КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦНФАЛИТ. Вирус клещевого энцефалита обитает в организме грызунов, мелких копытных животных, передается ч/з клеща в период его размножения, считают, что заражены бывают от 1 до 5% клещей. Район массивного распространения вируса - Дальний Восток (в 1937 г. В ГУЛАГе смертность от энцефлита была 70%), для изучения болезни в Сибирь организованы экспедиции Зильбера, Смородинцева. Вследствие миграция вирус распространился по всей территории России. Эндемичными являются соседние с Кировской областью районы - Удмуртия, Пермская область. В Кировской области за год было укушено 15 тыс. человек (в 2-3 раза больше других областей), а заболевают лишь 13-15 человек (у соседей - по 300-500 человек). При сокращении лес грызуны идут к городам, а зоны вокруг городов перестали опылять дустом. Вирус размножается в слюнных железах клещей и передается ими трансовариально. Попадая на кожу, клещ ищет тонкую, нежную кожу 1-2 часа, обычно это верхняя половика туловища, шея (т.о. после укуса с головным мозгом поражается и шейная часть спинного). Чтобы заразиться нужна достаточная дозе и экспозиция присосавшегося клеща, что и обеспечивается после отрыва клеща без его хелицеров со слюнными железами. Кроме непосредственного укуса энцефалит может передаваться через молоко кoз (это кустарные животные).
Вирус энцефалита имеет таксис к двигательным нейронам, содержащих макроэргические фосфорные соединения, которые и обеспечивают быстрое размножение вируса (в мотонейронах спинного мозга, ядрах двигательных черепных нервов, клетках Беца в передней центральной извилине). Формы энцефалита:
Инопарантная (вирусоносительство) - встречается у аборигенов, жителей лесных районов, сельской местности, у которых имеется врожденный иммунитет вследствие частого нападения клещей;
Абортивная форма, возникающая часто летом, подобна гриппу (катар верхних дыхательных путей), что летом настораживает;
Нервно-паралитическая форма - поражение вирусом периферических нейронов (полиневрит или полирадикулоневрит). Вирус распространяется вдоль нервных волокон (этот путь распространения называется невропробазия). Нарушается чувствительность по типу перчаток и носков, возникает слабость в дистальных отделах конечностей, могут быть боли по ходу нервных стволов и корешков;
Менингеальная форма - инфекция задерживается на уровне оболочек головного мозга: рвота, головная боль, ригидность мышц затылка, симптом Кернига и другие симптомы раздражения мозговых оболочек, повышение ликворного давления, клеточно-белковая диссоциация - до сотен клеток в 1 мм3 с примесью нейтрофилов, возможно и повышение белка до 1 г/л;
Если вирус проникает в ЦНС, возникает очаговая форма энцефалита. Излюбленная локализация вируса - шейное утолщение, или двигательные центры руки (мотонейроны передних рогов шейного утолщения). Возникает вялый паралич руки, шеи (голова свисает), паралич надплечья, больной не может поднять руки и голову. При поражении ствола мозга страдают двигательные клетки ядер черепных нервов: IХ-Х пары, нарушается глотание, фонация (пропадает звучность голоса - шепот с носовым оттенком от паралича верхнего неба), больной поперхивается за счет попадания пищи в дыхательное горло. Паралич мышц лица, глазодвигательных мышц. Повреждение вирусом клеток Беца передней центральной извилины дает центральные параличи. Поражение целого полушария головного мозга ведет к нарушениям сознания, патологической сонливости (оглушенность, сопор) с психическими проявлениями - бред, возбуждение; общемозговыми симптомами: головная боль, рвота, изменения ликвора (клеточно-белковая диссоциация).
Диагностика клещевого энцефалита строится на анамнестических и эпидемиологических данных - лесной анамнез, клещевой анамнез, питье козьего молока, весенне-летний период болезни, типичность паралитических форм (шейное утолщение - классическая форма), серологическое подтверждение: РТГА (реакция связывания компонента); "++" через 20 дней.
