. Спиронолактон назначают также для усиления кардиотонического действия сердечных гликозидов (здесь также важен тот факт, что спиронолактон тормозит калийурез).
Побочные эффекты:
. Диспепсические расстройства (боли в животе, диарея).
. При длительном использовании совместно с препаратами калия - гиперкалиемия.
. Сонливость, головные боли, кожные сыпи.
. Гормональные расстройства (препарат имеет стероидное строение): - у мужчин - может возникнуть гинекомастия; - у женщин - вирилизация и нарушения менструального цикла
. Тромбоцитопения.
Препарат этой же группы - ТРИАМТЕРЕН (птерофен). Выпускается в капсулах по 50 мг. Слабый калийсберегающий диуретик, начало действия через 2 - 4 часа, продолжительность эффекта - 7-16 часов. Нарушает реабсорбцию натрия в собирательных трубочках и тормозит калийурез (дистальные отделы). Препарат усиливает действие других мочегонных средств, особенно тиазидов, предотвращая развитие гипокалиемии. Способствует выведению уратов. Оказывает гипотензивное действие достаточной силы. Препарат нельзя назначать беременным женщинам, так как происходит угнетение редуктазы, фермента, переводящего фолиевую кислоту в фолиниевую.
Калийсберегающим диуретком слабой силы, по среднй продолжительности действия является также препарат АМИЛОРИД (таб. по 5 мг). Препарат ТРИАМПУР является комбинацией триамтерена и дихлотиазида.
ПРЕПАРАТЫ - ИНГИБИТОРЫ КАРБОАНГИДРАЗЫ (КАГ)
доза гипокалиемия тиазидный мочегонный
ДИАКАРБ (Diacarbum; фонурит, диамокс; в порошках и таблетках по 0, 25 или в ампулах по 125; 250; 500 мг). Препарат является мочегонным средством средней скорости и длительности действия (эффект возникает через 1-3 часа и длится около 10 часов, при внутривенном введении - через 30-60 минут, в течение 3-4 часов).
Препарат ингибирует фермент карбоангидразу, который в норме способствует соединению в нефроцитах углекислого газа и воды с образованием угольной кислоты. Кислота диссоциирует на протон водорода и гидрокарбонат-анион, который поступает в кровь, а протон водорода - в просвет канальцев, обмениваясь на реабсорбируемый ион натрия, который вместе с гидрокарбонат-анионом пополняет щелочной резерв крови.
Снижение активности КАГ при применении диакарба происходит в проксимальных отделах нефрона, что приводит к снижению образования в клетках канальцев угольной кислоты. Это обусловливает снижение поступления в кровь гидрокарбонат-аниона, служащего для пополнения щелочного резерва крови, и поступления в мочу иона водорода, обменивающегося на ион натрия. В результате увеличивается выведение натрия с мочой в виде гидрокарбонатов; реабсорбция хлора меняется мало. Последнее в сочетании с уменьшением образования и поступления в кровь гидрокарбонатного аниона приводит к развитию гиперхлоремического ацидоза. Компенсаторно повышается калийурез, что ведет к гипокалиемии.
Снижение активности КАГ диакарбом в эндотелиальных клетках, клетках хориоидального сплетения, ведет к снижению секреции и улучшению оттока спинномозговой жидкости, что способствует снижению внутричерепного давления. Диакарб понижает продукцию внутриглазной жидкости и снижает внутриглазное давление, особенно значимо у больных с острым приступом глаукомы.
Обмен натрия на калий ведет к тому, что этот диуретик, являсь сравнительно слабым мочегонным средством (торможение реабсорбции натрия не более 3%), вызывает сильнейшую гипокалиемию. Кроме того, в связи с тем, что гидрокарбонат натрия не поступает обратно в кровь на пополнение щелочных резервов, развивается сильнейший ацидоз, а в условиях ацидоза действие диакарба прекращается. Таким образом, можно сделать вывод, что диакарб как мочегонное средство используется редко.
