Центр нейропсихологии «Изюминка»
Нейропсихологический статус лиц с пост-ковидом: анализ литературы и клинических случаев
Цветков А.В., д. психол. н., директор
г. Москва, Россия
Аннотация
На основании данных из разных областей медицины и психологии, а также сопоставления нейропсихологического статуса пациентов с «чистой» психической травмой и сочетанием психотравмы и недавнего COVID-19 с госпитализацией показано, что пост-ковид базируется на дезинтеграции системы «лимбический круг-промежуточный мозг-медиобазальная лобная кора». А его нейропсихологические механизмы - инертность и напряжение сознательного, опосредованного знаками, контроля за познавательными процессами. Указывается, что нейрореабилитация данных пациентов должна включать в себя также техники арт-терапии и медикаментозное лечение.
Ключевые слова: пост-ковид, нейропсихологический статус, методы реабилитации.
Пандемия COVID-19, приведшая к существенным карантинным ограничениям в 2020-2022 гг., сошла с первых полос СМИ. Однако общее количество переболевших, по данным на середину апреля 2024 г., когда многие страны прекратили предоставление обособленной статистики по данному заболеванию, превысило 700 млн. человек в мире [13]. Общая смертность - свыше 7 млн. человек (1% заболевших).
При этом, у 88% перенесших коронавирусную инфекцию лиц сохраняются симптомы, снижающие качество жизни, по меньшей мере, на протяжении нескольких месяцев после постановки диагноза. Среди наиболее частотных проявлений пост-ковида или СOVID: усталость, головная боль, нарушение внимания, а также выпадение волос и проблемы с дыханием (нехватка воздуха).
Даже у перенесших заболевание «бессимптомно» в трети случаев обнаруживаются астено-невротические изменения. При этом, пишут авторы из РНИМУ им. Пирогова [1], лабораторно такие последствия болезни соседствуют с картиной скрыто текущего воспаления (повышение С-реактивного белка, D-димера и интерлейкина-6). На основе тестирования огромной выборки в 84 тыс. переболевших, цитируют исследователи британских коллег, тяжелая форма коронавируса эквивалентна по когнитивным показателям старению на 10 лет.
Предпринимались и попытки выявления специфического психопатологического и патопсихологического радикала, свойственного данному состоянию.
Так, исследователи из Центральной Азии [2] на репрезентативной группе в 160 человек (120 пациентов, перенесших коронавирус и 40 человек контроль) выявили:
а) как реактивная, так и личностная тревожность растет после перенесенного заболевания;
б) по скрининговым тестам MMSE и MOCA значимых различий не обнаружилось.
Таким образом, снижение продуктивности познавательных процессов может иметь опосредованный тревожностью характер.
А при компьютерном тестировании [3] сенсомоторных реакций, как простых, так и в тесте Струпа, коллективом ученых было показано, что коронавирусная инфекция как существенно снижает общую скорость познавательных процессов, так и повышает число пропусков «целевых» стимулов.
Механизмы видятся как:
1) снижение активности дофаминергической системы (тоническая активация);
2) поражение и связей, и структур в «кольце» рабочей памяти (гиппокамп, другие ядра основания мозга, таламусы);
3) снижение миелинизации части проводящих путей. Все три являются доказанным в литературе следствием как самой COVID-19 инфекции, так и вызванной ею гипоксии с длительным снижением сатурации (насыщения крови кислородом).
Интересные результаты [4] получены и при сопоставлении лиц, работающих в сменном графике с повышенной тревожностью, пациентов после COVID-19 и контрольной группы. При значимости на уровне тенденции (р = 0.06-0.08) у постковидных пациентов наиболее выражена тревога и незначительно снижен когнитивной статус, значимо (р<0.05) повышены признаки вегетативной дисфункции и астении, а показатели качества сна и уровня дневной сонливости лежат между нормой и людьми со сменным графиком.
