Статья: Морфофункциональные особенности аутоиммунного гастрита у лиц разного возраста

В.П. Новикова, А.О. Сидоркин, Н.М. Аничков, С.В. Азанчевская

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ АУТОИММУННОГО ГАСТРИТА У ЛИЦ РАЗНОГО ВОЗРАСТА

У 98 больных с хроническим гастритом проведен клинико-морфологическое анализ: исследование гастробиоптатов, определение Нр -статуса комплексом методов, определение антител к Н+К+ / АТ-Фазе париетальных клеток желудка, антител IgG-EA-EBV и IgM-NA-EBN в сыворотке крови методом ИФА, пепсиногена I, пепсиногена II, гастрина и антител к Нр с помощью гастропанели Biohit, суточное мониторирование интрагастрального рН прибором «Гастроскан-24». Выполнено сравнение всех показателей у четырех групп: 27 детей от 6 до 17 лет с аутоиммунным и у 119 детей с гастритом другой этиологии, 34 больных 18 - 80 лет с аутоиммунным гастритом и 43 пациентов того же возраста с неаутоиммунным гастритом. Описаны возрастные особенности аутоиммунного гастрита. Выявлены морфологические особенности аутоиммунного гастрита у детей и создан диагностический алгоритм для его раннего выявления у последних.

Ключевые слова: аутоиммунный гастрит; пепсиноген; гастрин.

In 98 patients with chronic gastritis clinical-morphologic analysis was performed. The analysis included: the examination of gastric biopsy specimens, determination of HP-status by means of a group of methods, determination of antibodies to H+ / K+-ATPase of parietal cells of the gastric wall, IgG-EA-EBV and IgM -NA-EBN antibodies in the blood serum by means of IFA method, pepsinogene I, pepsinogene II, gastrin and antibodies to Нр with the use of Biohit gastric panel, 24-hour monitoring of intragastric pH with the use of Gastroscan-24machine. Comparison of all parameters was performed in 4 groups: 27 children aged 6 - 17 with non-autoimmune gastritis and 119 children with gastritis of other etiology, 34 patients aged 18 - 80 with autoimmune gastritis and 43 patients of the same age group with non-autoimmune gastritis were described. Age-specif c peculiarities of autoimmune gastritis in children were determined; and a diagnostic algorithm for its early diagnosis in the latter was developed.

Keywords: autoimmune gastritis; pepsinogen; gastrin.

В последние годы возрос интерес к аутоиммунному синдрому при хроническом гастрите [1]. Установлено, что Н+ / К+-АТФаза париетальных к леток желудка является основным антигеном при аутоимунном гастрите (АГ) [2 - 4]. Считается, что уровень антител к Н+К+ / АТФазе коррелирует со степенью атрофических изменений в слизистой оболочке тела желудка и степенью ингибирования кислотообразования [5; 6].

У взрослых и пожилых пациентов для АГ характерным является атрофический фундальный гастрит, не ассоциированный с Нelicobacter pуlori (HP) [7]. Для детей атрофический фундальный гастрит нехарактерен. По одним данным, морфологические признаки АГ у детей вообще отсутствуют [8], по другим -- обнаруживается картина доатрофической стадии АГ, описанная М. Stolte в 2001 г.

[9 - 12]. В последние годы в литературе появились с ведения об особой форме АГ -- «активном аутоиммунном гастрите» [13; 4; 6], возникающем на фоне Нр-инфекции. Морфофункциональные особенности этих АГ изучены недостаточно как у детей, так и у взрослых. В связи с этим целью нашего исследования явилось изучение морфологических и функциональных особенностей АГ у лиц разного возраста.

Обследовано 98 больных хроническим гастритом в возрасте от 6 до 80 лет с клинико-морфологическим анализом. Нр-статус определялся при гистологических, серологических, бактериологических исследованиях, а также с помощью Хелпил-теста и прибора «Хеликосенс». Критериями диагностики хеликобактериоза явились: высев чистой культуры Нр и совпадение положительных результатов в 3 методиках из всех вышеназванных подходов. Отрицательный Нр-статус устанавливался при совпадении отрицательных результатов всех использованных методик. Пациенты с неопределенным Нр-статусом в исследование не включались. Оценка функционального состояния слизистой оболочки желудка проводилась с помощью суточного мониторирования прибором типа «Гастроскан-24» и методом гастроимпедансометрии.