Показания к применению:
. При лечении больных с острым приступом глаукомы (можно в/в).
. Черепно-мозговая травма с повышением внутричерепного давления.
. При некоторых формах малых приступов эпилепсии.
. В сочетании с петлевыми диуретиками для профилактики или устранения метаболического алкалоза.
. При отравлении салицилатами или барбитуратами для увеличения диуреза и щелочности мочи.
. При значительном повышении содержания мочевой кислоты в крови с угрозой выпадения ее в осадок при лейкозах, лечении цитостатиками.
. Для профилактики высотной болезни.
Диакарб назначают по 0, 25 - 1 таблетке на 1 прием в сутки ежедневно в течение 3 - 4 дней с последующим перерывом на 2-3 суток, затем такие курсы и повторяют на протяжении 2-3 недель.
ОСМОТИЧЕСКИЕ ДИУРЕТИКИ
К этой группе мочегонных средств относятся маннитол, концентрированные растворы глюкозы, глицерин. Объединяют эти препараты в одну группу общие механизмы действия. Последние обусловливают то, что диуретически эффект этих мочегонных средств сильный, мощный.
МАННИТОЛ (МАННИТ; Mannitolum)- шестиатомный спирт, являющийся наиболее сильным из существующих осмотических диуретиков. Он способен увеличить диурез на 20% от всего профильтровавшегося в клубочках натрия.
Выпускается в герметически закрытых флаконах по 500 мл, содержащих 30, 0 препарата, а также в ампулах по 200, 400, 500 мл 15% раствора.
Выводится медленно. При внутривенном введении, находясь в крови, маннитол, как и другие диуретики этой группы, резко повышает осмотическое давление в плазме крови, что приводит к притоку жидкости из тканей в кровь и увеличению ОЦК ("высушивающий эффект"). Это приводит к снижению реабсорбции натрия и воды в дистальной части нефрона, а также обусловливает усиление фильтрации в клубочках. Кроме того, маннитол хорошо фильтруется через мембрану клубочков и создает высокое осмотическое давление в моче, а реабсорбции в канальцах не подвергается. Маннитол не подвергается биотрансформации и выводится неизмененным, а потому постоянно притягивает воду и первично выводит ее за собой. Применение осмотических диуретков не сопровождается гипокалиемией и изменением кислотно-основного состояния.
По способности выводить воду из организма, маннитол - почти самый сильный препарат.
Показания к применению:
. Предупреждение развития или ликвидация отека мозга (шок, опухоль мозга, абцесс) является наиболее распространенным показанием.
. Маннитол показан как средство дегидратационной терапии при отеке легких, возникшем после токсического действия на них бензина, скипидара, формалина; а также при отеке гортани.
. При остром приступе глаукомы.
. Для уменьшения повреждения канальцев почек при резком падении фильтрации (у больных с шоками, ожогами, сепсисом, перитонитом, остеомиелитом, у которых препарат улучшает почечный кровоток), при тяжелых отравлениях гемолитическими ядами (выпадение в осадок белков, гемоглобина- опасность закупорки почечных канальцев и развития анурии).
Побочные эффекты:
головная боль, тошнота, рвота, иногда аллергические реакции.
ХСН. Тактика терапии диуретиками
Диуретики назначают при появлении первых признаков отечного синдрома, причем активность терапии должна прямо зависеть от степени его выраженности.
Начинают лечение с малых доз тиазидовых или тиазидоподобных препаратов (25 мг гидрохлортиазида или эквивалентные дозы других), чтобы избежать больших и быстрых потерь воды и электролитов. Это связано с быстрым возникновение толерантности к мочегонным средствам и активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпато-адреналовой систем, антидиуретического гормона, играющих при ХСН ведущую роль в поддержании нарушений центральной и периферической гемодинамики.