Также коллектив нижегородских врачей [5] (частично пересекающийся по составу с авторами предшествующего констатирующего исследования) апробировал терапию «дневным» транквилизатором «Грандаксин» (тофизопам) у пациентов с постковидными жалобами на тревогу, астению и вегетативные нарушения. По итогам 6-недельного курса лечения ряд все контролируемые показатели значимо изменились: тревога вернулась к рамкам нормы, индикатор вегетативных дисфункций снизился более, чем в 2 раза. С учётом действия бенздиазепинов на ГАМКергическую систему, препараты этого класса продляют и увеличивают выраженность тормозного действия ГАМК, авторами выдвинуто предположение о дезрегуляции по итогам COVID-19 центрального баланса возбуждения и торможения, с подавлением адекватных тормозных механизмов и накоплением «иррадиирующего» (разлитого) фонового возбуждения.
В качестве терапии с умеренным успехом московскими специалистами [1] протестирована производная ацетилхолина (холина салицилат) и сочетание антиоксиданта-антигипоксанта Мексидола с витамином В6.
Следует отметить, по данным позитронно-эмиссионной томографии лиц с постковидными нарушениями (цит. по Фурсова Л.А., [6]), в их мозге сохраняются очаги сниженного метаболизма, от обонятельных извилин (зубчатая, парагиппокампальная, поясная) к иным структурам лимбической системы, ствола мозга и мозжечка, больше справа.
Таким образом, неврологические последствия коронавирусной инфекции касаются как центральных (астения, «мозговой туман», тревожность), так и периферических (миалгии, признаки нейропатии), и вегетативных (потливость, желудочно-кишечные проблемы, нарушения сердечного ритма) симптомов.
Одним из периферических неврологических симптомов пост-ковида являются мышечные и суставные боли, значимо снижающие качество жизни. Через месяц после госпитализации они отмечаются у 56,3% больных, спустя три месяца - в 40,5% случаев, спустя 6-12 мес. о болях разной локализации всё ещё сообщали 15-18% перенесших COVID-19. В рамках обзора международных данных авторами (Шавловская О.А. с соавт., [7]) показано, что основным пусковым механизмом является подпороговое системное воспаление.
В силу незрелости как иммунной системы, так и смежных с ней механизмов (например, гемато-энцефалического барьера, ГЭБ) наиболее брутально симптомы системного воспаления при коронавирусе выступают у детей и подростков.
У детей от младенческого до подросткового возраста почти в половине случаев (44%) обнаруживались в острой фазе заболевания коронавирусом общемозговые симптомы [8], в виде слабости, раздражительности, головокружения (нередко с тошнотой и рвотой), головных болей и инсомнии. В некоторых случаях, особенно у детей раннего возраста, отмечались и признаки нейротоксикоза со спутанностью сознания, гипертонусом мышц и судорогами. При этом КТ у этих пациентов не показывала признаков, характерных для острого воспаления или отека мозга. По выходу из острой фазы болезни, на второй неделе, у 46,5% детей школьного возраста отмечались признаки полинейропатии (онемение, жжение, боль в конечностях). Лечение по стандартному для полинейропатий протоколу - витамины группы В, нестероидные противовоспалительные и антигистаминные препараты, давало эффект в течение 1.5-2 недель.
Подытоживая обзор многих источников, психиатр Н.Н. Петрова [9] подчеркивает многофакторное и поливекторное влияние вируса SARS-CoV-2 на психическое здоровье населения:
а) тревожно-фобические расстройства в силу массированной информационной «атаки», а также предпринятых карантинных мер;
б) посттравматический стресс, выявляемый у каждого пятого из перенесших инфекцию в стационаре;
в) нейротропное действие самого вируса, вызывающее продлённые симптомы воспаления и гипокси-ишемические повреждения нервной ткани.
Важной особенностью пост-ковидных психоневрологических изменений, напоминает А.В. Васильева [10], является отмечаемое многими учёными отсутствие связи между тяжестью перенесенной инфекции и выраженностью симптомов в период реконвалесценции. Это повышает значимость чисто психологических факторов в состоянии.
Первый из упомянутых Н.Н. Петровой пунктов, в виде вхождения нового конструкта в обыденный дискурс, исследовался вне рамок медицины, в анализе медиа.
