Статья: Морфофункциональные изменения в пищеводе при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в зависимости от характера рефлюктата

Морфофункциональные изменения в пищеводе при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в зависимости от характера рефлюктата

болезнь рефлюксный гастроэзофагеальный

В.О. Кайбышева, А.С. Трухманов,

О. А. Сторонова, М.Ю. Коньков, А.Б. Пономарев,

Н.Н. Напалкова, В.М. Нечаев, В.Т. Ивашкин

Кафедра пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Минздрава России; Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Кайбышева Валерия Олеговна - аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова». Контактная информация: valeriakai(а)@mail.ru, 119991, г. Москва, ул. Погодинская, д. 1, стр.1, Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»

Трухманов Александр Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова». Контактная информация: gastro(а)orc.ru; 119991, г. Москва, ул. Погодинская, д.1, стр. 1, Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»

Цель исследования. Изучить морфофункциональные особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в зависимости от характера рефлюктата.

Материал и методы. В исследовании принял участие 151 пациент - 60 (39,7%) мужчин и 91 (60,3%) женщина в возрасте от 18 до 86 лет. Всем обследованным проведена рН-импедансометрия пищевода, по результатам которой (в зависимости от характера рефлюктата) они были разделены на условные группы: пациенты с ГЭРБ с преимущественно кислым болюсом (n=65-51,2%), пациенты с ГЭРБ со слабокислым болюсом (n =36-28,3%), пациенты с ГЭРБ с щелочным болюсом (n =26-20,47%) и здоровые лица (n=24). Эндоскопическое исследование пищевода с морфологическим исследованием биоптатов выполнено 111 больным ГЭРБ и 18 здоровым.

Результаты. Установлено, что в развитии эрозивно-язвенных изменений и желудочной метаплазии слизистой оболочки пищевода наиболее важную роль играет неблагоприятное воздействие на нее кислого рефлюктата, к развитию кишечной метаплазии чаще приводит воздействие щелочного рефлюктата.

Вывод. Полученные данные подтверждают необходимость применения 24-часовой рН-импедансометрии в диагностике ГЭРБ и определении тактики лечения.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рН-импедансометрия пищевода, некислый рефлюкс.

Esophageal morphofunctional changes at gastroesophageal reflux disease in relation to the type of refluxate

V.O. Kaybysheva, A.S. Trukhmanov, O.A. Storonova, M.Yu. Kon?kov, A.B. Ponomarev, N.N. Napalkova, V.M. Nechayev, V.T. Ivashkin

Aim of investigation. To study morphofunctional features of gastroesophageal reflux disease (GERD) in relation to the type of refluxate.

Material and methods. Overall 151 patient has taken part in the study - 60 (39,7%) men and 91 (60,3%) woman aged 17 to 86 years. All patients underwent esophageal рН-impedance measurement, according to it results (in relation to nature of refluxate) they have been divided into arbitrary groups: patients with GERD with mainly acidic bolus (n=65, 51,2%), patients with GERD with subacidic bolus (n=36, 28,3%), patients with GERD with alkaline bolus (n=26, 20,47%) and healthy controls (n=24). Endoscopic investigation of the esophagus with morphological study of biopsy specimens was executed 111 patients from GERD and 18 healthy volunteers.

Results. It was found, that in development of erosive - ulcerative changes and gastric metaplasia of esophageal mucosa the dominant role is played by aggressive action of acidic refluxate, influence of alkalinic refluxate more commonly results in development of intestinal metaplasia.

Conclusion. Received data confirm necessity of 24-hour рН-impedance measurement for diagnostics of GERD and definition of management strategy.

Key words: GERD, рН-impedance measurement of the esophagus, non-acidic reflux.

