|
Тип метаплазии |
ГЭРБ с КБ (2) (n =56) |
ГЭРБ со СКБ (3) (n =34) |
ГЭРБ с ЩБ (4) (n =21) |
р 2-3 |
р 2-4 |
р 3-4 |
|
|
Метаплазия цилиндрическая |
32 (57,1) |
8 (23,5) |
13 (61,9) |
0,020 |
>0,05 |
0,027 |
|
|
В том числе: желудочная кишечная |
23 (41,1) 9 (16) |
6 (17,6) 2 (5,8) |
4 (19,1) 9 (42,9) |
>0,05 >0,05 |
>0,05 0,035 |
>0,05 0,014 |
Рис. 4. Желудочная метаплазия эпителия пищевода. Окраска гематоксилином и эозином. Ч400
В группе пациентов с ГЭРБ с ЩБ цилиндрическая метаплазия эпителия пищевода выявлена более чем у половины из них (61,9%): у 19,1% желудочная метаплазия, у 42,9% - кишечная (рис. 5).
Рис. 5. Пищевод Баррета на фоне активного воспаления. а - фрагмент слизистой оболочки: эпителий желудочного типа с фокусом неполной толстокишечной метаплазии; б - в собственной пластинке выраженная инфильтрация лимфоплазмоцитарными элементами с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов. Окраска гематоксилином и эозином. х 400
Цилиндрическую метаплазию эпителия пищевода в группе больных с ГЭРБ со СКБ регистрировали значительно реже (23,5%), чем в других группах больных с ГЭРБ (р<0,05): у большинства (17,6%) пациентов отмечена желудочная метаплазия, кишечная метаплазия обнаружена лишь у 2 (5,8%). Таким образом, морфологическими особенностями ГЭРБ со СКБ явились наименьшие активность и степень воспаления, а также наименьшая частота развития цилиндрической метаплазии по сравнению с аналогичными показателями в других группах больных с ГЭРБ.
Отличительная особенность группы с ГЭРБ с КБ - наибольшая распространенность желудочной метаплазии (у 41,1% больных).
Группа больных с ГЭРБ с ЩБ по степени и активности воспаления не отличалась от группы больных с ГЭРБ с КБ, однако в данной группе отмечалась тенденция к наиболее частому развитию кишечной метаплазии эпителия пищевода, которая была идентифицирована почти у половины (42,9%) больных.
Выводы
1. Применение 24-часовой рН-импедансометрии пищевода с идентификацией длительности экспозиции кислого, слабокислого и щелочного болюса позволило выделить три группы больных с ГЭРБ в зависимости от характера рефлюктата: больные с ГЭРБ с патологической экспозицией кислого болюса (ГЭРБ с КБ), составившие 51,2% от общего числа больных с ГЭРБ, пациенты с патологической экспозицией щелочного болюса (ГЭРБ с ЩБ) - 20,5% и больные с патологической экспозицией слабокислого болюса (ГЭРБ со СКБ) - 28,3%.
2. Для больных ГЭРБ с КБ характерны большое количество кислых рефлюксов и замедление химического клиренса, что приводит к длительному пребыванию агрессивного кислого болюса в просвете пищевода, развитию эрозивно-язвенной формы ГЭРБ и цилиндрической метаплазии эпителия по желудочному типу почти у половины пациентов (у 44,6 и 41,1% соответственно).
3. Для больных ГЭРБ со СКБ характерны наличие минимальных изменений показателей суточной рН-импедансометрии, отсутствие патологических кислых и щелочных рефлюксов, что обусловливает благоприятное течение ГЭРБ: у большинства (86,1%) больных изменения слизистой оболочки пищевода представлены катаральным эзофагитом. Морфологические особенности ГЭРБ со СКБ - наименьшие активность и степень воспаления по сравнению с аналогичными показателями в других группах больных с ГЭРБ (р<0,05), достоверно более низкая частота развития цилиндрической метаплазии эпителия пищевода в целом и кишечной метаплазии в частности (р<0,05).
4. Для больных с ГЭРБ с ЩБ характерно значительное увеличение количества щелочных и смешанных (кислотно-щелочных) рефлюксов, что проявляется в значительно более высокой, чем в других группах больных с ГЭРБ (р<0,05), распространенности цилиндрической метаплазии эпителия пищевода кишечного типа (у 42,9% больных).
Список литературы
1. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. Пищевод Баррета. В двух томах. - М.: Шико, 2011.
2. Кайбышева В.О., Трухманов А.С., Ивашкин В.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, резистентная к терапии ингибиторами протонной помпы // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 2011.- № 4. - С. 4-13.
3. Кайбышева В.О., Сторонова О.А., Трухманов А.С. и др. Возможности внутрипищеводной рН-импедансометрии в диагностике ГЭРБ // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 2013. - Т. 23, № 2. - С. 4-16.
4. Кардашева С.С. Клиника и морфология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в процессе лечения ингибиторами протонной помпы: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2007.-29 с.
5. Курилович С.А., Решетников В. О. Эпидемиология заболеваний органов пищеварения в Западной Сибири / Под ред. акад. РАМН Ю.П. Никитина. - Новосибирск, 2000.- 165 с.
6. Трухманов А.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: клинические варианты, прогноз, лечение: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. - М., 2008.- 41 с.
7. Шептулин А.А. Современные возможности и перспективы лечения резистентных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 2010. - Т. 20, № 6. - С. 81-85.
