Микроскопический колит: клинический случай и обзор литературы
Алаеддин Т.
ординатор 2 курс, «Гастроэнтерология» Медицинский институт РУДН Россия, г. Москва
Аннотация
Микроскопического колита (МК): это нередкое хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, характеризующееся водянистой, бескровной диареей, о которой часто забывают и неправильно диагностируют. В статье будут рассмотрены клинические проявления, диагностика и лечение микроскопического колита. Мы представляем также клинический случай рецидивирующей хронической диареи, вызванной злоупотреблением нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), курением, неправильным применением антибиотиков и вторичной инфекцией Clostridium Difficilis. По результату колоноскопии, установлен диагноз микроскопического колита.
Ключевые слова: Микроскопический колит, хроническая диарея, факторы риска, лимфоцитарный колит, коллагенозный колит
Annotation: the article
Microscopic colitis (MC): this is a common chronic inflammatory disease of the colon, characterized by watery, bloodless diarrhea, which is often forgotten and misdiagnosed. The article will consider the clinical manifestations, diagnosis and treatment of microscopic colitis. We also present a clinical case of recurrent chronic diarrhea caused by the abuse of nonsteroidal anti¬inflammatory drugs (NSAIDs), smoking, incorret use of antibiotics and secondary infection of Clostridium Difficilis. According to the result of colonoscopy, microscopic colitis was diagnosed.
Key words: Microscopic colitis, chronic diarrhea, risk factors, lymphocytic colitis, collagenous colitis
Введение
микроскопический колит диагностика лечение
Микроскопический колит - это хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, которое характеризуется хронической водянистой диареей без крови. Обычно это встречается у пациентов среднего возраста и преимущественно у женщин. Толстая кишка обычно выглядит нормальной или почти нормальной при колоноскопии у пациентов с микроскопическим колитом. Диагноз устанавливается с помощью биопсии слизистой оболочки толстой кишки, демонстрирующей характерные гистологические изменения. Микроскопический колит, впервые описанный в 1980 году [1], имеет два основных гистологических подтипа: лимфоцитарный колит, более конкретно определенный в 1989 году [2], и коллагенозный колит.
Этиология и факторы риска
Лекарственные препараты --НПВП были признаны возбудителями или запускающими вспышки микроскопического колита [3 -4]. Несколько других лекарственных препаратов также были названы потенциальными причинами микроскопического колита, включая ингибиторы протонной помпы (ИПП), в частности лансопразол, статины, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и другие лекарственные препараты (например, пембролизумаб) [5,6].
Курение --В исследовании "случай-контроль", в котором приняли участие 340 пациентов с микроскопическим колитом, курение сигарет (в прошлом или настоящем) было связано со значительно повышенным риском развития микроскопического колита (отношение шансов 2,1, 95% ДИ 1,6 -2,9) [7-8]. В среднем у курильщиков также развивается микроскопический колит более чем на 10 лет раньше, чем у некурящих [9,10].
Патофизиология
* Генетическая предрасположенность - Исследования продемонстрировали связь между микроскопическим колитом и HLA -DQ2 или DQ1,3, а также более высокую частоту гаплотипа HLA-DR3DQ2 и носительства аллеля фактора некроза опухоли 2 при микроскопическом колите по сравнению с контрольной группой [11,12,13].
* Аномальный метаболизм коллагена - может быть причиной образования толстой коллагеновой ленты при коллагенозном колите. Заметное отложение субэпителиального матрикса было объяснено повышенной экспрессией основных фиброгенных генов, проколлагена I и ингибитора металлопротеиназы (TIMP-1), миофибробластическими клетками и неадекватным фибринолизом [14-15]. Пациенты с коллагенозным колитом также имеют повышенную экспрессию трансформирующего фактора роста (TGF) бета-1, что было связано с накоплением коллагена в тканях [15]. TGF бета-1 и фактор роста эндотелия сосудов могут влиять на баланс локального фиброгенеза и фибринолиза, приводя к суммарному накоплению незрелого субэпителиального матрикса [16,17]. Модификация метаболизма коллагена также была объяснена экспрессией эндогенного гистамина, простагландинов и/или оксида азота (NO). Повышенная транскрипционная активность ядерного фактора каппа В вызывает повышенную регуляцию индуцируемой активности NO-синтазы и, как следствие, повышенную выработку NO в эпителии толстой кишки, что может быть прямой причиной секреторной диареи у пациентов с коллагенозным колитом [18].
