ВНС помогает различить внешнюю угрозу и при этом влияет на реакцию и поведение. Нейрогастроэнтеролог Майкл Гершон считает, что существует прочная связь между кишечником и психикой, потому что большое количество информации от окружающей среды приходит через ЖКТ. Она необходима для выживания и ощущения благополучия, однако почти никак не доходит до сознания [50].
Многие заболевания ЖКТ, особенно функциональные, сопровождаются психопатологической симптоматикой, в частности тревожно-депрессивными симптомами. Они ухудшают качество жизни пациента и отягощают течение основного заболевания. В то же время психопатологическая симптоматика сопровождается нарушениями работы ЖКТ [51]. В 1902 г. канадский врач Уильям Ослер описывал связь нарушений моторной и секреторной функций толстой кишки с истерией и депрессией, а русский врач В.П. Образцов в 1924 г. в книге «Болезни желудка, кишок и брюшины» описал связь болевого абдоминального синдрома и спазма толстой кишки с неврастенией [52]. А.М. Вейн проследил взаимосвязь эмоций и развития язвенной болезни вследствие синдрома вегетативной дистонии [53].
Доказано, что у 40-60% пациентов с СРК и другими функциональными гастроэнтерологическими заболеваниями присутствуют психопатологические симптомы, которые ухудшают течение болезни и качество жизни пациентов [54]. Уровень провоспалительных цитокинов у лиц с СРК возрастает под влиянием психологического стресса, а тревога ассоциируется с функциональной диспепсией. При функциональных заболеваниях ЖКТ для пациентов характерны следующие дисфункциональные копинг-стратегии: катастрофизация, преувеличение симптомов, соматизация [55]. По данным P. Enck, катастрофизация коррелирует с тяжестью болевого синдрома и ухудшает прогноз при СРК [56].
Психодиагностика в клинике соматической медицины должна учитывать взаимное влияние, с одной стороны, изменений психики на функционирование внутренних органов, с другой -- нарушения в работе внутренних органов на психику [57]. Диагностика нарушений психической адаптации включает в себя сбор жалоб пациента, анамнеза заболевания и жизни, а также характерных симптомов. Анализ собранных данных позволяет врачу-психиатру и клиническому психологу выявить те или иные психопатологические синдромы и психологические феномены [58].
Также важным симптомом у пациентов с патологией ЖКТ является тревога. Работы психоаналитика Миттельманна, психиатра Вольфа и врача Шарфа показали, что во время исследований, затрагивающих темы конфликтов и вызывающих тревогу, отмечались повышение кислотности желудочного сока, усиление перистальтики и гиперемия стенок желудка, а после психотерапевтической беседы функция желудка возвращалась к норме. С позиции психолога такая реакция рассматривается как проявление скрытой потребности в заботе окружающих либо подавленной агрессии в ответ на отсутствие внимания [59].
Человек с тревожными проявлениями часто испытывает учащенное сердцебиение, потливость, затруднения при дыхании, ощущение кома в горле или затруднение при глотании, боль и дискомфорт в груди, тошноту, головокружение, страх потери контроля, прилив жара или озноб, беспокойство и невозможность расслабиться, чувство психического напряжения, затруднение в сосредоточении внимания или «пустоту в голове» из-за тревоги или беспокойства, постоянную раздражительность, проблемы с засыпанием. Эти симптомы также характеризуют нарушение работы ВНС, т. е. являются вегетативными коррелятами тревоги [60].
У пациентов с патологией ЖКТ часто основным симптомом выступает депрессия [61]. Однако помимо основных ее проявлений (болезненно сниженное настроение, двигательная и мыслительная заторможенность) выделяют еще и дополнительные симптомы, которые могут указывать на данную проблему: пониженная концентрация внимания, сниженная самооценка и неуверенность в себе, необъяснимое чувство вины, негативный взгляд на будущее, мысли о смерти или самоубийстве (вплоть до суицидального поведения), расстройства сна и изменения аппетита.