8. Dent J., El-Serag H.B., Wallander M. A. et al. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review // Gut.- 2005. - Vol. 54. - P. 710- 717.
9. Di Marino A. J. Jr., Cohen S. Clinical relevance of esophageal and gastric pH measurements in patients with gastro-esophageal reflux disease (GERD) // Curr. Med. Res. Opin.- 2005. - Vol. 21, N 1. - P. 27-36.
10. Fass R. Symptom assessment tools for gastroesophageal reflux disease (GERD) treatment // J. Clin. Gastroenterol.- 2007. - Vol. 41, N 5. - P. 437-444.
11. Fass R., Sifrim D. Management of heartburn not responding to proton pump inhibitors // Gut.- 2009. - Vol. 58. - P. 295-309.
12. Hirano I. Review article: modern technology in the diagnosis of gastro-oesophageal reflux disease-Bilitec, intraluminal impedance and Bravo capsule pH monitoring // Aliment. Pharmacol. Ther.- 2006. - Vol. 1. - P. 12-24.
13. Kauer W.K., Peters J.H., DeMeester T.R. et al. Mixed reflux of gastric and duodenal juices is more harmful to the esophagus than gastric juice alone. The need for surgical therapy re-emphasized // Ann. Surg. - 1995. - Vol. 222, N 4. - P. 525- 531.
14. Kauer W.K., Stein H.J. Role of acid and bile in the genesis of Barrett's esophagus // Chest. Surg. Clin. N. Am.- 2002. - Vol. 12, N 1. - P. 39-45.
15. Kauer W.K., Stein H.J. Bile reflux in the constellation of gastroesophageal reflux disease// Thorac. Surg. Clin.- 2005. - Vol. 15, N 3. - P. 335-340.
16. Koek G.H., Sifrim D., Lerut T. et al. Multivariate analysis of the association of acid and duodeno-gastro-oesophageal reflux exposure with the presence of oesophagitis, the severity of oesophagitis and Barrett's oesophagus // Gut.- 2008. - Vol. 57, N 8. - P. 1056-1064.
17. Liker H., Hungin P., Wiklund I. Managing gastroesophageal reflux disease in primary care: the patient perspective // J. Am. Board. Fam. Pract.- 2005. - Vol. 18. - P. 393-400.
18. Mainie I., Tutuian R., Shay S. et al. Acid and nonacid reflux in patients with persistent symptoms despite acid suppressive therapy. A multicentre study using combined ambulatory impedance-pH monitoring // Gut. - 2006. - Vol. 55, N 10. - P. 1398- 1402.
19. Pohl D., Tutuian R. Reflux monitoring: pH-metry, Bilitec and oesophageal impedance measurements // Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol.- 2009. - Vol. 23, N 3. - P. 299-311.
20. Shaheen N.J., Hansen R.A., Morgan D.R. et al. The burden of gastro intestinal and liver diseases // Am. J. Gastroenterol.- 2006. - Vol. 101, N 9. - P. 2128-2138.
21. Shay S., Tutuian R., Sifrim D. et al. Twenty-four hour ambulatory simultaneous impedance and pH monitoring: a multicenter report of normal values from 60 healthy volunteers // Am. J. Gastroenterol.- 2004. - Vol. 99. - P.1037-1043.
22. Sifrim D., Holloway R. H., Silny J. et al. Non-acid gastroesophageal reflux // Gastroenterology.- 2001. - Vol. 120. - A436.
23. Tack J., Koek G., Demedts I. et al. Gastroesophageal reflux disease poorly responsive to single-dose proton pump inhibitors in patients without Barrett's esophagus: acid reflux, bile reflux, or both?// Am. J. Gastroenterol.- 2004. - Vol. 99. - P. 981-989.
24. Tutuian R., Castell D. O. Review article: complete gastro-oesophageal reflux monitoring - combined pH and impedance // Aliment. Pharmacol. Ther.- 2006. - Vol. 24. - P. 27-37.
25. Tytgat G. N.J. What is the rate of оссurrеnсе of esophageal columnar metaplasia after long-term PPI therapy? In: Barrett s esophagus //John Libbеу Eurotext. - 2003. - Vol. 1. - P.73-77.
26. Vaezi M. F., Richter J. E. Double reflux: double trouble // Gut.- 1999. - Vol. 44. - P. 590-592.
27. Vaezi M. F., Richter J. E. Importance of duodeno-gastro-esophageal reflux in the medical outpatient practice // Hepato-gastroenterology.- 1999. - Vol. 46, N 25. - P. 40-47.
28. Woodland P., Sifrim D. Management of gastro-oesophageal reflux disease symptoms that do not respond to proton pump inhibitors // Curr. Opin. Gastroenterol.- 2013. - Vol. 29, N 4. - P. 431-436.
29. Zentilin P., Dulbecco P., Savarino E. et al. Combined multichannel intraluminal impedance and pH-metry: a novel technique to improve detection of gastro-oesophageal reflux literature review // Dig. Liver. Dis.- 2004. - Vol. 36, N 9. - P. 565-569.
30. Zerbib F., des Varannes S. B., Roman S. et al. Normal values and day-to-day variability of 24-h ambulatory oesophageal impedance-pH monitoring in a Belgian-French cohort of healthy subjects // Aliment. Pharmacol. Ther.- 2005. - Vol. 22. - P. 1011-1032.