По мнению сибирских филологов [11], концепт «ковид» в языковом пространстве оказался семантически связан с повышенной лингвистической креативностью (появилось много новых слов и оборотов) и рядом семантических «зон». Такими являются опасность, недостаточная ясность происхождения, отсутствие четких методов лечения и т.д. Это четко показывает родство коронавирусной инфекции и эпидемий прошлого в общественном сознании, от чумы до ВИЧ/СПИД. Ряд же ассоциативных связей имеют чисто ситуативный характер - «зона» (красная зона, зона отчуждения), «запах» (пара- и аносмии при коронавирусной инфекции), «безмасочник» (теория заговора относительно инфекции с параллельным отказом от санитарных мер и вакцинации). Иными словами, считают Ю.В. Донскова и А.Д. Курилова, пандемия COVID-19 расширила понимание общего концепта «болезнь».
Само по себе словотворчество, показано в исследованиях Т.Б. Шило [12], выполняет в ходе развития ряд функций. Основной является преодоление избыточной яркости и интенсивности впечатлений, сдвигающих баланс в ЦНС в сторону разлитого возбуждения. Думается, не будет большой натяжкой предположить защитный характер вербальной креативности в социуме, где каждый десятый переболел опасным заболеванием [13], а каждый тысячный - погиб в результате инфицирования.
Однако, как показано выше, наименее дискуссионным следствием COVID-19 как у взрослых, так и у детей являются признаки астено- невротического синдрома, с тревожностью и страхами. «Астения» в буквальном переводе с греческого - бессилие. Иначе говоря, слабость нервной системы. Да, не конституциональная, а реактивная. Но слабость!
Свойства центральной нервной системы показывают определенные взаимосвязи с защитными механизмами личности. Так, по эмпирической работе Е.Р. Пилюгиной и Р.Ф. Сулейманова [14], сильная нервная система «склонна» прибегать к изоляции, проекции или всемогущему контролю, слабая - к диссоциации, вытеснению и ипохондрии (т.н. «психотическая» группа защит), а также пассивной агрессии и альтруизму.
Как пишет И.В. Тихомирова [15], в школе Э.А. Голубевой показано, что при корреляционном соотнесении характерологических черт по К. Леонгарду и ЭЭГ-показателей значимо чаще у «слабой» ЦНС встречаются такие черты как эмотивность, тревожность и экзальтированность.
При психометрическом изучении негативных эмоциональных состояний у здоровых и психосоматически больных взрослых (проведено В.Г. Рагозинской [16]) показано, что в норме показатели депрессии наиболее связаны с тревожностью, как при стадии активации в теории стресса Г. Селье. У пациентов же самые близкие связи депрессивных состояний обнаруживались с межличностной сензитивностью.
То есть психологически болезнь «переключает» самоощущение на чувство неполноценности или неадекватности, «непригодности» к взаимодействию со здоровыми людьми. Это, скорее, сходно с фазой истощения адаптационных ресурсов при стрессе.
Тем же автором проведено эмпирическое исследование фаббиннга, одного из «современных» способов совладания с проблемами в общении. Так называют отвлечение от взаимодействия с партнером на мобильный телефон или планшет. В работе В.Г. Рагозинской [17], вовлекшей порядка 170 здоровых студентов вуза, склонные к фаббингу показали повышение латентных периодов включения в деятельность, колебания продуктивности и общую замедленность познавательных процессов, а также (в случаях выраженной привязанности к этой копинг-тактике) - сочетание ригидности и импульсивности. Иными словами, речь о дезрегуляции в структурах, обозначенных И.В. Плужниковым и Н.К. Корсаковой как «четвертый функциональный блок мозга» (по аналогии с тремя блоками у А.Р. Лурия), или блок регуляции функционального состояния. Упомянутые авторы включают в это объединение структуры промежуточного мозга, лимбической системы и медиобазальную лобную кору.
Повышенная чувствительность субкортикальных структур к гипоксии и токсико-воспалительным воздействиям относится к числу общих мест в научной литературе. При нейропсихологическом обследовании часто болеющих респираторными заболеваниями детей 5-6 лет (4 и более больничных в год), Т.Г. Горячевой [18] установлен ряд отличий от здоровых сверстников: нейропсихологический постковидный психотравма арттерапия