Статья: Морфофункциональные изменения в пищеводе при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в зависимости от характера рефлюктата

Согласно полученным данным, в пищеводе здоровых субъектов, не страдающих ГЭРБ и не принимающих антисекреторные препараты, длительность экспозиции слабокислого болюса была почти в 2 раза больше длительности экспозиции кислого болюса. Кроме того, экспозиция кислого болюса в пищеводе здоровых лиц была в среднем в 3,6 раз короче, чем экспозиция кислоты (внутрипищеводный рН<4,0). Полученные данные позволяют предположить, что при попадании рефлюктата в пищевод жидкость достаточно быстро уходит из пищевода обратно в желудок вследствие первичной и вторичной перистальтики, однако даже после элиминации рефлюктата на слизистой оболочке еще некоторое время остаются агрессивные компоненты содержимого желудка, нейтрализация которых осуществляется благодаря сложным механизмам химического клиренса. Действительно, при сравнении средней длительности объемного и химического клиренса установлено, что даже у здоровых лиц химический клиренс осуществлялся в 2,9 раза медленнее, чем объемный (37 и 13 с соответственно).

Полученные при обследовании лиц из КГ показатели экспозиции кислого, слабокислого и щелочного болюса в дальнейшем использовали в качестве референсных значений для разделения пациентов из ОГ на подгруппы: с преимущественно кислым болюсом (ГЭРБ с КБ: n=65-51,2%), с преимущественно слабокислым болюсом (ГЭРБ со СКБ: n=36-28,3%), с преимущественно щелочным болюсом (ГЭРБ с ЩБ: n=26-20,5%). При анализе функциональных показателей пищевода у пациентов с ГЭРБ с разным характером реф-люктата были выделены особенности, представленные в табл. 2 и 3.

Таблица 2. Сравнительная характеристика показателей суточной рН-импедансометрии у больных с ГЭРБ с различным характером рефлюктата, Ме (25;75) процентиль

Таблица 3. Химический и объемный клиренс у больных с ГЭРБ с различным характером рефлюктата и лиц из КГ, Ме (25; 75) 95 процентиль

Так, в пищеводе больных с ГЭРБ с КБ (рис. 1) наблюдалось статистически значимое (по сравнению с другими группами) увеличение экспозиции кислоты и кислого болюса (р<0,001), увеличение общего количества ГЭР за счет кислых и слабокислых рефлюксов, значительное увеличение продолжительности химического клиренса (см. табл. 3). Количество щелочных рефлюксов и длительность экспозиции щелочного болюса у больных с ГЭРБ с КБ находились в пределах референсных значений.

Рис. 1. График суточной рН-метрии больного А. из группы c ГЭРБ с КБ: в желудке (датчик № 1) регистрируется гиперацидность; в пищеводе на уровне 5 см выше НПС (датчик № 2) большое количество длительных кислых рефлюксов; в пищеводе на уровне 17 см выше НПС (датчик № 3) - единичные кислые рефлюксы

Группа больных ГЭРБ со СКБ (рис. 2) характеризовалась минимальными (по сравнению с пациентами других групп) отклонениями показателей рН-импедансометрии от референсных значений, в частности небольшим увеличением количеством ГЭР за сутки за счет большого числа слабокислых рефлюксов, которые возникали главным образом в период дневной активности, в постпрандиальный период и, вероятнее всего, содержали нейтрализованное пищей кислое содержимое желудка.

Рис. 2. Результаты суточной рН-импедансометрии больного ГЭРБ со СКБ. а - суточная рН-метрия: в желудке (датчики № 1 и № 2) регистрируется гипацидность, в пищеводе (датчик № 3) - единичные кислые рефлюксы, количество и длительность которых не превышает референсные значения; б - фрагмент рН-импедансометрии: несмотря на нормальное значение рН (5,0), датчик импеданса регистрирует жидкий рефлюкс

У больных из этой группы также обнаружено небольшое увеличение продолжительности объемного клиренса, что способствовало увеличению экспозиции слабокислого болюса в пищеводе на фоне нормальных показателей рН (рН > 4,0). Количество щелочных и кислых рефлюксов, длительность экспозиции кислого и щелочного болюса находились в пределах референсных значений.

