Материал: НМЦ. НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ СИНДРОМЫ

Нарушения менструального цикла

Менструально-овариальный цикл – это совокупность последовательно развивающихся в половой системе женщины изменений (в т.ч. овуляция – выброс из граафова пузырька и транспорт яйцеклетки при ее оплодотворении в полость матки). Находящаяся под влиянием гипофизарных гормонов (ФСГ и ЯГ) циклическая секреция гормонов яичника вызывает циклические изменения эндометрия (менструальный цикл), который внешне проявляется регулярным маточным кровотечением. Продолжительность цикла 287 дней от первого дня наступившей до первого дня следующей менструации. Этот биоритм сохраняется на протяжении всего репродуктивного периода.

В регуляции менструального цикла важнейшую роль играет не только яичник, продуцирующий стероидные гормоны, но и гипоталамус, гипофиз, а также центральная нервная система. Непосредственными стимуляторами эндокринной функции являются гонадотропные гормоны – фолликулостимулирующий (ФСГ), лютеинизирующий (ЛГ) и пролактин ( Прл)

ФСГ – способствует развитию фолликулов яичника.

ЛГ – вызывает лютеинизацию фолликулов (клеток гранулезы, стимулирующий синтез андрогенов).

Прл – поддерживает функцию желтого тела во время менструального цикла и оказывает лактотропное действие.

Гонадотропины увеличивают вес яичников, а значит и синтез белков. Они усиливают активность ряда ферментов, участвуют в белковом и углеводном обменах. Концентрация ФСГ и ЛГ в гипофизе постепенно возрастает к началу полового созревания.

К этой группе гормонов относится ХГ (хорионический гонадотропин), который образуется во время беременности в плаценте. Он оказывает биологическое действие, сходное с действием гонадотропных гормонов гипофиза. В свою очередь гипофиз находится под контролем гипоталамуса, продуцирующего рилизинг-гормоны – либерины. Это нейрогормон, синтезируется в нейросекреторных нейронах гипоталамуса, в основном, в дугообразных ядрах. В свою очередь, циклический синтез либерина находится под контролем гормонов яичника (эстрогенов, прогестерона, а также активина и ингибина) Таким образом, между структурами гипоталамуса и яичниками осуществляется прямая и обратная связь:

Гипоталамус Гипофиз Яичники Матка и саморегулируемая:

яичник гипоталамус гипофиз

Такая система функционирует в течение всего репродуктивного периода от менархе до наступления климактерических изменений менопаузы.

Таким образом, взаимодействие гормонов в организме происходит по принципу “обратных связей”. Из этого принципа следует, что гонадотропные гормоны стимулируют продукцию половых гормонов, но если концентрация гормонов, стимулируемых яичником возрастает, то они подавляют секреторную деятельность передней доли гипофиза.

Половые гормоны по действию и месту образования делятся на:

1. Эстрогены (вызывающие течку у животных «эструс»):

1. Эстрадиол. 17- эстрадиол образуется из тестостерона путем его ароматизации; обладает выраженной эстрогенной активностью.

2. Эстрон образуется также путем ароматизации андростендиола; имеет небольшую эстрогенную активность.

3. Эстриол образуется из эстрона (в значительных количествах присутствует в плаценте и выделяется с мочой).

Эстрогены воздействуют на клетки слизистой оболочки матки, маточных труб и влагалища, содержащие большое количество эстрогеновых рецепторов.

2. Гестагены или гормоны желтого тела. Главное их свойство – стимуляция процессов, обеспечивающих имплантацию развивающегося яйца и развитие беременности.

3. Андрогены или мужские половые гормоны. Обладают выраженным варилизирующим свойством.

Кроме этих веществ, яичник продуцирует еще один гормон – релаксин, вызывающий расслабление связок лонного сочленения в родах, размягчение шейки матки и расширение цервикального канала.

Орган, наиболее чувствительный к действию гормона, называется органом-мишенью. Для половых гормонов органами-мишенями считаются: матка, влагалище, фаллопиевы трубы, яичники.

По химическому строению все половые гормоны – стероиды.

Циклические изменения в организме женщины, повторяющиеся с правильными интервалами в 21-35 дней и внешне проявляющиеся регулярными маточными кровотечениями, представляют собой менструальный цикл.

В регуляции менструального цикла важнейшую роль играет не только деятельность яичника, в котором развивается и зреет фолликул, продуцирующий стероидные гормоны, но и гипоталамус, гипофиз, а также центральная нервная система.

