Нейрогастроэнтерология: преимущества междисциплинарного ведения пациентов
Пичугина И.М.1 , Образцова В.С.2, Фролов Д.И.3
1 ФНКЦ РР, Москва; 2 ФНКЦ РР, Москва; ФГБНУ НЦПЗ, Москва; 3 ГБУЗ «ПКБ № 4 ДЗМ», Москва
Статья посвящена новому направлению медицинской науки - нейрогастроэнтерологии, освещены преимущества междисциплинарного ведения пациентов в данном направлении.
Введение
Нейрогастроэнтерология как наука зародилась сравнительно недавно. Лишь с 1985 г. учеными всего мира было принято это обозначение для направления, объединяющего функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [1]. С того времени не раз была доказана важность этого нового направления, которое лежит на стыке неврологии, гастроэнтерологии, психиатрии, психотерапии и клинической психологии.
Специалисты разных профессий делятся своим опытом на таких научных конференциях и конгрессах, как Neurogastro, Dysphagia и др. По всему миру функционируют регулярные группы и общества нейрогастроэнтерологии: American Neurogastroenterology and Motility Society (ANMS), Belgian Network on GastroIntestinal Regulatory Mechanisms, British Society of Gastroenterology (Section on Neurogastroenterology), Croatian Neurogastromotility Group (HGD), Groupe Franзais de Neurogastroentйrologie (GFNG), Irish Society Of Gastroenterology, Israeli Neurogastroenterology Group (ING), Italian, Portuguese Nucleus of Neurogastroenterology and Digestive Motility (SPG), SwissNGM -- The Neurogastro-Motility Network, Turkish Neurogastroenterology и Motility Study Group и др.
В РФ таким объединением является Russian Group of Neurogastroenterology and Motility (RGNM) (президент -- академик РАМН, д.м.н., профессор, главный гастроэнтеролог Министерства здравоохранения Российской Федерации В.Т. Ивашкин). Кроме того, к нейрогастроэнтерологам, безусловно, могут быть отнесены все ученые, занимающиеся проблематикой функциональных заболеваний ЖКТ.
Перед специалистами в этой области медицины стоит еще множество нерешенных задач, связанных с нарушением моторики ЖКТ, микробиоты, и других вопросов, в т. ч. у пациентов с поражением головного мозга.
Почему этим занимается медицина
В действительности пациенты нейрогастроэнтеролога редко находятся в состоянии борьбы за жизнь, но за качество жизни они сражаются в течение всего периода заболевания. Дело в том, что клинические проявления таких заболеваний могут негативно влиять на социальную, эмоциональную и физическую сферы жизни пациента [2]. Такие жалобы, как затруднение глотания, чувство инородного тела за грудиной, тошнота и рвота нарушают питание пациента. Вздутие живота, нарушения стула формируют ограничительное поведение, мешают социальной адаптации. Имеющие место при этом боли различной локализации заставляют пациента обращаться за медицинской помощью, зачастую малоэффективной.
К сожалению, феномен функционального заболевания до конца непонятен ни пациентам, ни врачам, как бы странно это ни прозвучало. Дело в том, что основную информацию в настоящее время пациент черпает из массмедиа, где не всегда четко и понятно описано, что же происходит при данном заболевании. Врачи же часто приуменьшают роль функционального заболевания, не желая заниматься этой «несерьезной» патологией и направляя пациента к психиатру. В результате пациент уходит «ни с чем», обиженный на врача и на медицину в целом, и остается со своим заболеванием наедине. Такая ситуация со временем может привести пациента к необходимости действительно бороться за жизнь [3].
Какими заболеваниями занимается нейрогастроэнтерология
Нейрогастроэнтерология занимается не только исследованием этиологии, патогенеза таких заболеваний, как функциональная диспепсия, нейромышечные заболевания пищевода, синдром раздраженного кишечника (СРК), функциональный запор и др., но и совершенствованием диагностики и оптимизацией их лечения. В последнее время стало более актуально изучение функциональных заболеваний у пациентов с полиморбидной или коморбидной органической патологией.
Почему этим занимается невролог
Основателем нейрогастроэнтерологии является Джон Ньюпорт Ленгли -- английский нейрофизиолог и гистолог, который в начале XX в. в результате своих исследований выявил, что в ЖКТ содержится нейронов больше, чем в спинном мозге, -- более 100 млн [4]. Это открытие позволило ему говорить о существовании «брюшного мозга» и задуматься о его саморегуляции. Кроме того, результаты данного исследования легли в основу учения о вегетативной нервной системе (ВНС).
В дальнейшем огромный вклад в изучение нейрогастроэнтерологии сделал А.М. Вейн, который совершил уникальные открытия в области строения ВНС, процесса сна и влияния стрессового фактора на развитие функциональных заболеваний [5]. В настоящее время исследованиями в данном направлении занимаются многие неврологи по всему миру [6-8].