У больных с ГЭРБ со СКБ показатели, свидетельствующие о забросе кислого содержимого желудка в пищевод (индекс De Mesteer, продолжительность экспозиции кислоты в пищеводе, количество кислых рефлюксов), находились в пределах нормальных значений, что делает невозможной идентификацию данной формы ГЭРБ с помощью традиционной рН-метрии, основанной на выявлении патологических кислых рефлюксов.

Для больных с ГЭРБ с ЩБ (рис. 3) было характерно увеличение количества ГЭР за сутки, в основном щелочных и слабокислых (смешанных), среднее количество кислых рефлюксов находилось в пределах референсных значений. Частота щелочных рефлюксов в этой группе больных была достоверно выше, чем в группах пациентов с ГЭРБ с КБ и ГЭРБ со СКБ (р<0,001).

Рис. 3. Результаты суточной рН-импедансометрии больного ГЭРБ с ЩБ. В момент регистрации жидкого рефлюкса, по данным датчиков импеданса, на датчике рН регистрируется pH более 7,0 ед.

У больных с ГЭРБ с ЩБ также обнаруживали увеличение длительности объемного клиренса, что в совокупности с большим количеством щелочных и смешанных ГЭР приводило к увеличению экспозиции некислого болюса в пищеводе. Значительное увеличение количества щелочных ГЭР и удлинение экспозиции щелочного болюса у больных с ГЭРБ с ЩБ свидетельствует о сочетанных нарушениях в работе пилорического сфинктера и НПС, предрасполагающих к попаданию щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок и пищевод. При нормальной кислотопродуцирующей функции желудка нейтрализация соляной кислоты щелочным соком двенадцатиперстной кишки, вероятно, приводит к образованию слабокислого содержимого, чем и можно объяснить достоверное увеличение (по сравнению со здоровыми лицами; р<0,05) количества слабокислых рефлюксов, которые по составу, скорее всего, являлись смешанными (кислотно-щелочными). Действительно, в группе пациентов с ГЭРБ с ЩБ, по данным внутрижелудочной рН-метрии, достоверно чаще, чем в других группах больных с ГЭРБ (р=0,007), регистрировали косвенные признаки дуоденогастральных рефлюксов (внутрижелудочный рН >7,0).

Таким образом, болюс в пищеводе больных с ГЭРБ с ЩБ был представлен в равной мере кислым (длительность экспозиции кислого болюса составляла в среднем 0,9% от продолжительности исследования) и щелочным (длительность экспозиции слабощелочного болюса в среднем 0,9% от продолжительности исследования) болюсом, а большую часть времени в пищеводе регистрировали болюс со слабокислой реакцией среды (1,4% от продолжительности исследования), который по составу, вероятнее всего, был смешанным.

При сравнении результатов рН-импедансометрии в трех группах больных с ГЭРБ установлено, что показатели частоты и длительности воздействия рефлюктата на слизистую оболочку пищевода, такие как общее количество ГЭР и длительность экспозиции болюса, в группах больных с ГЭРБ с КБ и ГЭРБ с ЩБ были сопоставимы и значительно превышали аналогичные показатели в группе больных с ГЭРБ со СКБ (р<0,05).

Группа больных с ГЭРБ с КБ отличалась от других групп больных с ГЭРБ достоверным увеличением показателей, свидетельствующих о попадании агрессивного кислого содержимого желудка в пищевод и его длительной экспозиции в нем (увеличение количества кислых рефлюксов, длительная экспозиция кислого болюса и кислоты, достоверно более высокие значения индекса De Mesteer).

В группе больных с ГЭРБ со СКБ установлены минимальные (по сравнению с другими группами) отклонения показателей, зарегистрированных при рН-импедансометрии, от референсных значений, выражавшиеся в увеличении количества слабокислых и кислых ГЭР в постпрандиальный период.

Для ГЭРБ с ЩБ было характерно значительное увеличение количества щелочных рефлюксов и достоверно более длительная, чем в других группах, экспозиция щелочного болюса.

