убеждение врачей, что достичь нужного уровня ХС крайне сложно. Проблема недостаточной эффективности ГЛТ многогранна и требует детального анализа всех факторов, способствующих снижению эффективности лечения. Выявление подобных факторов, возможно, поможет улучшить соблюдение клинических рекомендаций практическими врачами и позволит приблизить медицинскую практику к международным стандартам оказания медицинской помощи, а значит, существенно снизить риск осложнений.
Цель исследования. Оценить качество назначения ГЛТ в реальной клинической практике в рамках созданного регистра и изучить факторы, влияющие на ее эффективность.
Задачи исследования:
1. Оценить качество проводимой ГЛТ в рамках созданного регистра, в зависимости от профиля и специализации медицинского учреждения.
2. Изучить реальную эффективность ГЛТ в рамках созданного регистра в соответствии с клиническими рекомендациями.
3. Выявить факторы, влияющие на эффективность проводимой ГЛТ.
4. Определить факторы, влияющие на приверженность к ГЛТ с помощью специально разработанной анкеты.
Научная новизна исследования. Для оценки качества коррекции
нарушенного уровня ХС ЛНП впервые, в рамках созданного регистра, был выполнен анализ следования клиническим рекомендациям, эффективности и приверженности терапии статинами в зависимости от профиля медицинского учреждения.
Впервые в специализированном научном центре было использовано разделение пациентов на группы в зависимости от регулярности посещения врача, что позволило оценить вклад этого фактора в формирование приверженности лечению. Такое разделение на группы помогло выявить соответствие проводимой ГЛТ клиническим рекомендациям в реальной практике.
С помощью специально разработанной для данного исследования анкеты были изучены факторы, влияющие на приверженность и эффективность проводимой ГЛТ, что позволило оценить информированность больного о целях лечения.
Практическая значимость. Обработанные данные регистра показывают реальное качество назначаемой ГЛТ, следование клиническим рекомендациям, а также эффективность назначенного лечения. Включение данных анкеты, заполняемой пациентом, позволяет оценить информированность больного о целях приема статинов, а также изучить вопросы приверженности проводимой терапии.
Благодаря анализу информации из регистра, полученной в реальной клинической практике, оценено качество работы специализированного учреждения: корректность назначения ГЛТ, информированность и отношение больных к проводимой терапии, причины отсутствия достижения целевых уровней содержания ХС ЛНП.
Определение факторов приверженности и эффективности проводимого лечения позволяет обнаружить способы воздействия на эти факторы, повысить назначаемость и эффективность ГЛТ в соответствии с клиническими рекомендациями.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в учебную и практическую деятельность отдела профилактической фармакотерапии ФГБУ «ГНИЦ ПМ» Министерства здравоохранения РФ.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой научной конференции ФГБУ «ГНИЦ ПМ» Министерства здравоохранения РФ по апробациям кандидатских диссертаций 18 октября 2013 г.
Публикации. По теме исследования опубликовано 4 печатные работы в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, включенных в Перечень, определяемый Высшей аттестационной комиссией РФ. Результаты исследования и основные положения диссертации были доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология - от науки к практике» (сентябрь 2013, Санкт-Петербург).
Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов исследования, главы описания собственных данных, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, библиографии, содержащей 58 отечественных и 92 зарубежных источника. Диссертация изложена на 98 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 таблицами и 10 рисунками.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для реализации поставленных задач использовались данные созданного регистра ПРОФИЛЬ, представляющего собой информацию о пациентах впервые обратившихся или уже наблюдающихся в ОПФ ГНИЦПМ МЗ РФ по поводу ССЗ с целью консультации или с целью оценки их возможного участия в проведении клинических исследований. Регистр является непрерывным, однако, в настоящее исследование были включены лишь те пациенты, которые обратились в ОПФ в период с 1 мая по 31 декабря 2011 года. За указанный период в регистр были включены 274 больных. Каждому обратившемуся пациенту выдавалась анкета, специально разработанная для этого исследования и позволяющая оценить приверженность больных проводимой терапии. По результатам осмотра, опроса и обследования на каждого пациента заводили индивидуальную регистрационную карту, разработанная исследователями.
Анкета заполнялась непосредственно больным, регистрационная карта - врачом.
Анкета для пациентов состояла из нескольких частей, включающих демографические данные, сведения о вредных привычках, соблюдении диеты. В ряде вопросов предлагалось оценить состояние своего здоровья, отметить регулярность посещения врача, выполнение врачебных назначений и причины их невыполнения, если таковые имели место. В последней части анкеты требовалось ответить на вопросы, отражающие осведомленность пациента об уровне ХС, знание понятий «плохой» и «хороший» ХС, а также отразить отношение пациента к приему ГЛП.
Регистрационная карта включала в себя клинико-анамнестические и антропометрические данные, результаты клинико-лабораторных и инструментальных исследований, также данные опроса пациента по получаемой терапии. В базу данных, на основе которой создавался регистр ПРОФИЛЬ, вводились сведения, полученные из регистрационной карты и анкеты.
Для решения основной цели исследования, все больные были поделены на 3 группы, в зависимости от давности последнего посещения центра. В КГ вошли больные (n=82), ранее не наблюдавшиеся и не обращавшиеся в ГНИЦ ПМ. В целом к ОГ (n=192) были отнесены больные, ранее посещавшие ГНИЦ ПМ или наблюдавшиеся в этом учреждении на протяжении длительного времени (некоторые до 10 лет). В зависимости от давности посещения центра, для определения поставленных задач, выделили: ОГА (n=167) - пациенты, последний визит которых, по данным регистра, состоялся < 2-х лет назад, и ОГБ (n=25) - пациенты, последний визит которых в ГНИЦ ПМ состоялся > 2-х лет назад.
Вследствие того, что в КГ число больных, принимавших статины, было невелико (и в относительном и в абсолютном масштабе), детальное сравнение этой группы с ОГ по эффективности использования статинов оказалось невозможным. В работе приводятся лишь общие данные о назначаемых в каждой группе конкретных препаратах (рисунок 1).
Рис.1 Схема исследований
Более подробно проанализирована эффективность назначения статинов в ОГА. Прежде всего, была проанализирована частота достижения целевых уровней ХС при терапии статинами, в соответствии с клиническими рекомендациями, действовавшими на момент проведения исследования. В первую очередь анализировались показатели ХС-ЛНП. Для больных с наличием ИБС и лиц с очень высоким риском ССО целевыми значениями ХС ЛНП считали уровень ? 1,8 ммоль/л, для всех остальных пациентов - ? 2,5 ммоль/л.
Изучали какими именно ГЛП лечились больные, включая выбор между
оригинальным препаратом и дженериком, и в каких дозах они использовались. У пациентов, не принимавших статины и имевших оптимальный уровень ХС, исследовали факторы, влияющие на содержание ХС ЛНП, такие, например, как соблюдение соответствующей диеты, курение.
Общая характеристика групп пациентов представлена в таблице 1. По основным клинико-анамнестическим и нозологическим характеристикам пациенты всех трех групп были полностью сопоставимы, за исключением возраста и курения.
Таблица 1
Характеристика групп по основным демографическим, анамнестическим, клиническим и лабораторным признакам.