В качестве помощи в диагностике психологического и психического состояния пациента могут быть использованы следующие опросники: Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) [62], опросники личностной и реактивной тревожности Спилбергера -- Ханина [63], Шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS) и тревоги (HARS) [64], Методика многостороннего исследования личности [60] -- адаптация Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI), Гиссенский опросник психосоматических жалоб [65] и др.
Так как многие психотропные препараты оказывают ряд нежелательных побочных действий на ЖКТ (например, часто используемые в лечении СРК трициклические антидепрессанты могут вызывать запор, а антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) -- тошноту), то приверженность лечению ими может снижаться [54]. Однако СИОЗС снижают химическую и механическую чувствительность пищевода, что позволяет с успехом их использовать при его поражениях [66]. Антипсихотики первого поколения обладают антихолинергическими эффектами, что может привести к запору, а антипсихотики второго поколения и нормотимики способны вызывать различные желудочно-кишечные расстройства [67]. Кроме того, многие психотропные препараты (например, бензодиазепины) вызывают зависимость [68]. Также прием фармакологических препаратов у психосоматических пациентов способствует формированию убеждения в том, что симптомы имеют органическое происхождение и серьезные последствия, что может повысить тревожность и усилить отрицание психологических аспектов заболевания. Эти ограничения использования психофармакотерапии делают востребованными нефармакологические методы терапии, например когнитивно-поведенческую терапию (когнитивно-бихевиоральная терапия, КБТ).
КБТ показала свою эффективность как при функциональных заболеваниях ЖКТ, так и при некардиальной боли в груди [66], в то время как психодинамическая терапия не продемонстрировала достаточной эффективности [42]. КБТ при СРК уже давно разработана и применяется с доказанной эффективностью. Она способствует улучшению контроля симптомов и их редукции. Типичные когниции пациента с СРК связаны с опасением не справиться с побуждением к дефекации. Поведенчески это проявляется в избегании мест без туалета и повторном освобождении кишечника, т. е. «избегающем поведении». В качестве лечебных интервенций используются когнитивное реструктурирование, бихевиоральные эксперименты с запретом защитного поведения, релаксация, изменение ежедневного расписания и пищевых навыков, экспозиции в естественных условиях [69].
Психотерапия в настоящее время направлена на активизацию внутренних резервов человека. Учитывая особенности личности пациента, психотерапия психосоматических заболеваний может повысить эффективность лечения основного заболевания [70].
Почему необходим мультидисциплинарный подход в нейрогастроэнтерологии
Несмотря на то, что научные направления сейчас движутся навстречу друг другу и изучаемые проблемы и новые открытия оказываются на стыке многих специальностей, тем не менее трудно одновременно одинаково хорошо разбираться в различных областях медицины. Появляются новые специальности -- вегетология, психосоматическая медицина, нейропсихология. Без них не обойтись в решении глобальных задач в ведении пациента и развитии науки. Однако для целостного понимания необходимо сотрудничество врачей разных специальностей и специалистов разных профессий, способных к диалогу и обобщению своих знаний.
Кроме того, невозможно представить разработки в данном направлении без специалистов лабораторной и бактериальной диагностики, физиологов и нейрофизиологов. Большую долю исследований занимают эксперименты.
В частности, большое внимание уделяется исследованиям связи ЦНС и работы ЖКТ во время бодрствования и сна у животных [71] и изучению моторно-эвакуаторной функции ЖКТ у животных с моделями гастроэнтерологических заболеваний [72].
Кроме перечисленных специалистов, в данной области могут трудиться профессионалы из других областей. В частности, в настоящее время уже очевидно, что будущее нейронаук за специалистами в области нанотехнологий и информационных технологий, разработок интеллектуальных систем.
Заключение
пищевод нейромышечный синдром кишечник
Нейрогастроэнтерология является современной, многогранной и мультидисциплинарной наукой, исследования в которой перспективны не только для фундаментальной медицины, но и для решения основной практической задачи -- оптимизации ведения пациента с функциональной патологией ЖКТ. Для развития данного направления необходимо участие мультидисциплинарной команды -- врачей разных специальностей и других специалистов. Кроме того, важно более широкое применение современных диагностических методик, которые позволяют выявлять субстрат для терапии функциональных заболеваний.