Морфологическое изучение биоптатов проводили после фиксации кусочков в 10%-ном растворе забуференного формалина и окраски срезов гемотоксилином и эозином, альциановым синим, а также по Гимзе -- Романовскому, Ван Гизону и с помощью ШИК-реакции. Гистологические изменения в гастробиоптатах оценивались по стандартной визуально-аналоговой шкале. В теле желудка дополнительно отмечали очаговую деструкцию желез -- один из морфологических критериев диагностики АГ в доатрофическую стадию. Всем пациентам определяли у ровень антител к Н+ / К+-АТФазе париетальных клеток желудка в сыворотке крови с помощью стандартного набора фирмы Orgintex (Германия), уровень антител IgG-EA-EBV и IgM-NA-EBN -- методом ИФА с помощью стандартных наборов фирмы «Вектор Бест», а уровень пепсиногена I, пепсиногена II, гастрина и антител к Нр -- с помощью гастропанели Biohit (Финляндия). Нормальным содержанием антител к Н+ / К+-АТФазе считали концентрацию до 10 условных единиц / мл. Интерпретация результатов определения уровня гастрина-17: при уровне базального гастрина-17 менее 2,5 пмоль / л имеет место атрофия антрального отдела желудка. Нормальные значения базального гастрина-17 -- 3 - 20 пмоль/л.

Интерпретация результатов определения пепсиногена I: уровень пепсиногена I ниже 25 мг / л свидетельствует о тяжелой атрофии тела желудка, 25 - 40 мг / л -- атрофия тела желудка средней степени тяжести.

Все больные были разделены на 4 группы. Группу 1 составили 27 детей от 6 до 17 лет, имеющие в крови повышенный уровень антипариетальных аутоантител. В группу 2 вошли 119 детей аналогичных возрастных диапазонов с нормальными показателями уровня этих антител. Группа 3 состояла из 34 больных 18 - 80 лет, серопозитивных по антипариетальным аутоантителам. Группу 4 сформировали из 43 серонегативных пациентов аналогичных возрастных интервалов. Пациенты первой и третьей групп расценивались как больные АГ. Статистическая обработка материалов исследовани я осуществлялась на персона льном компьютере IBM PC (Intel Pentium III), Windows Millenuim, с помощью программных средств и пакета Statistica for Windows (версия 6.0). Для сравнения средних показателей количественных признаков в исследуемых группах использовался t-критерий Стьюдента с оценкой достоверности различий (p < 0,05) по значениям M ± m. При оценке связей качественных показателей применяли ч2-критерий достоверности связи (p < 0,05) Пирсона. Для выявления статистических связей между признаками использовали корреляционный анализ. Различия считали достоверными при р < 0,05. Для решения задачи классификации признаков по группирующему показателю, а также для ранжирования признаков по степени влияния на этот показатель использовался линейный пошаговый дискриминантный анализ. Включение признаков в дискриминантные уравнения и их ранжирование основывалось на величине F-критерия Фишера. Отнесение наблюдения к той или иной группе осуществлялось путем вычисления дискриминантных сумм для каждой из групп и определения максимальной суммы.

Среди достоверно различающихся клинических признаков в группах 1 и 2 оказались: другое аутоиммунное заболевание (29,6% и 8,4%; p < 0,05), дисхромия кожи (гиперпигментации и витилиго -- 25,9% и 5,8%; p < 0,01), гипертрихоз или гирсутизм (29,6% и 5,8%; p < 0,05), стрии (11,1% и 0,8%; p < 0,05), дистрофия волос и ногтей (37% и 15,9%; p < 0,05), увеличение щитовидной железы (18,5% и 5; p < 0,0 5) , нарушение осанки (74,07% и 45,4%; p < 0,05), повышение артериального давления (14,8% и 0,8%; p < 0,05). Таким образом, при АГ чаще выявлялись признаки, характерные не для хронического гастрита, а для других заболеваний, возможно, тоже аутоиммунной природы.