Введение

Актуальность проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) определяется неуклонным увеличением ее распространенности во всем мире, выраженным влиянием ГЭРБ на качество жизни больных, утяжелением течения заболевания, возникновением у значительного числа больных осложнений в виде поражения как самого пищевода, так и ЛОР-органов и легких [5]. В частности, прогрессирование болезни приводит к образованию эрозий и язв пищевода, развитию таких осложнений, как пептическая стриктура пищевода, кровотечения, пищевод Баррета [1, 4, 6]. В то же время часто сами симптомы ГЭРБ, даже в отсутствие выраженных изменений слизистой оболочки пищевода, значительно ограничивают повседневную деятельность больных и эффективность их труда [8, 10, 17, 20].

Согласно современным представлениям, ГЭРБ является классическим кислотозависимым заболеванием, в связи с чем в основе ее терапии лежат антисекреторные препараты. В то же время известно, что общая частота случаев клинической неэффективности лечения больных с ГЭРБ, выражающейся в частичном или полном сохранении имеющихся симптомов на фоне приема ингибиторов протонной помпы в стандартных дозах, составляет 10-40% [11, 28]. Наиболее вероятными причинами неэффективности ингибиторов секреции соляной кислоты считают слабокислый характер рефлюктата [18, 22] и преобладание в нем содержимого двенадцатиперстной кишки с преимущественно щелочной средой [2, 7, 23, 26, 27].

Известно, что рефлюктат имеет чисто кислотный характер лишь у 50% больных с ГЭРБ, тогда как у 39,7% выявляют кислотный рефлюкс с желчным компонентом, а у 10,63% больных обнаруживают желчный рефлюкс, имеющий щелочную реакцию среды [6]. Таким образом, своевременное распознавание некислых рефлюксов имеет большое значение для оценки прогноза и выбора оптимального метода лечения больных с ГЭРБ [3, 13-16, 25-27].

Необходимо усовершенствование инструментальных методов диагностики слабокислых и желчных рефлюксов. Наиболее перспективным методом выявления некислых рефлюксов считают рН-импедансометрию, которая позволяет оценить общее количество рефлюксов, дать их характеристику в зависимости от уровня рН (кислые, слабокислые, щелочные) и состава (газовые, смешанные, жидкие), определить высоту распространения рефлюкса в пищеводе, выявить связь рефлюксов с симптомами ГЭРБ [3, 9, 12, 19, 24, 29]. Для изучения возможностей применения рН-импедансометрии в диагностике ГЭРБ необходимо дальнейшее проведение исследований.

Таким образом, широкая распространенность и большая социально-экономическая значимость ГЭРБ обусловливают необходимость изучения механизмов ее развития и оптимизации диагностики различных форм заболевания.

Материал и методы исследования

В исследование включен 151 пациент - 60 (39,7%) мужчин и 91 (60,3%) женщина в возрасте от 17 до 86 лет, находившиеся на амбулаторном и стационарном лечении в отделениях терапевтического профиля Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В. Х. Василенко в связи с жалобами на нарушение деятельности верхних отделов пищеварительного тракта.

Все пациенты были подвергнуты тщательному клиническому обследованию, включавшему оценку жалоб, сбор анамнеза, общий осмотр, определение индекса массы тела, на основании результатов которого в последующем был установлен предварительный диагноз.

Инструментальное исследование включало проведение суточной рН-импедансометрии на аппарате «Гастроскан-ИАМ» (ЗАО НПП «Исток-Система», г. Фрязино) и эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) с биопсией слизистой оболочки пищевода для последующего морфологического исследования. В случае приема пациентом антисекреторных препаратов за 7 дней до рН-импедансометрии их было рекомендовано отменить.

рН-импедансометрия пищевода - современный метод диагностики ГЭРБ, позволяющий идентифицировать не только кислые, но и некислые (рН>4,0) гастроэзофагеальные рефлюксы (ГЭР), определять длительность экспозиции болюса в пищеводе, продолжительность химического и объемного клиренса. В основу метода положено измерение в просвете пищевода сопротивления переменному электрическому току (импеданса), которое изменяется в случае попадания в пищевод жидких или газообразных субстанций.