Непосредственными стимуляторами эндокринной функции являются гонадотропины. Гипоталамус воздействует на переднюю долю гипофиза специфическими нейросекретами, регулирующими образование гонадотропных гормонов. Эти вещества называют факторами реализации или релизинг факторами (РФ).

Принцип обратных связей оказался действительным не только для системы яичники-передняя доля гипофиза, но и для систем гипоталамус-гипофиз, а также гипоталамус-яичники. Так, повышенное количество эстрогенов в крови подавляет продукцию ФСГ, РФ.

Яичниковый цикл. Яичник женщины – половая железа, парный орган, который выполняет две важнейшие функции, тесно связанные между собой: цитогенную, состоящую в образовании яйцеклетки, и эндокринную, заключающуюся в циклическом выделении половых гормонов.

Благодаря регулирующему действию гормонов гипофиза в яичнике происходит рост и созревание фолликула, овуляция с выходом яйцеклетки, образование и развитие желтого тела, то есть ритмические изменения, составляющие так называемый яичниковый цикл.

Яичниковый цикл состоит из двух фаз:

1. фазы роста фолликула заканчивается овуляцией (фолликулиновой);

2. фазы желтого тела (лютеиновой).

Овуляция наступает при сочетанном воздействии ФСГ и ЛГ. У большинства женщин овуляция наступает между 12^ым и 16^ым днем цикла. Наиболее часто – на 14^ый день при 28 дневном цикле; однако, может наступать от 8^го до 19^го дня.

Растущий и созревающий фолликул вырабатывает эстрогенные гормоны, максимум которых приходится на овуляцию. Высокий уровень эстрогенов по принципу обратных связей тормозит дальнейшую выработку ФСГ гипофизом – во время овуляции секреция ФСГ снижается.

Во II фазу цикла, начинающуюся после овуляции, происходит постепенное увеличение ЛГ, под влиянием которого усиливается пролиферация клеток гранулезы вскрывшегося фолликула. Эти клетки превращаются в лютеиновые, окрашенные в желтый цвет, подвергаются васкуляризации, и в течение 3-4 дней формируется желтое тело, секретирующее прогестерон и некоторое количество эстрогенов. Под влиянием ЛГ развивается функция желтого тела, т.е. оно начинает прогрессивно вырабатывать прогестерон, концентрация которого возрастает и достигает максимума через 7-10 дней после овуляции. За 2-3 дня до наступления менструации, желтое тело претерпевает обратное развитие, гормональная функция его прекращается.

По мере приближения к климактерическому периоду кривая эстрогенной насыщенности организма постепенно снижается, хотя многие исследователи отмечают повышение содержания эстрогенов перед наступлением менопаузы, длящееся несколько месяцев. После установления менопаузы уровень эстрогенов резко снижается; однако, несмотря на полное отсутствие яичниковых циклов, никогда не падает до нуля. Эстрогены находят и у женщин, перенесших двустороннюю овариоэктомию. В этих случаях эстрогены поступают из коры надпочечников.

Под непосредственным влиянием яичниковых циклов происходят характерные изменения в матке, шейке матки, влагалище, т.е. в органах-мишенях, на которые направлено действие половых стероидных гормонов.

Маточный цикл. В зависимости от действия эстрогенов и прогестерона происходят циклические изменения в мышечной и слизистой оболочке матки, т.е. параллельно протекают циклы мио- и эндометрия.

Соответственно двум фазам яичникового цикла – фолликулиновой и лютеиновой в эндометрии различают фазы пролиферации и секреции. После фазы секреции, если не произошло оплодотворение, наступает третья фаза – менструация.

1. Фаза пролиферации – это период от конца менструации до овуляции. Она происходит под влиянием эстрогенов, вызывает развитие желез, которые становятся извитыми.

2. Фаза секреции – охватывает период от овуляции до наступления менструации. Она проходит под воздействием прогестерона. В этой фазе происходит дальнейшее развитие желез, расширение их просвета, железы начинают функционировать, выделяя секрет.

3. Фаза менструации характеризуется слущиванием всего функционального слоя эндометрия, сопровождается кровопотерей. Количество менструальной крови колеблется от 50 до 150 мл.

Шеечный цикл. В фолликулиновую фазу менструального цикла постепенно усиливается секреция железами цервикального канала (слизь густая, перед овуляцией разжижается).

В лютеиновую фазу под влиянием прогестерона уменьшается размер клеток цервикального канала, секреция муцина снижается, а перед самой менструацией – прекращается.

Влагалищный цикл. Параллельно изменениям эндометрия происходят циклические изменения эпителия влагалища, составляя влагалищный цикл.