* Измененная барьерная функция эпителия - дефект барьерной функции эпителия и просветных факторов может привести к повышенной проницаемости слизистой оболочки для антигенов и бактерий, что приводит к нарушению иммунной регуляции и воспалению кишечника, наблюдаемому при микроскопическом колите [19].
Синхронный коллагенозный и псевдомембранозный колит также были описаны у некоторых пациентов, что позволяет предположить возможную этиологическую роль C. difficile [20 -21]. Также было высказано предположение о заражении иерсиниями как о факторе, провоцирующем развитие коллагенозного колита [22]. Кроме того, было описано разрешение коллагенозного колита после лечения Helicobacter pylori, но связь остается неясной [23]. Роль бактерий в патогенезе этого заболевания также подтверждается наблюдением, что симптомы и гистология могут улучшаться у пациентов с лимфоцитарным колитом после лечения висмутом. Однако эта гипотеза не подтверждается выводами о том, что местное иммуносупрессивное лечение будесонидом очень эффективно при микроскопическом колите.
Клинические проявления
Микроскопический колит характеризуется хронической, не кровянистой, водянистой диареей [24,25,26,27]. У пациентов с микроскопическим колитом обычно бывает от четырех до девяти водянистых испражнений в день, но в редких случаях испражнения могут превышать 15 или до 2 литров в день [24,28]. У пациентов могут наблюдаться сопутствующие позывы к дефекации (70%), недержание мочи (40%) и ночные эпизоды (50%). Боль в животе возникает до 50% пациентов с активным микроскопическим колитом (>3 испражнений или >1 водянистого стула в день) [29,30]. У пациентов может наблюдаться связанная с этим потеря веса из-за потери жидкости или уменьшения приема внутрь. Могут возникать внекишечные симптомы, такие как артралгия, артрит или увеит. Качество жизни снижается [31].
Коллагенозный колит, по-видимому, является более тяжелым типом воспаления кишечника, а лимфоцитарный колит, как правило, возникает в более раннем возрасте [32].
Диагностический подход
Диагноз микроскопического колита устанавливается путем биопсии слизистой оболочки толстой кишки, демонстрирующей характерные гистологические изменения.
Обследование -- обследование пациента с подозрением на микроскопический колит служит для исключения других причин диареи и установления диагноза микроскопического колита [33,34].
Лабораторные исследования -- Исследования кала должны включать токсин Clostridioides difficile в кале, обычные посевы кала (сальмонелла, шигелла, кампилобактер, иерсиния) и специфический анализ на кишечную палочку. Также следует провести микроскопию яйцеклеток и паразитов (три образца) и тест кала на антиген лямблиев, особенно если у пациента есть факторы риска, такие как недавняя поездка в эндемичные районы. Мы проводим серологию на целиакию, чтобы исключить целиакию. Кроме того, следует провести полный анализ крови, определить содержание электролитов и альбумина, поскольку у пациентов с микроскопическим колитом может наблюдаться легкая анемия и, в редких случаях, энтеропатия с потерей белка. Использование кальпротектина для исключения или мониторинга микроскопического колита не рекомендуется [35,36,37].
Результаты эндоскопии - эндоскопический вид толстой кишки, как правило, нормальный. Макроскопические признаки могут включать небольшой отек, эритему, рыхлость, экссудативные поражения и рубцы [32,38].
Гистология - Воспалительный клеточный ответ схож при лимфоцитарном и коллагенозном колите, состоящий в основном из мононуклеарных инфильтратов, с небольшим количеством нейтрофилов и эозинофилов в собственной пластинке. Однако существуют определенные ключевые гистологические признаки, которые используются для диагностики коллагенозного и лимфоцитарного колита .
* Коллагенозный колит - Коллагенозный колит характеризуется наличием в толстой кишке субэпителиальной коллагеновой полосы диаметром >10 мкм [39]. Полоса наиболее заметна между склепами. При оценке толщины коллагеновой ленты важно, чтобы биоптаты были хорошо ориентированы и срезаны перпендикулярно поверхности слизистой оболочки, чтобы коллагеновая лента ложно не казалась утолщенной.
* Лимфоцитарный колит - лимфоцитарный колит характеризуется наличием >20 интраэпителиальных лимфоцитов (IEL) на 100 поверхностных эпителиальных клеток [25]. Архитектура крипты обычно не искажена, но может присутствовать очаговый криптит.
