Материал: Неотложные состояния 1 Королева

Задача № 1

Ребенок 3,5 лет, посещает детский сад, где зарегистрировано несколько случаев заболевания кишечными инфекциями.

Заболел остро: повысилась температура тела до 39°С, была повторная рвота и жидкий каловый стул с примесью слизи и зелени. К концу суток температура повысилась до 40,2°С, возникли судороги клонического характера, участился стул до 10 раз, появились прожилки крови в кале, боли в животе перед актом дефекации.

При поступлении в стационар: состояние тяжелое, отмечается общая вялость, сменяющаяся беспокойством.

В сознании, на вопросы отвечает неохотно. Кожа бледная, конечности горячие на ощупь. Язык густо обложен, сухой. Зев гиперемирован, наложений нет. В легких хрипы не выслушиваются, частота дыхания 40 в минуту, тоны сердца звучные, систолический шум на верхушке сердца. Живот мягкий, втянут, болезненный в левой подвздошной области. Печень выступает на +1,5+1,5+2,5 см из-под края реберной дуги, селезенка не увеличена. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненная. Анус податлив, явления сфинктерита. Стул скудный, с большим количеством мутной слизи и сгустков крови. Не мочится, отмечается ригидность затылочных мышц, синдром Кернига и Брудзинского - положительные.

Общий анализ крови: НЬ - 150 г/л. Эр - 4,0х10¹²/л, Лейк - 9,6х10⁹/л, п/я - 12%, с/я - 60%, э -2%, л - 20%, м - 6%, СОЭ - 32 мм/час.

Копрограмма: консистенция - жидкая, слизь - большое количество, кровь - большое количество, реакция кала - щелочная, стеркобилин (+), мышечные волокна (+), нейтральный жиро (+), жирные кислоты (-), мыла (+), крахмал (-), йодофильная флора (++), лейкоциты - 30-50 в п/з, эритроциты - до 100 в п/з, яйца глистов - отрицательно.

Вопросы:

1. Поставьте клинический диагноз с указанием ведущего синдрома, определяющего тяжесть заболевания.

Шигеллез типичный, гастроэнтероколит, тяжелая форма: нейротоксикоз, эксикоз 2 ст.

Диагноз поставлен на основании:

• острого начала заболевания с повышения t до 39°С, повторной рвоты, жидкого калового стула с примесью слизи и зелени, возникновения на второй день судорог тонического характера, спазматических болей в животе перед актом дефекации и прожилок крови в стуле;

• данных клинического осмотра:

- интоксикационный синдром (вялость, бледность, повышение t),

- нейротоксикоз (острое внезапное начало с повышением температуры, общемозговые и менингеальные симптомы, бледность, тахикардия, беспокойство, нарушение микроциркуляции, тонические судороги),

- синдром водно-электролитных нарушений (сухость кожи и слизистых, снижение тургора тканей);

- признаки дистального колита (живот втянут, болезненный в левой подвздошной области, сигмовидная кишка спазмирована в виде тяжа, болезненная, анус податлив);

• лабораторных данных: ОАК - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ; в копрограмме – стеаторея, наличие слизи, йодофильной флоры, повышение лейкоцитов, эритроцитов.

2. Объясните патогенез возникновения неврологических синдромов.

Эндотоксины шигелл обладают энтеро-, нейро- и цитотоксичностью. В желудке шигеллы погибают с освобождением эндотоксина, который, всасываясь в кровь, приводит к развитию общетоксического синдрома. Поражение ЦНС осуществляется в результате действия экзо- или эндотоксина на интерорецепторы сосудов. Токсикоз проявляется нарушением периферического кровообращения и развитием отека – набухания головного мозга с неврологическими расстройствами от возбуждения до судорог.

3. Предполагаемая этиология заболевания.

Шигеллы (вероятнее всего Григорьева-Шига). Предположительный источник инфекции – больной ребенок в детском саду, путь передачи – контактно-бытовой.

4. Оцените результаты проведенного обследования, назначьте дообследование.

ОАК: повышенное СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево (свидетельствует о бактериальной инфекции, острой интоксикации).

Копрограмма: непереваренный стул с кровью и слизью.

Лабораторная диагностика:

1. Бак. посев каловых масс - выделение  копрокультуры шигелл

2. Выделение гемокультуры - при шигеллёзе Г.-Ш.. 

3. Серологическое исследование с помощью РА или РПГА. Диагностическим считают нарастание антител в парных сыворотках, взятых в конце первой недели болезни и через 7-10 сут, и увеличение титра в 4 раза. 

4. Также используют ИФА, РКА.

5. Вспомогательный метод — копрологическое исследование - повышенное содержание нейтрофилов, их скопления, наличие эритроцитов и слизи в мазке.

5. Назначьте лечение (неотложные мероприятия, средства этиотропного и

патогенетического воздействия).