Свое место в терапии нейрогастроэнтерологических заболеваний, кроме классических препаратов, применяемых гастроэнтерологом, стали занимать психофармакологические препараты. Однако их применение имеет ряд ограничений, поэтому у КБТ есть преимущества в лечении подобных заболеваний. Безопасность, краткосрочность, эффективность делают ее важным компонентом лечения. Она способствует формированию более адаптивных и функциональных паттернов мышления и поведения, что благоприятно сказывается на психическом и соматическом состоянии пациента.
Литература
1. Wingate D.L. A 20-year perspective -- from Journal of Gastrointestinal Motility to Neurogastroenterology and Motility // J. of Neurogastroenterology and Motility. 2008. Vol. 20(1). P.1-7. DOI: 10.1111/j.1365-2982.2008.01095.x.
2. Ивашкин В.Т., Нечаев В.М. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. Римские критерии // РМЖ. 2000. №2(2). C.20-22 [Ivashkin V.T., Nechaev V.M. Funkcional'nye zabolevaniya zheludochno-kishechnogo trakta. Rimskie kriterii // RMJ. 2000. №2(2). C.20-22 (in Russian)].
3. Фирсова Л.Д., Янова О.Б., Костюченко Л.Н. и др. Комплексное лечение больной эзофагоспазмом (клинический пример) // Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология. 2013. №2. С.73-75 [Firsova L.D., Yanova O.B., Kostyuchenko L.N. i dr. Kompleksnoe lechenie bol'noj ehzofagospazmom (klinicheskij primer) // Klinicheskaya i ehksperimental'naya gastroehnterologiya. 2013. №2. С.73-75 (in Russian)].
4. Langley J.N., Anderson Н.К. The union of different kinds of nerve fibres // Journ. of Physiol. 1904. Vol. XXXI. P. 355-391.
5. Вейн А.М. Стресс, депрессия и психосоматические заболевания. М.: Медицина. 2004. 216 с. [Vejn A.M. Stress, depressiya i psihosomaticheskie zabolevaniya. Moskva: Medicina. 2004. 216 s. (in Russian)].
6. Castro J., Harrington A.M., Garcia-Caraballo S. et al. б-Conotoxin Vc1.1 inhibits human dorsal root ganglion neuroexcitability and mouse colonic nociception via GABAB receptors // Gut. 2017. Vol. 66(6). P.1083-1094. DOI: 10.1136/gutjnl-2015-310971.
7. Farmer A.D., Ruffle J.K., Aziz Q. The Role of Esophageal Hypersensitivity in Functional Esophageal Disorders // J Clin Gastroenterol. 2017. Vol. 51(2). P.91-99. DOI: 10.1097/MCG.0000000000000757.
8. Erdem D., Hava D., Keskinoрlu P. et al. Reliability, validity and sensitivity to change of neurogenic bowel dysfunction score in patients with spinal cord injury Spinal Cord. 2017. Vol. 55(12). P.1084-1087. DOI: 10.1038/sc.2017.82.
9. Aziz Q., Hamdy S, Rothwell J.C. et al. The cortical topography of human swallowing musculature in health and disease // Nature med. 1996. Vol. 2. P.1217-1224.
10. Rongfeng Qi. Disrupted functional connectivity density in irritable bowel syndrome patients // Brain Imaging Behav. 2016. P.1-11.
11. Гветадзе Л.Г., Кавтарадзе Г.В., Квачадзе Т.К. Cвязь характера функциональной асимметрии головного мозга с основными механизмами адаптации при гастроэнтерологических болезнях // Медицинский вестник Эребуни. 2004. №20. C.4 [Gvetadze L.G., Kavtaradze G.V., Kvachadze T.K. Cvyaz` xaraktera funkcional`noj asimmetrii golovnogo mozga s osnovny`mi mexanizmami adaptacii pri gastroenterologicheskix boleznyax // Medicinskij vestnik Erebuni. 2004. №20. C.4. (in Russian)].
