МОДЕРНИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
Г.В. Барановский, аспирант 1-го курса
научный руководитель В.Ф. Бадюков,
д-р физ.-мат. наук, профессор, завкафедрой страхования
Хабаровской государственной академии экономики и права
Annotation
The paper is devoted to the problems of health care system modernization of the Russian Federation. The classification of health care systems of highly developed countries according to the principle of financing (state system, insurance system and private system) has been presented; advantages and disadvantages as well as principles of structuring similar to the existing ones in the Russian Federation have been emphasized. A comparative analysis of previous and current health care systems in the RF (before and after coming into force of Federal Law of November 29, 2010 №326-FL “On compulsory health insurance in the RF”) have been done, advantages and disadvantages have been described, and a prognostic scenario for the development of compulsory and voluntary health insurance markets have been presented.
Keyword: modernization, health care system in the RF, highly developed countries, principles of financing, Federal Law of November 29, 2010 №326-FL “On compulsory health insurance in the RF”.
Основная часть
Предоставление социальной помощи гражданам в случае болезни имеет достаточно давнюю историю. Ещё в Древней Греции и Римской империи существовали организации взаимопомощи в рамках профессиональных коллегий, которые занимались сбором и выплатой средств при наступлении несчастного случая, получения травмы, утраты трудоспособности, длительного заболевания или увечья. В Средние века защитой населения в случае болезни или наступления инвалидности занимались цеховые или ремесленные гильдии (союзы) и церковь. В первом случае помощь оказывалась за счёт цеховых касс, созданных из членских взносов. Во втором случае материальная и лечебная помощь предоставлялась нуждающимся безвозмездно за счёт пожертвований. Однако форму медицинского, или, как тогда было принято называть, больничного, страхования социальная помощь при болезни получила только во второй половине XIX века. Именно в это время начало активно проявлять себя профсоюзное рабочее движение, одним из важнейших достижений которого стало создание во многих европейских странах страховых больничных касс. Эти кассы образовывались за счёт взносов работодателей и работников и управлялись соответственно представителями администрации предприятия и профсоюзного комитета. Кассы предоставляли своим членам денежную помощь в виде пособия, частично возмещающего трудовой доход, потерянный во время болезни, единовременной выплаты и пенсии семье в случае смерти работника, компенсации роженицам. Кроме того, предусматривалось оказание врачебной и лекарственной помощи [1, с. 416 - 417]. Зародившись единожды, система здравоохранения в каждой отдельной стране не оставалась статичной и всё время развивалась. Системы здравоохранения практически всех стран, проходя множество реформ, постоянно видоизменялись, заимствуя друг у друга идеи.
Правительством Российской Федерации была объявлена широкомасштабная реформа здравоохранения, основой которой должно стать реформирование системы обязательного медицинского страхования. Актуальность проблемы модернизации обязательного медицинского страхования обусловлена самим ходом исторического развития системы здравоохранения. Мировой опыт финансирования здравоохранения свидетельствует о том, что нет ни одной экономически развитой страны, которая не использовала бы в той или иной форме рыночные, конкурентные страховые модели финансирования медицинской помощи, предоставление которой гражданам гарантировано государством на бесплатной основе. Общая политика государства в России сегодня направлена на развитие инновационной экономики и благоприятных условий для здоровой конкуренции.
История использования страховых принципов оплаты гарантированной государством медицинской помощи гражданам насчитывает более 130 лет (первый государственный Закон об обязательном медицинском страховании рабочих в Германии датируется 1883 г.), и отказываться от этих принципов никто не планирует [2]. Потребность в совершенствовании государственного управления процессами развития здравоохранения в регионах России обусловила растущий интерес отечественных исследователей к обоснованию его эффективных форм и методов. Определённую роль в решении этой задачи сыграл анализ зарубежного опыта (оценка применяемых подходов к организации государственного управления здравоохранением на национальном и региональном уровнях, селекция продуктивных инструментов, пригодных для использования на практике).
Классификация систем здравоохранения экономически развитых стран в зависимости от принципа финансирования дифференцируется следующим образом:
? преимущественно государственная система;
? преимущественно страховая система;
? преимущественно частная система.
Преимущественно государственная система (Великобритания) развивалась как направление социальной политики государства. В результате государство усиливало своё влияние и контроль над деятельностью медицинских и страховых организаций. Заслуживает внимания тот факт, что система здравоохранения, например, Великобритании создавалась с учётом опыта СССР (система Н.А. Семашко), который на протяжении 70 лет своего существования был представителем данной системы. Опыт организации государственной системы свидетельствует о её высокой эффективности и доступности при относительно низких затратах на медицинскую помощь. Основная часть средств поступает из государственного бюджета и распределяется сверху вниз по управленческой вертикали. Централизованное финансирование позволяет сдерживать рост стоимости лечения.
Существенным недостатком данной системы является её монополизм, игнорирование прав пациентов, как правило, отсутствие возможности выбора врача, лечебного учреждения и, как следствие, снижение качества медицинских услуг из-за диктата их представителя (производителя, продавца) при отсутствии возможности осуществления контроля за деятельностью медицинских учреждений со стороны пользователей, потребителей медицинских услуг.
