Будесонид также продемонстрировал эффективность в индуцировании клинической и гистологической ремиссии у пациентов с лимфоцитарным колитом [52].
* Преднизон -- Мы оставляем за собой право использовать преднизон или преднизолон для лечения микроскопического колита у пациентов, у которых терапия будесонидом невозможна. Хотя косвенные данные свидетельствуют о том, что преднизолон должен вызывать клиническую ремиссию, его эффективность не была продемонстрирована. Кроме того, системные глюкокортикоиды имеют более высокий риск развития побочных эффектов. В рандомизированном клиническом исследовании, в котором 12 пациентам с микроскопическим колитом назначали преднизолон или плацебо в течение двух недель, не было никакой разницы в частоте клинической ремиссии [53]. Преднизолон приводит к уменьшению воспаления толстой кишки, но не толщины коллагеновой ленты [54]. По сравнению с будесонидом, преднизолон ассоциируется с более низкой частотой ответа (53 против 83 процентов), большим количеством побочных эффектов и более высоким риском рецидива при отмене терапии [55].
Последующий поход
Холестирамин -- У пациентов с легкой, персистирующей диареей, несмотря на будесонид, мы применяем сопутствующую терапию лоперамидом и холестирамином (по 4 г четыре раза в день). Пациентам с улучшением состояния при диарее мы продолжаем принимать холестирамин до тех пор, пока диарея не пройдет. Холестирамин - это смола, связывающая желчные кислоты, которая используется для лечения диареи, вызванной сопутствующей мальабсорбцией желчных кислот у пациентов с микроскопическим колитом [56].
Субсалицилат висмута -- У пациентов, которые не реагируют на двухнедельное исследование холестирамина, мы используем субсалицилат висмута (три таблетки по 262 мг три раза в день). Однако имеются ограниченные данные в поддержку субсалицилата висмута, и его применение является спорным [35].
Биологические агенты и иммуномодуляторы -- У пациентов с рефрактерным микроскопическим колитом мы используем терапию фактором некроза опухоли (TNF) (например, инфликсимаб, адалимумаб) или иммуномодуляторами (например, 6-меркаптопурин, азатиоприн). Биологические препараты и иммуномодуляторы, включая ведолизумаб, могут быть рассмотрены у отдельных пациентов с тяжелыми симптомами, резистентными к будесониду.
Клинический случай
Пациент М.А., 61 лет (10.01.1961) поступил по направлению поликлиники по месту жительства в связи с жалобами на резкие неконтролируемые позывы к дефекации, вздутие живота, сопровождающееся умеренно выраженным болевым синдромом, на жидкий стул водянистого характера до 5-6 раз в день.
Из хронических заболеваний: желчнокаменная болезнь, хроническая диарея (три года назад, нечасто принимает лоперамид), постоянно принимает НПВП по поводу перелома левого бедра в 2015г. Вредные привычки: курение, по 1 пачку в день с 30 лет
Первичная консультация гастроэнтеролога 08.20г
* При осмотре живота: живот обычной формы, мягкий, умеренно вздут, болезненный при поверхностной пальпации в эпигастральной области, и в нижних отделах живота.
* За год до обращения проводился комплекс лабораторно - инструментальных исследований: УЗИ ОБП, ОАК, Б/х анализ крови, анализы кала на простейшие и яйца гельминтов, по результатам которых отклонений не выявлено. Результат колоноскопии от 2019г - без патологии.
* Были исключены целиакия, лактазная недостаточность и синдром избыточного бактериального роста. Неоднократные курсы терапии спазмолитиками, ферментосодержащими препаратами,, пробиотиками, антидиарейными препаратами - без значимого эффекта.
* При лабораторном обследовании: гипоальбуминемия (альбумин 2,3 г/дл), гипокалиемия (2,7 ммоль/л) и анемия, (Hb 11,5 г/дл, MCV 98fl), лейкоцитоза нет, СРБ 1,83 мг/дл, уровень прокальцитонина в пределах нормы.
* Кал жидкой консистенции, неоформленный с единичными лейкоцитами в поле зрения, полным отсутствием нейтральных жиров и жирных кислот, присутствие свободного крахмала. Посевы кала на энтеротоксины - отрицательные.