12. Mulroney S.E. Netter's physiology flash cards. Saunders Elsevier. 2009. 404 p.
13. Физиология человека: учебник / под ред. В.М. Смирнова. М.: Медицина. 2002. 608 с. [Fiziologiya cheloveka: uchebnik / рod red. V.M. Smirnova. M.: Medicina. 2002. 608 s. (in Russian)].
14. Drewes A.M., Dimcevski G., Sami S.A., et al. The «human visceral homunculus» to pain evoked in the oesophagus, stomach, duodenum and sigmoid colon // Exp. Brain Res. 2006. Vol. 174. P.443-452.
15. Anatomy and Physiology. Lippincott, Williams and Wilkins. 2002. 245 р.
16. Швырев А.А. Анатомия и физиология человека с основами общей патологии. Феникс. 2007. 412 с. [SHvyrev A.A. Anatomiya i fiziologiya cheloveka s osnovami obshchej patologii. 2007. 412 s. (in Russian)].
17. Gribble F.M., Reimann F. Enteroendocrine cells: chemosensors in the intestinal epithelium // Annual Review of Physiology. 2016. Vol. 78. P.277-299.
18. Manji H., Wills A. Oxford handbook of neurology. OUP Oxford. 2007. 576 р.
19. Maurits N. From neurology to methodology and back: an introduction to clinical. Neuroengineering springer science and business media. 2011. 281 р.
20. Fox S. Human physiology. The McGraw-Hill. 2011. 837 p.
21. Drucker D.J. Evolving concepts and translational relevance of enteroendocrine cell biology // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2016. Vol. 101(3). P. 778-786.
22. Bjerknes M., Cheng H. Modulation of specific intestinal epithelial progenitors by enteric neurons // Proceedings of the National Academy of Sciences Unites States of America. 2001. Vol. 98(22). P.12497-12502.
23. Mumenthaler M., Mattle H. Neurology. Thieme. 2004. 992 р.
24. Clarke C., Howard R., Rossor M., Shorvon S. Neurology: A Queen Square Textbook. Wiley J. and Sons. 2011. 1096 р.
25. Engelstoft M.S., Egerod K.L., Lund M.L., Schwartz T.W. Enteroendocrine cell types revisited // Current Opinion in Pharmacology. 2013. Vol. 13(6). P.912-921.
26. Буянов В.М., Лукомский Г.И. Руководство по клинической эндоскопии. М. 1985. 213 с. [Buyanov V.M., Lukomskij G.I. Rukovodstvo po klinicheskoj ehndoskopii. M. 1985. 213 s. (in Russian)].
27. Iddan G.J., Swain C.P. History and development of capsule endoscopy // Gastrointest Endosc Clin N Am. 2004. Vol. 14. P.1-9.
28. Spechler S.J., Castell D.O. Classification of esophageal motility abnormalities // Gut. 2001. Vol. 49. P.145-151.
29. Devault K.R. Esophageal pH and motility testing // AGA Institute Postgraduate Course. 2009. P. 30-31.
30. Сторонова О.А. Структурные и метаболические характеристики загрудинной боли эзофагенного происхождения: дис. … канд. мед. наук. М. 2011 [Storonova O.A. Strukturnye i metabolicheskie harakteristiki zagrudinnoj boli ehzofagennogo proiskhozhdeniya: dis. … kand. med. nauk. M. 2011 (in Russian)].
31. Янова О.Б., Валитова Э.Р. Роль водно-перфузионной манометрии в диагностике заболеваний пищевода. XI съезд НОГР. Тезисы докл. М.: ЦНИИ гастроэнтерологии. 2011. С. 243 [YAnova O.B., Valitova EH.R. Rol' vodno-perfuzionnoj manometrii v diagnostike zabolevanij pishchevoda. XI s»ezd NOGR. Tezisy dokl. M.: CNII gastroehnterologii. 2011. S. 243 (in Russian)].