В анамнезе у детей первой группы чаще, чем во второй, определялись наследственная отягощенность по аутоиммунным заболеваниям (25,9% и 8,4%; p < 0,05) и ожирению (22,2% и 7,6%; p < 0,05), а также перенесенные заболевания центральной нервной системы (25,9% и 10%; p < 0,05) и оперативно излеченный аппендицит (14,8% и 2,5%; p < 0,05). Гастроэнтерологические жалобы мало различались в изучаемых группах, при АГ чаще встречались только неопределенный болевой абдоминальный синдром (37% и 15,1%; р < 0,05) и отрыжка (62,9% и 41,2%,; p < 0,05). рН-мониторирование одинаково часто в обеих группах регистрировало повышенную (57,9% и 40,9%; р > 0,05), и сниженную (26,3% и 16,9%; р > 0,05) кислотообразующую функцию желудка, но при АГ достоверно реже выявлялась нормохлоргидрия (15,8% и 42,3%; p < 0,05).

Реогастрография чаще выявляла снижение кислой секреции натощак (p < 0,05) и снижение желудочной секреции в базальную фазу (p < 0,05). Уровни пепсиногена I, пепсиногена II и их соотношения достоверно не различались в обеих группах, в то же время средний уровень гастрина-17 и частота гипергастринемии при аутоиммунном гастрите были достоверно выше (p < 0,05); табл. 1. Ультразвуковое исследование желчного пузыря выявило большую частоту сладжа у больных АГ (14,8% и 4,2%; р < 0,05). Эндоскопически при АГ чаще выявлялись эзофагит (14,8% и 1,6%; р < 0,05), поверхностный распространенный гастрит (44,4% и 20,1%; р < 0,05), атрофия тела желудка (3,7% и 0%; р < 0,05), полипы желудка (3,7% и 0%; р < 0,05).

Таблица 1. Уровень гастрина и пепсиногена в плазме крови у обследованных детей

При морфологическом исследовании гастробиоптатов детей первой группы достоверно чаще, чем во второй, в теле желудка определялись очаговая деструкция фундальных желез (28% и 9,2%; р < 0,05), атрофия фундальных желез (8% и 3,7%; р < 0,05) и выраженная воспалительная инфильтрация (20% и 4,54%; р < 0,05) со значительным эозинофильным компонентом (12% и 0%; р < 0,05). В инфильтрате определялись плазмоциты (24% и 1,85%; р < 0,05), макрофаги (4% и 1,8%; р <0,05), кистозно-расширенные железы (6,6% и 0%; р < 0,05). Количество париетальных клеток на 100 эпителиоцитов фундальных желез у детей не зависело от наличия антипариетальных аутоантител (1-я группа -- 17,2 ± 1,8; 2-я группа -- 18,9 ± 1,6; р > 0,05).

В антральном отделе у детей первой группы также чаще выявлялись эозинофилы (12% и 0%; р < 0,05), плазмоциты (16% и 3,7%; р < 0,05) и обнаруживались лимфоидные фолликулы (16% и 3,7%; р < 0,05). В обоих отделах (группа 1) чаще, чем в группе 2, отмечались гиперсекреция (14,8% и 0%, р < 0,05) и отек (7,4% и 0%, р < 0,05). Частота Нр-инфекции в группах 1 и 2 не имела достоверных различий, однако сочетание Нр и IgG EA вируса Эпштейна -- Барр достоверно чаще выявлялся в группе детей с АГ, чем с неаутоиммунным (50% и 21%; р < 0,05).

Выявленные в процессе работы различия позволили создать диагностический алгоритм для раннего выявления АГ у детей и подростков. По вероятности встречаемости каждого из признаков в основной группе и контрольной группе мы рассчитали «диагностический балл» для каждого симптома. Критическое значение, разделяющее группы, определено с помощью дискриминантного анализа и анализа таблиц сопряженности.

В результате мы составили диагностическую таблицу, включающую в себя анамнестические, клинические, лабораторные и морфологические признаки (табл. 2). Сумма баллов, равная 60, позволяет с высокой долей вероятности диагностировать дебют АГ у детей.

Таблица 2. Диагностическая таблица для ранней диагностики аутоиммунного гастрита у детей