Лечение: после излечения остаются стабильные параличи и иммунитет (инвалиды группы). В острой стадии (внрусемия) используют противоклещевой гамма-глобулин (лошадиный или человеческий), который вводят по Безредке, чтоб не возник АФШ. Гамма-глобулин не проходит ГЭБ, поэтому выраженных поражениях ЦНС использование его бесполезно, и тогда применяют рибонуклеазу - вещество, которое тормозит редупликацию вируса, РНК-аза проникает через ГЭБ, ее вводят 25мг, 4 р/д. Применяют гормоны для устранения проницаемости мембран; для дегидратации - противоотечные средства; витамины, гемодилюцию. Обязательно используют антибиотики, т.к. происходит недостаточность иммунитета и вторичное ннфицирование - пневмонии.
Клещевой энцефалит может переходить в хроническую форму, одна из них - кожевииковская эпилепсия, когда повреждаются одновременно КГМ (двигательная извилина), мотонейроны спинного мозга и проводящие пути, в клинике - центральный паралич (гемипарез) и периферический паралич (атрофия мышц и патологические рефлексы). Повреждение промежуточных образований мозга дает стабильный гиперкинез - подергивания жевательных мышц (миоклония). Часто появляются эпилептические припадки - судороги с потерей сознания. Хронический полиомиелит взрослых - ползущая форма, поражающая мотонейроны различных сегментов спинного мозга, выходя за рамки классической формы (шейное утолщение) - наблюдаются генерализованные периферические параличи - мышц туловища, дыхательной мускулатуры, мышц конечностей, все это ведет к быстрой смерти.
Для лечения хронических форм клещевого энцефалита (происходящих от недостаточности иммунитета) используют вакцинацию, т.е. создание искусственного активного иммунитета. Профилактика энцефалита: следующие лица - лесники, работники леспромхозов, мехзаводов, геологи вакцинируются. Трехкратно прививается вакцина убитого вируса это не используется для всего населения, т.к. вакцинация тяжело переносится. Тем, кто периодически ходит в лес создается пассивный иммунитет после укуса клеща противоклещевым гамма-глобулином, который рекомендуется использовать в течение 1 суток после укуса (методику см. выше).
ЛЕКЦИЯ № 7
ТЕМА: Продолжение про энцефалиты
При укусе клеща, можно заразиться не только вирусом клещевого энцефалита (т.к. зараженность им клещей всего 1%), но в 10 раз чаще клещи бывают инфицированы боррелией (подвид спирохет), поражающей нервную систему. После укуса клещом инкубационный период равен 7 дням, после чего появляются ранние симптомы боррелиоза (болезнь Лайма - это город в США). Это местная инфекция в очаге укуса клещом. Сначала появляется первичная эритема кольцевидное красное пятно диаметром 7-10 см, добавляются температура, недомогание, слабость, дискомфорт. Далее - диссеминированные ранние проявления боррелиоза:
а) Аллергические реакции на коже и других участков кожи.
б) Поражение НС в виде мононеврита - периферических и черепных нервов, полиневрита.
в) Поражение сердца - миокардит или перикардит.
Спустя несколько дней симптомы исчезают, а если применять антибиотики в малых дозах, то и вообще больше не появляются, иначе через несколько месяцев возникают поздние симптомы боррелиоза, как выражение рецидивирующего течения (очень опасно), которое не поддается лечению, и возможно только купировать очередное обострение в виде: полиартрита, миокардита, поздних поражений НС - энцефалопатий, нарушение памяти, внимания, успеваемости, снижение работоспособности, энцефалита с поражением белого вещества полушарий, пирамидной системы - парезы конечностей.
Лечение болезни Лайма: в стадию первичной эритемы - тетрациклин 200 мг 4 р/д на неделю в таблетках, в стадию хронического рецидивирующего течения: большие дозы антибиотика - пенициллина 20-30 млн/день в/в подавляют рецидив.