В частности, они изучают вопросы нарушения глотания, особенности взаимодействия энтеральной нервной системы (ЭНС) и центральной нервной системы (ЦНС), роль межполушарной асимметрии в этом вопросе. Так, в 1996 г. Aziz et al. показали, что пищевод представлен в коре головного мозга в премоторной и моторной зоне больше в правом, чем в левом полушарии [9]. Кроме того, в последнее время этот вопрос стал интересовать ученых не только в отношении здоровых пациентов, но и в отношении пациентов с гастроэнтерологической патологией. Так, по данным Rongfeng, у пациентов с СРК отмечается нарушение функциональной координации между полушариями головного мозга [10].
Исследования в области психосоматической медицины все чаще оказываются направлены на поиск органического субстрата [5], в т. ч. в сфере межполушарной асимметрии. Поэтому закономерной была работа Л.Г. Гветадзе, которая показала, что доминирование левого полушария или равноправное функционирование полушарий обеспечивают более успешную адаптацию к стрессу у пациентов с гастроэнтерологической патологией [11].
Кроме нейромедиаторной связи выявлено, что взаимодействие ЭНС с ЦНС и ВНС осуществляется через эндокринную систему [12]. Это подтверждается тем, что в последнее время выявлены эндокринные эффекты и у нервных клеток ЖКТ [13, 14]. В частности, гастрин или холецистокининподобные пептиды были обнаружены не только в эндокринных клетках, но и в нервных волокнах, а также в сером веществе коры головного мозга, в нейро- и аденогипофизе [15-17], гастрин-рилизинг-пептид (ГРП, бомбезин) выявлен в экстрактах ЖКТ, легких и головного мозга [18-21], субстанция Р -- в клеточных телах и отростках ауэрбаховского и мейснеровского интрамуральных сплетений кишечника, клетках слизистой оболочки пилорического отдела желудка и толстой кишки, а также в эндокринных клетках и нейроэпителиальных тельцах легких, гипоталамусе и черной субстанции [22-25].
Почему этим занимается гастроэнтеролог
Гастроэнтерология стала заниматься функциональными заболеваниями сравнительно недавно [2]. Понимая важность исследований в данном направлении, специалисты в разных странах мира создают научные общества, занимающиеся нейрогастроэнтерологией. С 1985 г. выходит журнал Neurogastroenterology аnd Motility, на страницах которого ученые мировой величины делятся результатами своих инновационных исследований [1]. Безусловно, развитие нейрогастроэнтерологии тесно связано с развитием инструментальной диагностики.
В первую очередь речь идет об эндоскопическом методе исследования ЖКТ. Хотя впервые попытки эндоскопического исследования были предприняты еще в конце 1795 г., первый аппарат для исследования был создан P. Bozzini только в 1806 г. [26]. О современной же эндоскопии можно говорить начиная с 1969 г., когда Boyle и Smith изготовили прибор, преобразующий оптические сигналы в электрические импульсы [26], но до первого электронного эндоскопа оставалось еще 10 лет. Последнее открытие дало возможность сразу нескольким специалистам видеть весь процесс исследования и сохранять его в памяти компьютера. В настоящее время данный метод представлен эзофагогастродуодено-, интестино-, колоно- и ректороманоскопией, позволяющими визуализировать все отделы ЖКТ. Кроме того, с 2001 г. стало возможным проведение видеокапсульной эндоскопии [27]. Этот метод создан для обследования ЖКТ с помощью миниатюрной камеры в виде капсулы диаметром около 11-13 мм и длиной 24-26 мм. Благодаря перистальтике видеокапсула перемещается по ЖКТ и естественным образом выделяется из организма человека, делая 2-3 снимка в секунду. Полученные изображения после исследования загружаются на компьютер, на котором они преобразуются в фильм продолжительностью 8-12 ч. Видеокапсульное исследование -- нетравматичный метод осмотра ЖКТ и остается методом выбора при обследовании тонкого кишечника, однако он не заменяет традиционной эндоскопии из-за наличия во время исследования «слепых зон». Кроме того, на настоящий момент данный метод очень дорогостоящий, и на основании полученных данных можно сделать вывод лишь о наличии органической патологии ЖКТ, практически не получая сведений о его функциональном состоянии.
Для оценки моторной функции пищевода, желчного пузыря, кишечника используется манометрия. В 1883 г. Н. Kronecker и S.J. Meltzer впервые использовали наполненный воздухом баллон, соединенный с наружным датчиком давления, для изучения моторной функции пищевода. Однако методика была далека от совершенства. В дальнейшем с совершенствованием технологии стали возможными выявление и дифференцирование нарушений перистальтики [28-30]. Кроме того, для диагностики нейромышечных заболеваний пищевода манометрия считается «золотым стандартом» [31]. В настоящее время разработана методика многоканальной манометрии пищевода высокого разрешения [32]. Ее преимуществом является возможность презентации полученных данных в виде 3D-изображения и видео, благодаря которым можно получить всестороннее представление о перистальтике пищевода.