Слизистая оболочка влагалища покрыта многослойным плоским эпителием, в котором различают пять слоев клеток:

1. Поверхностный слой, зона ороговевших клеток (часто с пикнотическим ядром).

2. Интраэпителиальный слой.

3. Промежуточный слой (ладьевидные клетки).

4. Парабазальный слой.

5. Базальный слой (расположен на базальной мембране).

Особенно отчетливы эти изменения в верхней трети влагалища, имеющей эмбриологическое родство с внутренними половыми органами и развивающимися, как матка и трубы, из мюллеровых ходов.

При менструации отторгаются поверхностный, интраэпителиальный, частично промежуточный слои влагалищного эпителия и обнажаются парабазальный и базальный слои.

Различное соотношение клеток в мазках, взятых из влагалища в различные периоды жизни, отражает насыщенность организма половыми гормонами и, следовательно, функциональное состояние яичников.

Клиническое обследование больных

Анамнез жизни, начиная с периода полового созревания. Например, признаки вирилизации, выявленные сразу же после рождения ребенка, являются проявлением гиперплазии коры надпочечников. Медленное проявление вирилизации после полового созревания более характерно для синдрома Штейна-Левенталя.

Слишком быстрое возникновение вирилизации может быть следствием опухоли коры надпочечников или гормонально-активной вирилизирующей опухоли яичников.

Измерение базальной температуры.

Различают 4 типа:

1. нормальный (после овуляции t⁰С повышается на 0,4-0,8⁰С, накануне менструации снижается), двуфазная кривая

2. прогестероновая недостаточность, t⁰С повышается на 0,2⁰С;

3. при недостаточной эстрогенной насыщенности и прогестероновой недостаточности (t⁰С повышается за несколько дней перед месячными).

4. при ановуляторном цикле, монофазная кривая.

Известно, что эстрогенные гормоны вызывают понижение базальной температуры, прогестерон – повышение на 0,2-0,8⁰С.

Механизм гипертермии во второй фазе объясняют тем, что гормон желтого тела оказывает раздражающее действие на центр терморегуляции.

Феномен зрачка (оценивается знаком (+) в зависимости от диаметра) +++ при диаметре 0,33 см. (“Зрачок Голубевой”). Наличие слабо выраженного “зрачка” свидетельствует о недостаточности эстрогенов. Сохранение этого феномена за 5-8 дней до очередной менструации указывает на отсутствие фазы секреции (персистенции фолликула, однофазный менструальный цикл). К сожалению, феномен “зрачка” не выявляется при эндоцервицитах, старых разрывах шейки матки и пр.

Для изучения гормональных нарушений у женщин определяют также симптом “папоротника” (феномен кристаллизации слизи или тест арборизации). Кристаллизация возникает под действием эстрогенов и исчезает под влиянием прогестерона. При отсутствии овуляции феномен “папоротника” остается в течение всего цикла. Кристаллизация цервикальной слизи хорошо выражена в первой фазе цикла с 7-8 дня и отсутствует или слабо выражена во второй. При ановуляторных циклах она сохраняется до очередной менструации.

Причиной кристаллизации считают взаимодействие хлорида натрия с полисахаридами, коллоидами и муцином.

В.Б. Файнберг и соавт. показали, что данные феномена папоротника из слизи носа полностью совпадают с данными из слизи цервикального канала. Этой методикой следует пользоваться в тех случаях, когда невозможно получить материал из влагалища (у девственниц, при наличии воспалительных явлений, при маточных кровотечениях).

Биопсия эндометрия является наиболее ценным методом определения гормональной функции яичников. Исследуя эндометрий, исключить латентно протекающий туберкулез.

При 28 дневном цикле биопсию следует производить на 21-24-й день, так как в это время эндометрий находится в наиболее характерной секреторной фазе. При аменорее биопсию можно производить в любое время (исключить беременность). При ациклических кровотечениях момент биопсии также не имеет большого значения, но целесообразнее проводить ее в начале кровотечения, когда эндометрий еще полностью сохранен. При бесплодии для выяснения наличия ановуляторного цикла и полноценности секреторной фазы выскабливание следует делать во второй фазе.

Штрих-соскоб – допустим только для контроля проводимой гормональной терапии.

Определение полового хроматина. Применяют метод при всех случаях интерсексуальности, привычных абортах, бесплодии невоспалительного характера и дисфункциональных кровотечениях. Проводят подсчет телец Барра. В норме половой оллохроматин обнаруживают у женщин в 40-60 ядрах (40-60%), у мужчин- только в 0,5-0,7%.

