Материал: namefix-2

При остановке дыхания или сердца в пути применяют искусственное дыхание и закрытый массаж сердца с последующей интубацией и проведением управляемого дыхания с использованием релаксантов.

13. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ[1-5]: 1) Диагностические критерии [1-5]:

Жалобы:

затруднение при открывании рта;

невозможность размыкания зубов;

затруднение глотания (дисфагия);

тянущие боли и мышечные подергивания в области раны;

выраженные мышечные боли;

повышение температуры тела до 38 - 40°С;

упорная бессонница.

Анамнез.

острое начало болезни;

наличие «входных ворот» столбняка:

−травмы, любые повреждения кожи или слизистых оболочек, в т. ч. ожоги, отморожения;

−хронические инфекционно-воспалительные поражения кожи (трофические язвы);

−потертости, микротрещины кожи, заусенцы;

−хирургические, акушерско-гинекологические вмешательства во внебольничных условиях.

Физикальное обследование:

тризм (тоническое напряжение жевательных мышц);

затруднение при открывании рта;

сардоническая улыбка (своеобразное выражение лица одновременно плача и иронической улыбки);

дисфагия;

ларингоспазм;

постоянное (без расслабления) тоническое напряжение мышц шеи, спины, конечностей, преимущественно нижних (кроме мышц стоп и кистей), ригидность затылочных мышц;

опистотонус (голова запрокинута назад, позвоночник изогнут в поясничном отделе вперед, ноги вытянуты);

напряжение мышц живота (живот как доска);

эмпростотонус (из-за сильного напряжения мышц живота тело наклоняется вперед);

плевростотонус (тело изгибается в одну сторону);

скованность туловища и конечностей, кроме кистей и стоп, невозможность движений;

на фоне мышечного гипертонуса развиваются крайне болезненные тетанические судороги различной интенсивности и продолжительности;

при длительных судорогах дыхательных мышц и мышц гортани возможна асфиксия;

повышение температуры тела (37,5-38С, реже 39-40С);

гиперсаливация, повышенное потоотделение;

тахикардия, повышение артериального давления;

затруднение дефекации и мочеиспускания из-за спазма мышц промежности;

признаки обезвоживания;

сознание при столбняке сохранено.

Местный (локализованный) столбняк:

боль и тоническое напряжение мышц на месте входных ворот;

локальные судороги;

позже вовлекаются другие мышцы, и наступает генерализация процесса.

Местный паралитический столбняк Розе (развивается при ранениях, травмах головы и лица):

тризм, сардоническая улыбка, ригидность мышц затылка;

односторонний парез лицевого, реже отводящего и глазодвигательного нервов.

Головной (бульбарный) столбняк Бруннера:

признаки поражения верхних отделов спинного мозга и продолговатого мозга (мышц лица, шеи и глотки, со спазмами глотательной мускулатуры, мышц голосовой щели, диафрагмы и межреберных мышц). Смерть наступает в результате паралича сердца или дыхания.

Лабораторные исследования [1,2,3,5]:

Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз (может быть обусловлен сгущением крови), сдвиг формулы влево, анэозинофилия бывают обычно при сочетании столбняка с другой бактериальной инфекцией.

Общий анализ мочи: в разгар болезни - повышение удельного веса мочи, появление белка.

Биохимические методы исследования: при исследовании крови выявляют метаболический ацидоз, снижение резервной щелочности. Степень изменения этих показателей коррелирует с тяжестью течения. На фоне судорожного синдрома и дегидратации обычно возникают выраженная азотемия, креатенинемия. При сильной потливости развивается нарушение водно-электролитного баланса.

На фоне лихорадки, судорог часто выявляется гипопротеинемия.

УЗИ органов брюшной полости, почек.

5) Тактика лечения [1,2,3,5]: лечение столбняка осуществляется в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

− Немедикаментозное лечение:

Лечебно-охранительный режим: отдельная палата, исключаются любые звуковые, световые и прочие раздражители.

Диета: полноценное энтеральное (зондовое) и/или парентеральное питание специальными питательными смесями, концентрированными растворами глюкозы (10–70%), смесями аминокислот и жировыми эмульсиями. Питание осуществляется из расчѐта (учитывая большие энерготраты при судорогах и высокой температуре) 2500–3000 ккал/сут.

− Медикаментозное лечение:

Специфическая (основная терапия):

сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная жидкая, однократно с предварительной десенсибилизацией по Безредке - в дозе 100 000 - 200 000 ME внутривенно (в соответствии с инструкцией);

столбнячный анатоксин (в соответствии с инструкцией).