По мере необходимости увеличивают дозы препаратов, вместо тиазидовых назначают петлевые диуретики или комбинируют 2-3 мочегонных средства с разными механизмами действия. Это позволяет при увеличении диуреза, корригировать неблагоприятные электролитно-метаболические сдвиги, уменьшить опасность развития резистентности к терапии. Чтобы избежать чрезмерной потери калия при лечении тиазидовыми или петлевыми диуретиками, надо ограничить прием поваренной соли (до 5 г/сут) и воды (до 1,5 л/сут). Лучше комбинировать тиазидовые или петлевые диуретики с одним из калийсберегающих препаратов - верошпироном, триамтереном. У больных ХСН вне неотложных ситуаций прием диуретиков должен вызывать потерю жидкости в объеме не более 1,0 л/сут (снижение массы тела на 1 кг), чтобы не вызвать резкого уменьшения объема циркулирующей крови, что, в свою очередь, неблагоприятно сказывается на системной гемодинамике и нейрогуморальной регуляции.
При ХСН II стадии гидрохлортиазид назначают по 50 мг 1-2 раза в неделю, при необходимости увеличивая дозу до 100-150 мг. Эффективность лечения оценивают по диурезу, который должен увеличиться в 1,5-2 раза (1,5-2 л мочи). При выраженном отечном синдроме применяют мощные "петлевые" диуретики. Фуросемид вводят по 40 мг парентерально или внутрь 2-3 раза в неделю и чаще. При недостаточном эффекте доза может быть увеличена до 160 мг/сут и более. Накопление жидкости в брюшной или других полостях свидетельствует о наличии вторичного гиперальдостеронизма, в таких случаях фуросемид целесообразно сочетать со спиронолактоном (150-200 мг/сут).
Следует учитывать, что активная мочегонная терапия может осложниться обезвоживанием, гипокалиемией (мышечная слабость, анорексиия, депрессия сегмента ST, снижение амплитуды зубца T), гипонатриемией. Поэтому по мере улучшения состояния больного диуретики следует применять реже и в меньшей дозе.
Причинами резистентности к действию диуретиков являются: гипонатриемия разведения, гиперальдостеронизм, активный воспалительный процесс, гипопротеинемия, плетора (полицитемия), артериальная гипотония, гипоксия. Пациенты могут стать невосприимчивы к высоким дозам диуретиков, если они потребляют большие количества натрия с пищей, принимают средства, которые могут блокировать эффекты диуретиков (например, НПВС, включая ингибиторы ЦОГ-2) или имеют существенное ухудшение функции или перфузии почек.
Избежать резистентности можно (в зависимости от ее причины) введением растворов хлористого натрия, применением верошпирона, противовоспалительных и антибактериальных средств, введением альбумина и плазмы, кровопусканием, применением сердечных гликозидов и глюкокортикоидных средств. Резистентность к диуретикам может зачастую преодолеваться их внутривенным введением (включая использование непрерывных вливаний), использованием двух или более диуретиков в комбинации (например, фуросемид и метолазон), или использованием диуретиков вместе с препаратами, которые увеличивают почечный кровоток (например, положительные инотропные агенты).
Для преодоления рефрактерности к лечению мочегонными средствами можно применять и более расширенный комплекс методов:
. Строгое ограничение приема соли (а не жидкости!).
. Назначение мочегонных средств только внутривенно.
. Применение высоких доз мочегонных. Имеются сообщения о преодолении рефрактерности к терапии при назначении до 2000 мг лазикса. В особо сложных случаях рекомендуется болюсное введение лазикса внутривенно в дозе 40-80 мг с последующим капельным введением со скоростью 10-40 мг в течение 48 ч.