У некоторых больных возникает необходимость в производстве супраренографии, краниографии, в обследовании органов зрения, функции щитовидной железы и других органов:

а) Определение кариопикнотического индекса;

б) Уроцитограмма;

в) Определение экскреции прегнандиола;

г) Определение эстрогенов в крови и в моче прегнандиола.

При 28-дневном менструальном цикле экскрецию половых стероидных гормонов рекомендуют исследовать на 7, 14 и 21-й дни, что соответствует ранней и поздней фолликулиновой фазе и поздней лютеиновой.

Большое значение в практической работе имеет цитогормональная диагностика.

Методика исследования очень проста. Необходимо только точное соблюдение правил взятия, фиксирования и окрашивания мазков. Мазки берутся из заднебокового свода верхней трети влагалища, так как именно эта часть наиболее чувствительная к гормональному воздействию.

Числовой индекс (“показатель зрелости”) – представляет процентное соотношение трех видов клеток – поверхностных, промежуточных и парабазальных с базальными (последние два вида клеток подсчитывают вместе). Обычно этот индекс записывают в виде чисел: первое – суммарное количество базальных и парабазальных клеток, второе – промежуточных и третье – поверхностных.

Например, 12\80\8 = 100%.

12 - парабазальных + базальных

80 - промежуточных

8 - поверхностных эпителиальных.

Индекс кариопикнотический (КПИ) - это процентное отношение поверхностных клеток с пикнотичными ядрами к клеткам с ядрами не пикнотичными. Он характеризует эстрогенную насыщенность организма. Индекс кариопикнотический важен для диагностики овуляции, а также для контроля эффективности гормональной терапии.

Индекс эозинофилии (ИЭ) отражает процентное отношение поверхностных клеток с эозинофильной окраской цитоплазмы к базофильным поверхностным клеткам. Если уровень эстрогенов в организме высокий, а прогестерон выделяется в небольшом количестве, то мазки указывают на высокую степень пролиферации и в них преобладают поверхностные клетки.

Исследование функции щитовидной железы. Нарушение менструального цикла может быть как при гипо,- так и при гипертиреозе. Для изучения состояния щитовидной железы применяют определение основного обмена, концентрации гормонов щитовидной железы: тиреотропного, общего тироксина, свободного тироксина, общего и свободного трийодтиронина, определение концентрации йода в моче.

Исследование функции надпочечников. Наиболее простой метод – это определение экскреции 17 – кетостероидов (17-КС ) в суточной моче.

17-КС у женщин преимущественно надпочечникового происхождения и являются продуктами обмена андрогенных гормонов и частично глюкокортикоидов. Диагностическое значение определения 17 –КС весьма велико при вирилизирующих опухолях надпочечников или яичников, а также адреногенитальном синдроме.

Значительную роль в диагностике функции эндокринных желез играют гормональные пробы.

Все перечисленные исследования: определение содержания гормонов в биологических жидкостях организма, изучение состояния органов – мишеней (биопсия эндометрия, кольпоцитограмма и т.д.) дают весьма важную информацию о функции эндокринных желез. Однако, они не могут раскрыть генез нарушения функции той или иной железы. Для уточнения генеза этих нарушений применя-ются гормональные пробы. Для них используются как периферические гормоны, так и гормоны гипофиза. Последние обладают теми же свойствами, что и гормо-ны, вырабатываемые в организме. Для гормональных проб применяют небольшие дозы препаратов, что также важно в практическом отношении (пробы на стимуляцию, пробы на подавление, пробы на избирательность действия гормонов).

1. Проба с прогестероном.

2. Проба с эстрогенами и прогестероном.

3. Проба с АКТГ 25-40 ед. в\м 1-2 дня, значительное повышение с мочой 17-КС – надпочечниковый гирсутизм, незначительное увеличение – синдром АРВ и отсутствие повышения – синдром Шеришевского-Тернера.

Пробу с АКТГ можно использовать и при вирильном синдроме для дифференцирования патологии яичников и надпочечников. В этом случае увеличение экскреции 17-КС после введения 40 ед. АКТГ свидетельствует о надпочечниковом генезе вирилизации, а отсутствие изменения 17-КС – о яичниковом.

4. Проба с дексаметазоном, преднизолоном.

5. Проба с хориогонином: вводится по 1800 ед. в\м в течении 5 дней. Увеличение 17-КС на 30-50% указывает на яичниковый генез заболевания, при надпочечниковом гирсутизме концентрация гормона не изменяется.