Противосудорожная терапия для устранения судорог, угрожающих расстройствам дыхания:

диазепам – по 5-10 мг в/м, в/в (нагрузочная доза), затем по 0,03-0,1 мг/кг каждые 5-6 ч (поддерживающая доза) (УД-А [6,7]); или хлорпромазина гидрохлорид, в/м, 50-150мг/сут каждые 4-8 часов (УД-А[6,7]).

При отсутствии эффекта от противосудорожных препаратов (как правило, при IV степени тяжести), когда заболевание быстро прогрессирует несмотря на введение нейроплегических средств, проводят миорелаксацию с применением миорелаксантов антидеполяризирующего действия и искусственную вентиляцию легких, которую через 4–6 суток проводят через специально наложенную трахеостому. При очень тяжелых формах столбняка искусственная вентиляция легких с применением миорелаксантов продолжается длительное время (до 2-3 недель и более).

Миорелаксанты антидеполяризирующего действия:

пипекурония бромид в/в в дозах 20-85 мкг/кг, при необходимости увеличения продолжительности действия вводят 1/4 от начальной дозы (10-15 мкг/кг);

или рокуроний бромид, нагрузочная доза 0.6 мг/кг, поддерживающая доза составляет 5-10 мкг/кг/мин. Их применяют как изолированно, так и в сочетании с наркотическими анальгетиками (нейролептаналгезия), антигистаминными препаратами (дифенгидрамин 30–60 мг/сут), барбитуратами (фенобарбитал или хлорпромазин). Указанные суточные дозы препаратов вводят внутримышечно или внутривенно в 3–4 приѐма. Комбинированное введение препаратов потенцирует их эффект.

Антибактериальная терапия: Этиотропная терапия (УД-А [6,8,9]):

метронидазол - внутривенно капельно 0,5 г каждые 6 часов в течение 7-10 дней;

или бензилпенициллина натриевая соль, 2,4-4,8 г/сут внутривенно/внутримышечно каждые 4-6 часов в течение 7-10 дней;

или клиндамицин 300 мг х 2-4 раза в сутки в/м, в/в, 7-10 дней.

Для профилактики и лечения осложнения в виде пневмонии и сепсиса: Цефалоспорины II и III поколений:

цефтриаксон по 1,0 - 2,0 г х 1-2 раза в сутки, в/м, в/в, 7-10 дней;

или цефуроксим по 0,75-1,5 г х 2-3 раза в сутки в/м, в/в, 7-10 дней;

или цефотаксим по 1-2 г х 1-2 раза в сутки, в/в, в/м, 7-10 дней.

При гипертермии, ацидозе и обезвоживании:

показаны внутривенные вливания полиионных растворов (0,9% раствор хлорида натрия), альбумина, плазмы, 5% раствора декстрозы и коллоидных растворов, а также растворов, уменьшающих метаболический ацидоз (раствор натрия гидрокарбоната в расчѐтных дозах).

1.При артериальной гипертензии: 25% раствор магния сульфат - по 5-20 мл в/м или в/в струйно, медленно.

2.При лихорадке:

один из нижеперечисленных препаратов:

парацетамол (1г/6,7мл)1,5г-3 г в сутки в/в (УД – В).

ацетаминофен [УД – В]. Концентрат для приготовления раствора для инфузий

1г/6,7 мл

Перечень основных лекарственных средств:

гомологический человеческий противостолбнячный иммуноглобулин - 900 МЕ (6 мл) однократно внутримышечно;

сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная жидкая, раствор для в/м введения в ампулах по 50000 МЕ;

столбнячный анатоксин, в ампулах по 0,5 мл (одна прививочная доза) или 1 мл (2прививочные дозы);

диазепам –раствор для инъекций 0,5% по 2,0 мл;

хлорпромазин, раствор для инъекций 2,5%, 2,0 мл;

дифенгидрамин 2% - 2,0 мл;

пипекурония бромид, субстанция-порошок стерильный, банка (баночка) темного стекла 20 г, 50 г, 100 г, 200 г.

Перечень дополнительных лекарственных средств (УД – В):

Метронидазол - раствор для инфузий по 100 мл во флаконах;

Бензилпенициллина натриевая соль, порошок для приготовления раствора для внутримышечного введения, во флаконе 1000000 ЕД;