При проведении ЭГДС у больных с ГЭРБ с КБ эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки пищевода выявлены почти у половины из них (44,6%), что достоверно превышало частоту развития эрозивно-язвенного эзофагита в группе больных с ГЭРБ со СКБ (р=0,004). Множественные эрозии (II-III степени эзофагита по классификации Savary-Miller) обнаружены у 18,5% пациентов, язвенные поражения слизистой оболочки пищевода - у 4,6%. Эндоскопические признаки цилиндрической метаплазии (гистологический тип не определен до проведения морфологического исследования) выявлены у 36,9% пациентов.

При ГЭРБ со СКБ катаральные изменения слизистой оболочки пищевода зафиксированы у 86,1% больных. Эрозивный эзофагит был обнаружен лишь у 5 (13,9%) из 36 больных. Эрозии были единичными, язвы и пептические стриктуры не выявлены. Эндоскопические признаки цилиндрической метаплазии установлены у 16,6% пациентов.

Таким образом, слабокислый рефлюктат, вероятно, представленный нейтрализованным пищей содержимым желудка и забрасываемый в пищевод на незначительное время, в большинстве случаев не оказывал выраженного повреждающего воздействия на слизистую оболочку пищевода, однако в некоторых случаях приводил к развитию эрозивного эзофагита.

В группе пациентов с ГЭРБ с ЩБ катаральный эзофагит диагностирован у 76,9%, эрозивно-язвенный - у 23,1%. Для группы больных с ГЭРБ с ЩБ была характерна высокая частота эндоскопического обнаружения признаков пищевода Баррета - у 50%, что достоверно превышало аналогичный показатель в группе больных с ГЭРБ со СКБ (р=0,01). Единичные и множественные эрозии выявляли у пациентов с ГЭРБ с ЩБ с одинаковой частотой - у11,5%, язвы пищевода не обнаружены. Различия в частоте выявления эрозий и признаков пищевода Баррета между группами больных с ГЭРБ с КБ и ГЭРБ с ЩБ не достигли статистической значимости (р>0,05).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о более высокой частоте эрозивных поражений слизистой оболочки пищевода у больных с ГЭРБ с КБ по сравнению с пациентами с преимущественно слабокислым болюсом, что подтверждает наличие зависимости между продолжительностью ацидификации пищевода и выраженностью воспалительных изменений его слизистой оболочки. В свою очередь у больных с ГЭРБ с ЩБ при эндоскопическом исследовании чаще обнаруживают пищевод Баррета, что свидетельствует о важной роли рефлюкса желчи и секрета поджелудочной железы в развитии этого осложнения ГЭРБ.

Морфологическое исследование слизистой оболочки пищевода с оценкой степени и активности воспаления в зависимости от характера рефлюктата (табл. 4) показало, что у больных с ГЭРБ со СКБ выраженность воспаления достоверно ниже, чем у больных с ГЭРБ с КБ и ГЭРБ с ЩБ (р<0,05). Различия в степени и активности воспаления между пациентами с ГЭРБ с КБ и ГЭРБ с ЩБ статистически незначимы (р>0,05).

Таблица 4. Сравнительная оценка средних показателей степени и активности воспаления у больных с ГЭРБ с различным характером рефлюктата, баллы

В слизистой оболочке пищевода у больных с ГЭРБ всех трех групп при морфологическом исследовании обнаружены также следующие изменения: полнокровие сосудов, удлинение сосочков, гиперплазия, атрофия и дистрофия эпителия, склероз базальной мембраны. Эти изменения наблюдались у больных этих групп со сходной частотой (р>0,05), что свидетельствует об их неспецифичности и позволяет рассматривать как своеобразную реакцию пищевода на повреждение, которая, вероятно, не зависит от характера рефлюктата.

Цилиндрическая метаплазия (табл. 5) эпителия пищевода была идентифицирована у 57,1% больных с ГЭРБ с КР, при этом у 41,1% пациентов наблюдалась метаплазия желудочного типа (рис. 4), у 16% - кишечная метаплазия.

Таблица 5. Сравнение частоты выявления желудочной и кишечной метаплазии у больных с ГЭРБ с различным характером рефлюктата, абс. число (%)