. Создание условий для нормализации давления:
отказ от приема вазодилататоров, наиболее часто - это нитраты, назначаемые без показаний, лишь из-за диагноза ИБС;
при необходимости использование стероидных гормонов (преднизолон внутривенно до 180-240 мг и перорально до 30 мг), кордиамина;
в критических ситуациях применяется внутривенная капельная инфузия дофамина с "почечной" скоростью 0,5-2,0 мг/кг/мин, длительностью до суток. В таком случае препарат за счет влияния на допаминергические рецепторы изолированно увеличивает почечную фракцию кровотока, клубочковую фильтрацию и несколько уменьшает проксимальную реабсорбцию. При увеличении длительности введения дофамина, как и при повышении скорости инфузии, начинают преобладать другие эффекты препарата (стимуляция бета-1- и затем альфа-1-рецепторов), сопровождающиеся повышением АД и инотропным действием, которые позволяют поддерживать приемлемый уровень клубочковой фильтрации.
. Нормализация нейрогормонального профиля (назначение ИАПФ и антагонистов альдостерона). Альдактон (верошпирон) лучше назначать утром, во время максимального циркадного подъема уровня альдостерона в дозе 200-300 мг/сут. Необходимо помнить, что назначенный перорально препарат начинает действовать лишь на 3-и сутки, поэтому в первые 2-3 дня препарат лучше вводить внутривенно.
. Нормализация белкового профиля - применение альбумина (200-400 мл/сут), можно вместе с диуретиками, что увеличивает скорость их фильтрации.
. На достаточном уровне АД возможно дополнительное назначение препаратов, увеличивающих скорость клубочковой фильтрации (положительные инотропные препараты, эуфиллин).
. Комбинирование нескольких диуретиков. Мы уже говорили о целесообразности сочетания активных диуретиков с ингибиторами карбоангидразы, что позволяет избежать развития алкалоза, в условиях которого ослабевает действие тиазидных и петлевых диуретиков. Диакарб, во-первых, подкисляет мочу, а во-вторых, за счет нарушения реабсорбции натрия в проксимальных канальцах сохраняет более высокую концентрацию этого иона в первичной моче. Из-за этого восходящая часть петли Генле в большей степени "загружается" ионами натрия и увеличивается субстрат для действия петлевых и тиазидных диуретиков.
Оптимальное использование диуретиков - краеугольный камень любого успешного подхода к лечению СН. При использовании диуретиков у пациентов с ХСН, врачи должны помнить следующие моменты [6]:
. Диуретики дают клиническое улучшение более быстро, чем любое другое лекарственное средство для лечения ХСН. Они могут уменьшать легочный и периферические отеки в пределах часов или дней, в то время как клинические эффекты сердечных гликозидов, ИАПФ, или бета-блокаторов могут требовать недель или месяцев, чтобы стать очевидными.
. Диуретики - единственные препараты, среди используемых для лечения ХСН, которые могут адекватно корригировать задержку жидкости. Хотя и сердечные гликозиды и низкие дозы ИАПФ могут увеличивать выведение натрия с мочой, немногие пациенты с ХСН могут поддерживать баланс натрия без использования диуретиков. Попытки заместить диуретики ингибиторами АПФ могут вести к скоплению жидкости на периферии и в полостях.
. Диуретики не должны использоваться в виде монотерапии при лечении ХСН. Даже, когда диуретики успешны в управлении симптомами и задержкой жидкости, одни они не способны поддержать клиническую стабильность пациентов с ХСН в течение длительного времени. Риск клинической декомпенсации может быть уменьшен, когда диуретики сочетаются с дигоксином, ИАПФ, бета-блокатором.
. Использование диуретиков в адекватных дозах и соответствующих режимах - ключевой элемент в эффективности других препаратов используемых для лечения ХСН. Неправильное использование и неуместно низкие дозы диуретиков вызывают задержку жидкости, что может уменьшить ответ на прием ИАПФ и увеличивать риск осложнений при использовании бета-блокаторов. Напротив, использование неуместно высоких доз диуретиков будет вести к сокращению ОЦК, что может увеличивать риск гипотензии при применении ИАПФ и сосудорасширяющих средств и риск почечной недостаточности при лечении ИАПФ и антагонистами рецепторов ангиотензина-II.