Неотложные мероприятия:

• Антипиретики – литическая смесь (анальгин 50% – 0,3 мл; папаверин 2% – 0,6; супрастин 2% – 0,3 в/м),

• физические методы охлаждения,

• противосудорожная терапия (реланиум в/м 0,5% – 0,3 мг/кг.),

• глюкокортикоиды (преднизолон – 2 мг/кг или дексаметазон 0,5 мг/кг в/в через 6 часов).

• Дегидратационная и дезинтоксикационная терапия (предотвращение отёка мозга) – Маннитол 15% из расчета 30-40 мл/кг/сут. в/в кап-но в течение 3 – 5 дней.

Этиотропная терапия:

• Амикацин 15 мг/кг в сутки на 2 введения в/м, после а/б терапии курс дизентерийного бактериофага (по 1 табл. × 3 раза внутрь, курс 5 дней).

• Энтерофурил внутрь 200 мг 3 раза в день.

• Пробиотики (бифидумбактерин – по 5 доз 3 раза/сут. по 1 капс. 3 раза внутрь во время еды).

• Этиопатогенетическая терапия - энтеросорбенты: смекта по 1 пакетику (в 100 мл воды) 3 раза/сут.

Патогенетическая терапия проводится с целью дезинтоксикации, коррекции водно-электролитных нарушений, восстановления микроциркуляции, борьбы с гиповолемией, метаболической коррекции и проводится в режиме дегидратации в связи с клиникой нейротоксикоза.

Патогенетическая терапия нейротоксикоза:

• Нейровегетативная защита: литическая смесь

• Борьба с отеком мозга: 15% маннитол 0,5-1 г /кг или 25% сульфат магния 0,2 мл/кг

• При признаках надпочечниковой недостаточности: глюкокортикоиды 10 мг/кг/сут по преднизолону коротким курсом до улучшения состояния.

• Купирование возбуждения, судорог: 0,5% диазепам – 0,1-0,2 мг/кг (макс – 0,6 мг/кг за 6 часов)

• Инфузионная терапия из расчета ½ объема физиологической потребности жидкости (0,9% раствор натрия хлорида, 5 или 10% раствор глюкозы с препаратами калия, реополиглюкин, альбумин), проводят коррекцию электролитных расстройств и КОС.

• В качестве антигипоксического и детоксицирующего средства показано применение 1,5% раствора реамберина в дозе 10 мл/кг/сут.

6. Когда больной может быть выписан из стационара и допущен в детский коллектив?

Может быть выписан не раньше 3-х дней нормального стула и 1 отрицательного бак. посева испражнений, проведенного через 1-2 дня после окончания лечения.

Допускается в коллектив после 1-го отрицательного бак.посева испражнений при наличии справки от участкового педиатра.

7. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.

В отношении контактных лиц:

 изоляция контактных не проводится;

 при возникновении первого случая заболевания контактные не обследуются, карантин не накладывается;

 бактериальное обследование контактных обязательно при регистрации первого случая острой дизентерии в детских яслях, ясельных группах детских садов, эпидемически значимых объектах;

 при возникновении вспышки заболевания (более 3-х случаев) накладывают карантин на 7 дней, проводят комплексное обследование всех детей, персонала группы и работников пищеблока с однократным посевом испражнений на дизентерию в первые 3 дня от момента контакта с больными.

Мероприятия в очаге:

• Текущая дезинфекция 1% раствором хлорной извести или 1% раствором хлорамина – экспозиция 60 мин. + заключительная дезинфекция.

• Активная иммунизация: специфическая профилактика не разработана.

• В период подъема заболеваемости контактным детям дают дизентерийный бактериофаг: с 1 года до 3 лет – по 1 табл. 2 раза в день, старше 3-х лет – 2 табл. 2 раза в день два дня в неделю.

• Специфическая профилактика шигеллезов: вакцина «Шигелвак» (формирование иммунитета к шигеллезу Зонне) применяется у детей старше 7 лет – по 0,5 мл однократно в/м в наружную поверхность верхней трети плеча или глубоко подкожно.

Задача № 2.