ВАКЦИНАЛЬНЫЙ ЭНЦЕФАЛИТ (от прививок в детском возрасте). Введение чужеродного белка вызывает аллергический энцефалит головного и спинного мозга. Чаще это возникает от вакцины против клещевого энцефалита, АКДС, против бешенства. Самое важное условие, обеспечивающее несложное прививание - здоровое состояние перед прививкой, если существуют интеркуррентные заболевания, аллергические реакции, недавнее заболевание НС, необходим медотвод. Т.к. после заболеваний НС имеется слабость ГЭБ, и возможны осложнения в виде гемипареэов, психических расстройств. Но если прививка необходима, то таких больных готовят назначают десенсибилизирующие препараты - димедрол, глюконат кальция за несколько дней до прививки; чтобы исключить судорожные реакции со стороны НС принимают в течении 5 дней до и после прививки барбитураты.
МЕНИНГИТЫ. Мозг покрыт тремя футлярами: наружным - твердой мозговой оболочкой, плохо растяжимой, плотной (из волокнисто-соединительной ткани), она делит полость черепа на отдельные камеры (falx cerebri, tentorium cerebelli), образует дупликатуры - синусы твердой мозговой оболочки (коллекторы), не имеющие клапанов, не спадающиеся, при их ранении возможно засасывание воздуха - эмболия. Большое число окончаний тройничного нерва расположено в передних 2/3 этой оболочки, а заднюю 1/3 иннервирует блуждающий нерв, и следовательно растяжение твердой мозговой оболочки вызывает головную боль и миотонические реакции (напряжение мышц шеи, мышц спины), что нммобилизирует голову и препятствует дальнейшему растяжению оболочки.
Далее лежит паутинная оболочка (arahnoidea), не имеющая сосудов и нервных окончаний. Это полупрозрачная перепонка образует субарахнондальное пространство между паутинной оболочкой и подлежащей мягкой оболочкой, оно имеет сложное строение. Это не сплошная узкая щель с ликвором, а щель, разделенная на соты с ликвором. Здесь проходят сосуды головного мозга - ветви сонной, позвоночных, базилярных артерий. Их пульсация не отражается на веществе мозга, поскольку они окружены ликвором. Из патологии субарахноидального пространства может быть тампонирующее кровотечение, воспалительный процесс (непрозрачный, мутный ликэор) с запаиванием отверстий выхода ликвора из 4 желудочка (Мажанди и Люшке). Паутинная оболочка имеет выросты - пахионовые грануляция (фитили для ликвора). Мягкая оболочка (сосудистая) тесно сращена с мозгом, образована мелкими сосудами и прослойками клеток, содержащих большое количество рецепторов (ангио-, химио-), с помощью этой оболочки происходит регуляция мозгового кровотока.
По этиологии менингиты делятся на: бактериальные, вирусные, грибковые; по характеру воспаления: серозные, геморрагические; по преимущественному повреждению оболочек: пахименингиты (поражена dura mater), арахноидиты (паутинная), одновременно мягкая и паутинная - лептоменингит или просто менингит. По механизму распространения инфекции выделяют контактные (из пазух носа, при фронтитах), гематогенные и равматические менингиты.
Общие симптомы разделяют на 3 группы:
Общеинфекционные симптомы (лихорадка, температура 38-40°С)
Общемозговые симптомы: головная боль - постоянная, резкая, разрывающая, непереносимая с гиперестезией к шуму, яркому свету, перкуссии головы, она вызвана раздражением рецепторов мягкой мозговой оболочки или гиперпродукцией ликвора (он вырабатывается для вымывания токсинов и инфекции, а это растягивает твердую мозговую оболочку). Артериальная гиперемия мозга путем усиления его кровоснабжения ведет к пропотеванию мозга и повышению внутричерепного давления. При раздражении окончаний блуждающего нерва возникает рвота, брадикардия (при высокой температуре).
Менингеальные симптомы - симптомы раздражения мочговых оболочек вследствие воспаления и повышения внутричерепного давления:
Прямые симптомы: миотонические реакции мышц шеи и длинных мышц спины. Больной лежит с приведенными к животу ногами и откинутой головой - поза легавой собаки, в таком положении меньше всего натяжения оболочек. Втянутый, ладьевидный живот. Симптом Кернига - сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом к туловищу, далее разгибают голень, и это не удается вследствие миотонической реакции мышц, т.к. при этом натягиваются и мозговые оболочки, что усиливает боль (т.о. это защитная реакция). Симптом ригидности мышц затылка: пытаются пригнуть голову подбородком к грудине, и определяют на сколько пальцев это не удалось сделать.