Для оценки моторно-эвакуаторной функции ЖКТ используется также электрогастроэнтерография -- регистрация электрических потенциалов ЖКТ. Методика была предложена в 1952-1954 гг. М.А. Собакиным, модифицирована в 1974 г. В.Г. Ребровым [33]. Методика применяется в двух вариантах -- в виде прямой (регистрация электрических потенциалов непосредственно со слизистой ЖКТ) и непрямой электрогастроэнтерографии (регистрация электрической активности с поверхности тела). В настоящее время более широкое применение получила непрямая электрогастроэнтерография ввиду своей неинвазивности, тем более что проведенные H.P. Parkman исследования доказали отсутствие разницы между данными прямой и непрямой электрогастроэнтерографии [33].
Вопросом создания методики для определения рН в желудке занимались ученые по всему миру [34, 35]. В нашей стране рН-зонд создал Е.Ю. Линар в 1957 г. [36], работу которого в дальнейшем продолжил Ю.М. Панцырев [37]. В настоящее время все большее распространение приобретает многоканальная импедансометрия в сочетании с pH-метрией пищевода и желудка, в основу метода положено измерение сопротивления переменному электрическому току (импеданса), которое изменяется в случае движения жидкостей и газов в пищевод или желудок [35].
Рентгенологический метод также не утратил своей ценности и занимает определенную нишу в диагностике патологии ЖКТ уже много лет [38]. Так, при подозрении на нейромышечное заболевание пищевода рентгеноскопия верхних отделов пищеварительного тракта с барием входит в стандарт обследования пациента. Не утратила своей ценности и ирригоскопия, которая позволяет дополнить полученные в результате колоноскопии данные о состоянии и функции толстой кишки. Но в большинстве случаев колоноскопия является методом выбора [39]. Она позволяет не только выявить органические изменения толстой кишки, но и получить материал для морфологической верификации. Кроме того, в настоящее время применяется современный неинвазивный лучевой метод диагностики -- виртуальная колоноскопия, которая дает возможность получения 3D-изображения толстой кишки. Однако данный метод не превосходит по точности эндоскопический [40]. Компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ) с контрастом брюшной полости, используемая для диагностики органических заболеваний, экономически не выгодна, имеет ряд противопоказаний и часто не может оценить функционального состояния ЖКТ, поэтому в нейрогастроэнтерологии применяется редко [41].
Почему этим занимаются психиатр, психотерапевт и клинический психолог
Традиционная терапия функциональных заболеваний недостаточно эффективна -- только 59% больных с СРК, 63% с функциональной диареей, 56% с функциональным запором и болью отмечают улучшение после шестимесячного курса медикаментозного лечения [42]. Поэтому Американский колледж гастроэнтерологии рекомендует психологические методы лечения при функциональных гастроэнтерологических заболеваниях, а Американская гастроэнтерологическая ассоциация рекомендует их при симптоматике умеренной и тяжелой степени и неэффективности обычного курса медикаментозной терапии [42].
Работа психолога в клинике соматических заболеваний введена относительно недавно, что связано с недостаточным представлением о предмете, задачах и методах работы [43]. В соматической клинике психолог работает под руководством врача-психотерапевта либо самостоятельно. Роль психолога в нейрогастроэнтерологии сводится к участию в диагностике и лечении пациентов с помощью психологических методик. Но влияние психологических факторов на возникновение и развитие функциональных заболеваний вносит определенные особенности в диагностическую работу психолога. Понимание важности роли личности больного, социальных и психологических факторов как в развитии заболевания, так и в лечебном процессе способствовали интенсивному внедрению идей и методов психологии в эту сферу клинической медицины [44].
По объединенным данным ВОЗ, 38-42% всех терапевтических пациентов относятся к психосоматическим больным [45]. Эмоциональному стрессу часто приписывают значительную роль в развитии любого заболевания, но при психосоматических расстройствах влиянием именно этого фактора обусловлено как возникновение этих заболеваний, так и их дальнейшее течение [46].
Первые в жизни человека и животного эмоции связаны с удовольствием от приема пищи, поэтому желудок называют «звучащим органом эмоций» [47, 48]. С момента кормления ребенка грудью матери с точки зрения психосоматической медицины прослеживается связь между функциями ЖКТ и потребностью в любви, поддержке и зависимости от родителей. Так, на животных было показано как раннее отделение от матери, депрессия и стресс в раннем детском возрасте оказывают влияние на микробиоту кишечника [49]. У мышей с удаленной микробиотой, подвергшихся стрессу в раннем возрасте, не развивалась тревожная симптоматика, в отличие от мышей с сохраненной микробиотой, что свидетельствует о том, что стресс может влиять на настроение через микробиоту. В то же время введения Lactobacillus rhamnosus оказывалось достаточно, чтобы изменить экспрессию GABA-рецепторов в головном мозге и ослабить тревожное поведение. При повреждении блуждающего нерва данный эффект не проявлялся, что говорит о выраженной роли ВНС в психосоматических взаимодействиях [49].