Очаговые участки гистологических находок, которые обычно ассоциируются с микроскопическим колитом, также были описаны у пациентов с установленным воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК). Однако часто наблюдаются эндоскопические признаки ВЗК [40-41]. Они также могут предшествовать развитию явных клинических и гистопатологических признаков ВЗК, особенно болезни Крона.
Дифференциальный диагноз
Основные соображения при дифференциальной диагностике микроскопического колита включают целиакию, воспалительные заболевания кишечника и синдром раздраженного кишечника.
* Целиакия - У пациентов с целиакией могут наблюдаться симптомы, сходные с хронической диареей, но их можно отличить от микроскопического колита с помощью серологического тестирования и биопсии тонкой кишки.
* Болезнь Крона - точечный колит у пациентов с микроскопическим колитом может имитировать болезнь Крона. Характерные признаки болезни Крона, такие как наличие перианальных заболеваний (трещин, свищей), хронического трансмурального воспаления и гранулем при биопсии, отсутствуют при микроскопическом колите.
Важно отметить, что очаговые области гистологических находок, которые обычно ассоциируются с микроскопическим колитом, также были описаны у пациентов с установленным воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК) [40-41]. Они также могут предшествовать развитию явных клинических и гистопатологических признаков ВЗК, особенно болезни Крона. Однако часто присутствуют эндоскопические признаки ВЗК, дающие ключ к постановке диагноза [40-41].
* Синдром раздраженного кишечника - у пациентов с преобладающим поносом синдромом раздраженного кишечника (СРК) может наблюдаться хроническая диарея, аналогичная таковой у пациентов с микроскопическим колитом [42,43]. Однако СРК преимущественно характеризуется рецидивирующими хроническими болями в животе. Боль в животе при СРК часто связана с дефекацией и связана с изменением частоты или консистенции (формы) стула.
Первоначальный поход
Основной целью ведения пациентов с микроскопическим колитом является достижение клинической ремиссии (<3 дефекаций в день и отсутствие водянистого стула в течение одной недели) и улучшение качества жизни пациента. Неясно, необходима ли гистологическая ремиссия [44]. Активное заболевание определяется как >3 стула в день или >1 водянистый стул в день [45].
Пациентам следует рекомендовать избегать нестероидных противовоспалительных препаратов и, по возможности, прекратить прием лекарств, связанных с микроскопическим колитом.
Противодиарейные средства -- Для симптоматического лечения диареи мы используем противодиарейное средство лоперамид, особенно ночью, чтобы уменьшить частоту ночных эпизодов [46]. Противодиарейные препараты могут применяться отдельно у пациентов с легкой диареей (<3 стула в день и отсутствие водянистого стула в день) или в сочетании с другими видами терапии, в зависимости от тяжести симптомов, но научно обоснованные исследования отсутствуют.
Глюкокортикоиды при активном заболевании
* Будесонид -- Пациентам с активным заболеванием (>3 стула в день или >1 водянистый стул в день) или диареей, которая сохраняется, несмотря на применение противодиарейных средств, мы рекомендуем дополнительно принимать будесонид перорально (9 мг ежедневно в течение шести -восьми недель). Будесонид является местноактивным кортикостероидом с интенсивным метаболизмом при первом прохождении в печени и низкой системной экспозицией [35,47-48].
Симптоматическое улучшение можно заметить в течение нескольких дней. Однако для полного разрешения проблемы обычно требуется шесть - восемь недель или дольше. Мы продолжаем прием будесонида в течение как минимум восьми недель, а затем постепенно снижаем дозу будесонида у пациентов в стадии клинической ремиссии (<3 дефекаций в день и отсутствие водянистого стула). Мы снижаем дозу будесонида для приема внутрь до 6 мг в течение двух недель, затем до 3 мг еще в течение двух недель, а затем прекращаем терапию.
У пациентов, у которых клиническая ремиссия не наступает через восемь недель, или если симптомы повторяются при снижении дозы, прием будесонида в дозе 9 мг можно продолжать в течение 12 недель или дольше, прежде чем снижать дозу.
Рандомизированные исследования у пациентов с коллагенозным колитом показывают, что будесонид эффективен для кратковременного лечения микроскопического колита и может улучшить качество жизни [49,50,51].