Пациент ребёнок 5 месяцев, вес – 7 кг. Обратились на третий день болезни с жалобами на отказ от еды, рвоту до 4 раз в сутки, вялость, подъём температуры до 37,6°С. Из анамнеза известно, что мальчик родился в срок 40 недель с весом 3200 г. С трёхмесячного возраста находился на искусственном вскармливании, в весе прибавлял хорошо, перенес ОРВИ в 2 месяца. Заболевание началось с подъема температуры до 37,3°С, рвоты съеденной пищей. На вторые сутки появился жидкий стул, который вскоре принял водянистый характер с примесью слизи (до 6 раз в сутки). В течение заболевания отмечалась периодически повторяющаяся рвота - 2-3 раза в сутки. При осмотре состояние было расценено как среднетяжелое. Температура - 37,4°С. Ребёнок вяловат, бледен, периодически беспокоен. Пьет неохотно. Кожа чистая, сухая. Расправление кожной складки замедленно. Язык обложен, сухой. Большой родничок не западает. Сердечные тоны звучные, ритмичные, ЧСС – 146 в минуту. Живот умеренно вздут, при пальпации определяется урчание по ходу тонкого кишечника, печень и селезёнка не увеличены. Анус сомкнут. Стул жидкий, водянистый, с незначительным количеством слизи. Диурез в норме. В клиническом анализе крови: эритроциты – 5,0×10¹²/л, гемоглобин – 126 г/л, цветовой показатель – 0,9, лейкоциты – 8,4×10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы – 5%, сегментоядерные нейтрофилы –42%, лимфоциты – 48%, моноциты – 5%, СОЭ – 15 мм/ч.

Вопросы:

1. Сформулируйте полный клинический диагноз.

Острая кишечная инфекция неуточненной этиологии (предположительно ротавирусная инфекция). Гастроэнтерит, средней степени тяжести. Эксикоз I-II степени.

Диагноз поставлен на основании:

• Общетоксического синдрома (острое начало заболевания, повышение t до 38,6°С, вялость, бледность, периодическое беспокойство, отсутствие аппетита).

• Синдрома гастроэнтерита (рвота до 4 раз/сут., вздутие живота, урчание, стул водянистый с примесью слизи до 6 раз в сутки, живот вздут, урчание по ходу тонкого кишечника);

• Синдрома дегидратации (язык обложен и сухой, расправление кожной складки замедлено, ребёнок вяловат, бледен, периодически беспокоен, пьёт неохотно, ЧСС – 146 в минуту).

2. Какие исследования следует провести для уточнения этиологии заболевания?

Лабораторные исследования

• обнаружение ротавируса и его антигенов в фекалиях (методом ИФА, РЛА), обнаружение вирусной РНК в копрофильтратах (ПЦР),

• обнаружение специфических антител (диагностическое нарастание титра) в сыворотке крови (ИФА, РНГА, РСК).

• Бактериологическое исследование кала

• копрограмма (изменения соответствуют поражению тонкого кишечника и заключаются в обнаружении большого количества перевариваемой и неперевариваемой клетчатки, нейтрального жира, зерен крахмала, мышечных волокон)

3. Определите тяжесть заболевания.

Средняя степень тяжести (температура повышается до фебрильных цифр, рвота обычно предшествует появлению кишечного синдрома, бывает повторной или многократной, сохраняется 1-2 дня, стул с первого дня болезни учащен до 5-10 раз в сутки, разжиженный, затем водянистым, обильным; длительность диареи 1-3 дня. Наличие диареи и рвоты определяет развитие эксикоза I-II степени чаще по изотоническому варианту.)

4. Оцените тяжесть обезвоживания у больного.

Эксикоз I-II степени, т.к. стул до 6 раз/сут., рвота повторная 2-3 раза/сут., вяловат, тургор тканей снижен, большой родничок не западает, тоны сердца звучные, ритмичные, тахикардия. Цианоза нет, диурез в норме, температура субфебрильная.

5. Назначьте лечение, составьте план проведения регидратационной терапии для данного больного.

Госпитализация в инфекционный стационар.

Режим постельный

Диета – увеличиваем кратность кормлений, если ребенок на ГВ. Если на искусственном вскармливании, то кратность кормлений остается прежней.

Этиотропная терапия:

- Лиофилизат для приготовления раствора «КИП» (комплексный иммуноглобулиновый препарат) по 1 дозе 2 раза в день, 5 дней.

ИЛИ

- Суппозитории «Виферон» по 1 свече (150 000 МЕ) 2 раза в день 5 дней.

Патогенетическая терапия

- Оральная регидратация (растворы Регидрон Био, ORS 200, Хумана электролит, Гидровит). Проводится в 2 этапа. Первый этап – 4 часа, объём жидкости 50 мл/кг – 350мл. Второй этап – 20 часов, объём жидкости на этап 100 мл/кг – 700мл. Всего на сутки – 1050 мл.

- Энтеросорбенты - неосмектин по 1 пакетику в сутки, разделить на 4 приема (содержимое растворяют в воде).

- Ферменты - «Лактазар» 1 капсула на 100 мл молока при каждом кормлении.

- Пробиотики- Бак-Сет Беби по 1 саше/сут во время приема пищи.

Симптоматическая терапия:

-Жаропонижающие средства при повышении температуры более 38,5:

Суспензия «Нурофен для детей» по 5 мл (100 мг) до 3 раз в течение 24 ч, не более 15 мл (300 мг) или парацетамол (сусп.) в дозе 10-15 мг/кг.