По результатам суточной рН-импедансометрии пациенты были разделены на основную группу (ОГ), в которую вошли больные с отклонениями показателей рН-импедансометрии от референсных значений, и контрольную группу (КГ), в которую были включены пациенты с нормальными показателями рН-импедансометрии. ГЭР в зависимости от значения внутрипищеводного рН классифицировали на кислые (рН<4,0), слабокислые (4,0<рН<7,0) и щелочные (рН>7,0) [21].

Критериями включения пациентов в КГ служили ранее определенные в исследованиях с участием здоровых добровольцев показатели экспозиции кислоты и болюса [21, 30]:

· длительность экспозиции кислоты (время с рН<4,0) в пищеводе не превышает 4,5% от продолжительности исследования;

· длительность экспозиции болюса, заброшенного в пищевод ретроградно, не превышает 2% от продолжительности исследования.

В дальнейшем в зависимости от длительности экспозиции кислоты и экспозиции общего, кислого и щелочного болюса в пищеводе по результатам рН-импедансометрии выделяли подгруппы больных с преимущественно кислым, слабокислым и щелочным болюсом.

1. Больные с ГЭРБ с патологической экспозицией кислого болюса (ГЭРБ с КБ): время с рН<4,0 в пищеводе более 4,5% от продолжительности исследования (De Mesteer), общая длительность экспозиции болюса 2% и более от продолжительности исследования [30], длительность экспозиции щелочного болюса не превышает 0,5% от продолжительности исследования (собственный критерий).

2. Больные с ГЭРБ с патологической экспозицией щелочного болюса (ГЭРБ с ЩБ): общая длительность экспозиции болюса 2% и более от продолжительности исследования [30], длительность экспозиции щелочного болюса превышает 0,5% от продолжительности исследования (собственный критерий).

3. Больные с ГЭРБ с патологической экспозицией слабокислого болюса (ГЭРБ со СКБ): время с рН<4,0 в пищеводе не более 4,5% от общей продолжительности исследования (De Mesteer), общая длительность экспозиции болюса 2% и более от продолжительности исследования [30], длительность экспозиции щелочного болюса не превышает 0,5% от продолжительности исследования (собственный критерий).

Эндоскопическое исследование проводили всем пациентам. Оценивали выраженность воспалительных изменений, локализацию, размеры и количество дефектов слизистой оболочки (эрозии, язвы, стриктуры, кровоизлияния). Для морфологического исследования во время ЭГДС производили забор биоптатов из дистального отдела пищевода по схеме: 4 фрагмента с участков, расположенных на 12, 3, 6, 9 часах на 2 см выше Z-линии, а также из отдельных очагов поражения слизистой оболочки.

Морфологическое исследование выполнено 111 пациентам с ГЭРБ и 18 здоровым лицам: оценивали степень выраженности и активность воспаления, наличие и тип метаплазии, наличие и степень выраженности дисплазии. В дальнейшем результаты объективного, эндоскопического и морфологического исследований сопоставляли с данными, полученными при проведении суточной рН-импедансометрии, для определения морфофункциональных особенностей ГЭРБ в зависимости от характера рефлюктата.

Полученные данные обрабатывали статистически. Для их описания использовали следующие подходы: качественные признаки описывали с помощью абсолютных и относительных (%) показателей, количественные - с помощью медианы (Ме) и 95% доверительного интервала (ДИ) и/или квартилей. Для оценки статистической значимости различий между группами определяли следующие параметры: количественные показатели, две независимые группы - метод Манна-Уитни; количественные показатели, более двух независимых групп - метод Краскела-Уоллиса; качественные показатели, независимые группы - метод хи-квадрат, при необходимости использовали точный критерий Фишера (одно- или двусторонний).

Результаты исследования и их обсуждение

Среди обследованных больных перечисленным выше критериям включения в КГ соответствовали 24 человека: 16 (66,7%) женщин и 8 (33,3%) мужчин (средний возраст 37±14,7 года). Показатели суточной рН-импедансометрии пациентов из КГ представлены в табл. 1.

Таблица 1. Показатели суточной рН-импедансометрии пациентов из контрольной группы (25-95 процентиль, Ме)