* Фекальный кальпротектин 7,7 мг/кг (0-50 мг/кг)
* Гормоны щитовидной железы в норме
На основании вышеперечисленного у пациента был установлен синдром раздраженного кишечника (СРК) с явлениями диареи.
Диета: дробное питание 5-6 раз в день с исключением жирного, жареного, острого, копченного, маринованного и алкоголя.
Медикаментозное лечение:
* meteospasmyl по 1 капс 3 раза в день,
* smecta по 1 пакетику 3 раза в день,
* novocol 2-3 раза в день до 3 месяцев.
04.2021 г перенос Ковид-19: Пациент госпитализирован в
реанимационное отделение в связи с тяжелой одышкой, кашель с отхожденеим мокроты желтого цвета, короновирусная инфекция идентифицирована.
После выписки пациент беспокоил обильный жидкий стул зелено - желтого цвета до 8 раз в сутки, тест на токсины Clostridium Difficile - положительный, назначено лечение ванкомицином (через нед стул кашицеобразный 3 раза в день, болей в животе не было)
Повторная консультация гастроэнтеролога 05.2021 г после переноса ковида, к предедущим препаратам было рекомендовано добавить бифидобактерии по 2 капс 1 раз в день.
* Диарейный синдром сохранялся.
* Повторные анализы на токсины Cl.difficile- отрицательные
Повторная консультация гастроэнтеролога 07.2021 г, в связи с отсутствием эффекта от проводимого лечения для постановки диагноза было рекомендовано проведение колоноскопии с биопсией.
* При колоноскопии - Colonoscopic appearances are normal
* Гистологически: Collagenous colitis is associated with a increased lymphocytic infiltrate of the lamina propria and intraepithelial lymphocytosis. There is a markedly thickened (> 10 pm) collagen band underlying the colonic epithelial cells
На основании гистологического исследования верифицирован диагноз МК в форме КК, непуеуывно-уеиидивиууюший, средней степени тяжести.
* Назначено будесонид 9 мг в сутки (3 капсулы), курсом 6-8 нед.
-На фоне проведенного лечения уже в течении первого месяца у пациента стул полностью нормализовался. При повторной консультации через 2 месяца после начала ГКС терапии клинические проявления заболевания отсутствовали. Рекомендовано снизить дозу будесонида до 6 мг в сутки с последующей постепенной отменой будесонида.
-В настоящее время пациент ГКС не принимает, симптомы после отмены ГКС не рецидивировали.
Источники литературы:
1) Read NW, Krejs GJ, Read MG, et al. Chronic diarrhea of unknown origin. Gastroenterology 1980; 78:264.
2) Lazenby AJ, Yardley JH, Giardiello FM, et al. Lymphocytic ("microscopic") colitis: a comparative histopathologic study with particular reference to collagenous colitis. Hum Pathol 1989; 20:18.
3) Keszthelyi D, Penders J, Masclee AA, Pierik M. Is microscopic colitis a drug- induced disease? J Clin Gastroenterol 2012; 46:811.
4) Bonderup OK, Fenger-Gr0n M, Wigh T, et al. Drug exposure and risk of microscopic colitis: a nationwide Danish case-control study with 5751 cases. Inflamm Bowel Dis 2014; 20:1702.
5) Bonderup OK, Nielsen GL, Dall M, et al. Significant association between the use of different proton pump inhibitors and microscopic colitis: a nationwide Danish case- control study. Aliment Pharmacol Ther 2018; 48:618.
6) Ahmed M, Francis G. Pembrolizumab-Induced Microscopic Colitis. Am J Gastroenterol 2018; 113:629.
7) Yen EF, Pokhrel B, Du H, et al. Current and past cigarette smoking significantly increase risk for microscopic colitis. Inflamm Bowel Dis 2012; 18:1835.
8) Burke KE, Ananthakrishnan AN, Lochhead P, et al. Smoking is Associated with an Increased Risk of Microscopic Colitis: Results From Two Large Prospective Cohort Studies of US Women. J Crohns Colitis 2018; 12:559.
9) Vigren L, Sjoberg K, Benoni C, et al. Is smoking a risk factor for collagenous colitis? Scand J Gastroenterol 2011; 46:1334.
10) Fernandez-Banares F, de Sousa MR, Salas A, et al. Impact of current smoking on the clinical course of microscopic colitis. Inflamm Bowel Dis 2013; 19:1470.