Преимущественно страховая система основана на принципах солидарности (Германия, Франция, Голландия, Австрия, Бельгия, Швейцария, Японии, некоторые государства Латинской Америки). Она тесно связана со всей системой социального страхования и регулируется одним законодательством. Страхователям и застрахованным предоставлена возможность осуществления контроля над использованием страховых средств, застрахованным - возможность выбора врача, лечебно-профилактического учреждения. В страховой медицине наиболее важными являются проблемы обеспечения равного доступа и оплаты медицинской помощи, оказываемой лицам из групп повышенного риска (престарелые, малообеспеченные, инвалиды), оптимального распределения финансовых ресурсов среди групп застрахованных. Финансирование подобных систем осуществляется из трёх источников:
- страховые взносы предпринимателей (отчисления от доходов (налогов));
- заработки трудящихся (отчисления из заработной платы);
- средства из государственного бюджета.
Преимущественно частная система медицинского страхования, наиболее широко представленная в США, характеризуется децентрализованностью, высоким развитием инфраструктуры страховых организаций и отсутствием государственного регулирования. Следует отметить, что в настоящее время США переживают реформу в системе здравоохранения. Администрация президента США Барака Обамы предпринимает попытки введения всеобщего медицинского страхования при поддержке государственных медицинских страховых программ. С внедрением закона, который, начнет действовать только с 2014 г., число американцев, имеющих медицинскую страховку, возрастет с 85 % до 95 %. Эта идея, однако, встретила мощное сопротивление в американском обществе, в том числе в политических и деловых кругах страны [3].
Медицинское страхование в США сегодня представляет собой следующую картину: каждый гражданин США имеет право приобрести страховку за свои деньги (не включающую в себя «зубную» и «глазную» её части, однако и без этого её стоимость высока), но чаще он доверяет это приобретение своему работодателю. Необходимым условием является полная занятость гражданина на рабочем месте и предоставление ему работодателем полного социального пакета, в который и входит определённый вид страховки.
Следует отметить безусловный плюс данной системы. Качество оказываемых услуг, вне всякого сомнения, находится на высоком уровне [4].
На сегодняшний день накоплен более чем девятнадцатилетний опыт реализации страховых принципов оплаты медицинской помощи в Российской Федерации, с момента принятия Закона от 28 июня 1991 г. № 1449-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» [5]. Медицинское страхование в соответствии с Законом РФ от 27 ноября 1992 г. № 4015-I «Об организации страхового дела в Российской Федерации» осуществляется в двух формах - обязательной и добровольной. Обязательное медицинское страхование (далее - ОМС) предусматривает оплату перечня медицинских услуг, закреплённого нормативными документами, а добровольное страхование (далее - ДМС) ? медицинских услуг, перечисленных в договоре между страховщиком и страхователем.
Обязательное медицинское страхование распространяется на всех граждан РФ, независимо от места жительства, возраста и состояние здоровья. Все граждане, независимо от уровня дохода, имеют равные права на получение медицинской помощи за счёт средств ОМС.
Система обязательного медицинского страхования в России создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в ст. 41 Конституции Российской Федерации (медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счёт средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений [6]). Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счёт средств обязательного медицинского страхования в объёме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования [7].
Добровольное медицинское страхование страхует медицинские расходы, направленные на восстановление здоровья в платных медицинских центрах. Как правило, страховые компании предлагают несколько программ ДМС: для ребёнка, взрослого, всей семьи, сотрудников организаций, на определённый вид лечения (к примеру, стоматология) [8].
Сохранившееся низкое качество бесплатной медицины и не всегда прозрачная трата государственных средств на ОМС стали причиной реформы всей системы здравоохранения.
Основными проблемами предшествующей системы здравоохранения России были следующие:
- отсутствие у граждан возможности выбора медицинской организации, выбора врача, ограниченная доступность в получении медицинской помощи;
- декларированное, но не всегда исполняющееся право граждан на получение медицинской помощи вне территории проживания;
- недостаточная финансовая обеспеченность государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, в том числе программы ОМС, значительные диспропорции в получении медицинских услуг по регионам;
- отсутствие конкретизации программы ОМС;
- многоканальность оплаты медицинской помощи снижает мотивацию медицинских организаций при оказании медицинской помощи;
- ежегодная замена медицинских полисов при замене страхователем страховой медицинской организации, создающая проблемы для застрахованных граждан;
- нереализуемое право граждан на выбор СМО, блокируемое аналогичным правом страхователя;
- множество региональных моделей ОМС, снижающее эффективность государственного социального страхования;
- отсутствие конкурентной среды в системе ОМС: СМО конкурируют не за застрахованного, а за отношение администрации регионов;
- неполный тариф в системе ОМС и, как следствие, ограничение участия медицинских организаций с любой формой собственности, что исключает конкуренцию в предоставлении медицинских услуг;
- удовлетворённость населения медицинской помощью составляет не более 35 %.
С 1 января 2011 г. в России вступил в силу Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», за исключением отдельных положений, применяющихся с 2012 г. [9].
Цель реформы - повышение доступности и качества оказания медицинской помощи населению, создание равных условий её предоставления, независимо от места проживания.
Создаётся централизованная модель ОМС, полномочия Российской Федерации по ОМС делегируются субъектам ОМС для исполнения по следующей схеме:
- страховые взносы с 1 января 2012 г. поступают в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС);
- из ФФОМС средства по установленному Федеральным законом подушевому нормативу с учётом региональных коэффициентов направляются в субъекты на реализацию переданных полномочий в рамках базовой программы ОМС, утверждаемой Правительством РФ;
- регионы при утверждении территориальных программ ОМС вправе расширять их по отношению к базовой программе за счёт дополнительных бюджетных средств - эта часть средств поступает в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее ТФОМС).