Косвенные менингеальные симптомы: светобоязнь, боль при движении глазных яблок (раздражаются мозговые оболочки), повышенная чувствительность, изменение психики (сознания) - оглушение, сопор, кома, острый психоз с бредом, общие судорожные припадки вследствие интоксикации - все это свидетельствует о вовлечении головного мозга (диффузном, а не очаговом, как при энцефалите), и называется энцефалическнми реакциями (чаще бывает в детском возрасте). Вследствие поражения оболочек вовлекаются и черепные нервы, которые через них проходят - это проявляется при базальных менингитах (на основании черепа), (боль при выходе ЧМН).
Лабораторные анализы: ликвор изменяется всегда: клеточко-белковая диссоциация, для гнойного менингита преобладает нейтрофилез (десятки тыс. в 1 мм3), при серозном - лимфоцитоз (сотни), при гемморагическом - эритроциты. Пункция ликвора носит и лечебный характер - снижается давление, интоксикация, удаляются микроорганизмы (санация). Сахар в норме в 2 раза меньше, чем в крови.
Церебральный гнойный менингит. Вызывается менингококком Вексельбаумана, передается воздушно-капельным путем через слизистую носа и далее распространяется вдоль обонятельных нитей нервного и через lamina cribroza попадает в полость черепа. Менингит может вызываться и стафилококками, и стрептококками. Гнойный менингит может быть первичным (менингит Вексельбаума) или вторичным - гематогенным (отит, пазухи носа, флегмона орбиты, злокачественный карбункул лица, паранефрит, гнойные болезни почек). Характерно острое начало (за час): выраженный озноб, головная боль, рвота, температура до 40°С и в этот же день появляются менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптом Кернига), давление ликвора 500- 600 мм.вод.ст., он вязкий, мутный, желто-зеленый, в осадке ликвора - клетки (нейтрофилы до тысяч в 1 мм3). Клиника молниеносная, смерть возможна в первые же сутки; выражена интоксикация: кома, эпилептические припадки; отек мозга ведет к смещению его в затылочном отверстии, сдавлению ствола и моментальной смерти. Менингококковый менингит часто сопровождается менингококковым сепсисом (менингокемия), это выражается геморрагической сыпью лица, туловища, конечностей, поражением почек, надпочечников (симптомы инфекционного шока, надпочечниковая недостаточность - синдром Уоттерхаузена-Фридериксона) - высокое АД, тахикардия, централизация кровообращения (к сердцу и мозгу) и ишемия почек и надпочечников. Необходима ургентная помощь: в реанимации инфекционной больницы делают люмбальную пункцию для уточнения диагноза (посев, чувствительность к антибиотикам), не дожидаясь результатов посева проводят неотложную интенсивную терапию: назначают большие дозы пенициллина (500 тыс. - 1млн. на кг веса в/в в сугки), лучше использовать натриевую соль (исключить введение К+). Кроме этого - антибиотики, действующие на грамм отрицательную флору: гектамицин. С первых же минут назначают введение жидкостей - интоксикация: солевые растворы, гемодез, желательно плазму с витамином С (20-30 мл для повышения защитных сил организма). При недостаточности надпочечников и коллапсе - гидрокортизон, преднизолон, для нормализации АД - докса, депамин, нсрадреналин. При судорожном синдроме - седуксен, реланиум до 100 мг/сут - капельное введение на физрастворе. Оксибутират натрия, хлорагидрат в клизме. Этим всем удается купироватьт клинику. Пункция производится ежедневно, после нескольких дней - через день, далее 1 раз в неделю до полной санации ликвора (нормализация числа клеток до 5-10 в мм3) и снижения температуры. Средняя длительность лечения - 2 недели. Осложнения гнойного менингита - затечные абсцессы, гидроцефалия.