11) Koskela RM, Karttunen TJ, Niemela SE, et al. Human leucocyte antigen and TNFalpha polymorphism association in microscopic colitis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2008; 20:276.
12) Fine KD, Do K, Schulte K, et al. High prevalence of celiac sprue-like HLA- DQ genes and enteropathy in patients with the microscopic colitis syndrome. Am J Gastroenterol 2000; 95:1974.
13) Fernandez-Banares F, Esteve M, Farre C, et al. Predisposing HLA-DQ2 and HLA-DQ8 haplotypes of coeliac disease and associated enteropathy in microscopic colitis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2005; 17:1333.
14) Daum S, Foss HD, Schuppan D, et al. Synthesis of collagen I in collagenous sprue. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4:1232.
15) Stahle-Backdahl M, Maim J, Veress B, et al. Increased presence of eosinophilic granulocytes expressing transforming growth factor-beta1 in collagenous colitis. Scand J Gastroenterol 2000; 35:742.
16) Griga T, Tromm A, Schmiegel W, et al. Collagenous colitis: implications for the role of vascular endothelial growth factor in repair mechanisms. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004; 16:397.
17) Taha Y, Raab Y, Larsson A, et al. Vascular endothelial growth factor (VEGF)--a possible mediator of inflammation and mucosal permeability in patients with collagenous colitis. Dig Dis Sci 2004; 49:109.
18) Andresen L, J0rgensen VL, Perner A, et al. Activation of nuclear factor kappaB in colonic mucosa from patients with collagenous and ulcerative colitis. Gut 2005; 54:503.
19) Andersen T, Andersen JR, Tvede M, Franzmann MB. Collagenous colitis: are bacterial cytotoxins responsible? Am J Gastroenterol 1993; 88:375.
20) Khan MA, Brunt EM, Longo WE, Presti ME. Persistent Clostridium difficile colitis: a possible etiology for the development of collagenous colitis. Dig Dis Sci 2000; 45:998.
21) Vesoulis Z, Lozanski G, Loiudice T. Synchronous occurrence of collagenous colitis and pseudomembranous colitis. Can J Gastroenterol 2000; 14:353.
22) Bohr J, Nordfelth R, Jarnerot G, Tysk C. Yersinia species in collagenous colitis: a serologic study. Scand J Gastroenterol 2002; 37:711.
23) Narayani RI, Burton MP, Young GS. Resolution of collagenous colitis after treatment for Helicobacter pylori. Am J Gastroenterol 2002; 97:498.
24) Bohr J, Tysk C, Eriksson S, et al. Collagenous colitis: a retrospective study of clinical presentation and treatment in 163 patients. Gut 1996; 39:846.
25) Андреев Д. Н., Маев И. В., Кучерявый Ю. А. Микроскопический колит: дефиниция и критерии диагностики. Consilium medicum, 2014, № 2, с. 30-34.
26) Laniro G, Cammarota G, Valerio L. et al. Microscopic colitis. Word J Gastroenterol, 2012, vol. 18, pp. 6206-6215.
27) Zins BJ, Sandborn WJ, Tremaine WJ. Collagenous and lymphocytic colitis: subject review and therapeutic alternatives. Am J Gastroenterol 1995; 90:1394.
28) Munch A, Langner C. Microscopic colitis: clinical and pathologic perspectives. Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13:228.
29) Abboud R, Pardi DS, Tremaine WJ, et al. Symptomatic overlap between microscopic colitis and irritable bowel syndrome: a prospective study. Inflamm Bowel Dis 2013; 19:550.
30) Bj0rnbak C, Engel PJ, Nielsen PL, Munck LK. Microscopic colitis: clinical findings, topography and persistence of histopathological subgroups. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34:1225.
31) Hjortswang H, Tysk C, Bohr J, et al. Health-related quality of life is impaired in active collagenous colitis. Dig Liver Dis 2011; 43:102.
32) Mellander MR, Ekbom A, Hultcrantz R, et al. Microscopic colitis: a descriptive clinical cohort study of 795 patients with collagenous and lymphocytic colitis. Scand J Gastroenterol 2016; 51:556.
33) Kamp EJ, Kane JS, Ford AC. Irritable Bowel Syndrome and Microscopic Colitis: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2016; 14:659.
34) Guagnozzi D, Arias A, Lucendo AJ. Systematic review with meta-analysis: diagnostic overlap of microscopic colitis and functional bowel disorders. Aliment Pharmacol Ther 2016; 43:851.
35) Miehlke S, Guagnozzi D, Zabana Y, et al. European guidelines on microscopic colitis: United European Gastroenterology (UEG) and European Microscopic Colitis Group (EMCG) statements and recommendations. United European Gastroenterol J 2020; :2050640620951905.
36) von Arnim U, Wex T, Ganzert C, et al. Fecal calprotectin: a marker for clinical differentiation of microscopic colitis and irritable bowel syndrome. Clin Exp Gastroenterol 2016; 9:97.
37) Batista L, Ruiz L, Ferrer C, et al. Usefulness of fecal calprotectin as a biomarker of microscopic colitis in a cohort of patients with chronic watery diarrhoea of functional characteristics. Dig Liver Dis 2019; 51:1646.
38) Park HS, Han DS, Ro YO, et al. Does lymphocytic colitis always present with normal endoscopic findings? Gut Liver 2015; 9:197.
39) Lee E, Schiller LR, Vendrell D, et al. Subepithelial collagen table thickness in colon specimens from patients with microscopic colitis and collagenous colitis. Gastroenterology 1992; 103:1790.
40) Chandratre S, Bramble MG, Cooke WM, Jones RA. Simultaneous occurrence of collagenous colitis and Crohn's disease. Digestion 1987; 36:55.
41) Goldstein NS, Gyorfi T. Focal lymphocytic colitis and collagenous colitis: patterns of Crohn's colitis? Am J Surg Pathol 1999; 23:1075.
42) Rezaie A, Buresi M, Lembo A, et al. Hydrogen and Methane-Based Breath Testing in Gastrointestinal Disorders: The North American Consensus. Am J Gastroenterol 2017; 112:775.
43) Ratuapli SK, Ellington TG, O'Neill MT, et al. Proton pump inhibitor therapy use does not predispose to small intestinal bacterial overgrowth. Am J Gastroenterol 2012; 107:730.
44) Carpenter HA, Tremaine WJ, Batts KP, Czaja AJ. Sequential histologic evaluations in collagenous colitis. Correlations with disease behavior and sampling strategy. Dig Dis Sci 1992; 37:1903.
45) Hjortswang H, Tysk C, Bohr J, et al. Defining clinical criteria for clinical remission and disease activity in collagenous colitis. Inflamm Bowel Dis 2009; 15:1875.
46) Kingham JG. Microscopic colitis. Gut 1991; 32:234.
47) Miehlke S, Aust D, Mihaly E, et al. Efficacy and Safety of Budesonide, vs Mesalazine or Placebo, as Induction Therapy for Lymphocytic Colitis. Gastroenterology 2018; 155:1795.
48) Sebastian S, Wilhelm A, Jessica L, et al. Budesonide treatment for microscopic colitis: systematic review and meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2019; 31:919.
49) Chande N, Al Yatama N, Bhanji T, et al. Interventions for treating lymphocytic colitis. Cochrane Database Syst Rev 2017; 7:CD006096.
50) Miehlke S, Madisch A, Voss C, et al. Long-term follow-up of collagenous colitis after induction of clinical remission with budesonide. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22:1115.
51) Miehlke S, Madisch A, Kupcinskas L, et al. Budesonide is more effective than mesalamine or placebo in short-term treatment of collagenous colitis. Gastroenterology 2014; 146:1222.
52) Miehlke S, Madisch A, Karimi D, et al. Budesonide is effective in treating
lymphocytic colitis: a randomized double-blind placebo-controlled study.
Gastroenterology 2009; 136:2092.
53) Munck LK, Kjeldsen J, Philipsen E, Fischer Hansen B. Incomplete remission with short-term prednisolone treatment in collagenous colitis: a randomized study. Scand J Gastroenterol 2003; 38:606.
54) Gremse DA, Boudreaux CW, Manci EA. Collagenous colitis in children. Gastroenterology 1993; 104:906.
55) Sloth H, Bisgaard C, Grove A. Collagenous colitis: a prospective trial of prednisolone in six patients. J Intern Med 1991; 229:443.
56) Pardi DS, Loftus EV Jr, Tremaine WJ, Sandborn WJ. Treatment of refractory microscopic colitis with azathioprine and 6-mercaptopurine. Gastroenterology 2001; 120:1483.