Противопоказаниями к вакцинации являются острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний. В этих случаях прививку проводят не ранее чем через 1 мес после выздоровления (ремиссии). При контакте с инфекционным больным в семье либо детском учреждении прививку проводят после окончания карантина; при легких афебрильных формах респираторных заболеваний (ринит, легкая гиперемия слизистой оболочки зева и т. д.) вакцинация может быть проведена через 2 нед. По эпидемиологическим показаниям допускается вакцинация после нетяжелых респираторных заболеваний; при фебрильных судорогах в анамнезе повышение температуры тела в поствакцинальном периоде является показанием к назначению антипиретиков. Прививку против кори можно проводить не ранее чем через 3 мес после или за 2 нед до введения иммуноглобулина или препаратов, содержащих антитела.
12. Ситуационные задачи
1. В одном из детских садов к обеду были поданы блины с мясом. Через шесть часов после употребления их у некоторых детей появились симптомы интоксикации: головная боль, повышение температуры, рвота, потеря сознания. Врач, проводивший расследование вспышки, обнаружил на руках повара гнойнички
1) Какой возбудитель вызвал пищевое отравление?
S. aureus - стафилококк золотистый.
2) Как его выделить и идентифицировать?
Исследуемый материал (гной) подвергают бактериоскопическому исследованию и высевают на питательные среды. Кровь, мокроту, фекалии исследуют бактериологическим методом. После выделения чистой культуры по ряду признаков определяют видовую принадлежность. В случае выделения Staphylococcus aureus определяют плазмокоагулазу, гемолизин, А-протеин. Для установления источника и путей распространения инфекции, выделенные культуры фаготипируют. Лабораторный анализ непременно включает определение чувствительностимыделенной культуры или культур к антибиотикам.
2. В сельский магазин, не имеющий холодильной камеры, доставлено большое количество тортов, которые хранились при комнатной температуре. У жителей села, употреблявших купленный продукт, возникла вспышка пищевого отравления
1) С чем можно связать эту вспышку?
Нарушения правил хранения и реализации пищевых продуктов может стать причиной загрязнения болезнетворными микробами - возбудителями кишечных инфекций.
2) Какие бактериологические исследования нужно провести, чтобы установить причину пищевых отравлений?
Бактериологический метод лабораторной диагностики основан на выделении чистой культуры возбудителя и ее идентификации. Для идентификации бактерий кишечной группы используют изучение их ферментативной активности и антигенной структуры.
3. Новорожденный выписан из роддома с мокнущим звуком и единичными гнойничковыми высыпаниями на коже. Спустя 3 дня после выписки у него резко повысилась температура, появилась рвота, беспокойство, ребенок отказывался от груди. В таком состоянии был госпитализирован в инфекционное отделение
1) Какое заболевание можно заподозрить в данном случае?
В данном случае можно заподозрить стафилококкую инфекцию.
2) Как провести бактериологическое обследование больного?
При проведении бактериологического необходимо провести посев исследуемого материала (гной, промывные воды желудка, рвотные массы, испражнения) на МПБ и элективные среды: желчно-солевой, молочно-солевой агары. После выделения чистой культуры по ряду признаков определяют видовую принадлежность. В случае выделения S.aureus определяют плазмокоагулазу, гемолизин, А-протеин.
4. В родильном доме выявлены случаи гнойничковых поражений кожи у новорожденных и родильниц
1) Какие микроорганизмы могли вызвать гнойничковые поражения кожи?
Гнойничковые поражения кожи мог вызвать стафилококк золотистый (S. аureus)
2) Как установить этиологию заболевания?
Источником инфекции выступают медицинские работники, больные стафилококковыми заболеваниями или носители патогенных стафилококков. Возможна передача инфекции с инструментами, перевязочным материалом, предметами ухода, а также пищевыми продуктами Стафилококки появляются в роддомах при несоблюдении санитарной обработки инструментов, поверхностей и т.д., при переполнении род.домов, при неправильном использовании или неиспользовании бактерицидных ламп.
3) Как выявить источник инфекции?
Для выявления золотистого стафилококка посев смывов, производимых с рук медперсонала, с мебели и оборудования производят на чашки с желточно-солевым агаром, непосредственно втирая посевной материал тампоном, затем последний погружают в пробирку с 6,5% солевым бульоном.
5. Состояние больного ухудшилось после перенесенной ангины. Появилась субфебрильная температура, припухлость и болезненность в области суставов
1) Чем можно объяснить ухудшение состояния больного?
Бета-гемолитические стрептококки группы А могут вызвать ангину. Субфебрильная температура, припухлость и болезненность в области суставов могут стать последствием этой инфекции в том случае, если у человека имеются определенные дефекты иммунной системы.
2) Какие лабораторные исследования необходимо провести?
Титры стрептококковых антител позволяют дифференцировать острую стрептококковую инфекцию от других видов инфекционного поражения дыхательных путей. Они повышаются после перенесенной стрептококковой инфекции независимо от того, сопровождалась ли она клиническими проявлениями или протекала бессимптомно. Уровни этих антител возрастают уже на ранних стадиях поражения суставов. Наиболее широко используемым и хорошо стандартизированным тестом исследования уровня стрептококковых антител является определение уровня антистрептолизина О (антистрептолизиновый тест). Выделение стрептококков только путем взятия посевов из глотки бывает затруднено. Применение пенициллина или введение пациентам различных антител также делает невозможным выделение инфекционного агента.
3) Какие лекарственные препараты применяются для лечения данного заболевания?
Следует провести курс лечения пенициллином, что позволит удалить из организма стрептококки группы А. Этот курс лечения следует провести даже в том случае, если получены отрицательные результаты бактериологического исследования смывов из глотки на присутствие стрептококков, так как микроорганизмы могут находиться в областях, недоступных смывам. При непереносимости пенициллина можно рекомендовать эритромицин. Вслед за начальным курсом проводится длительная противострептококковая профилактика бициллином.
Патогенетическая терапия включает назначение ацетилсалициловой кислоты. При остром и подостром течении с высокой и умеренной степенью активности в качестве терапии выбора применяются индометацин или вольтарен.
6. При внутрибрюшинном введении мышам мокроты больного, животные погибли через 8 часов
1) С какой целью проводилось экспериментальное заражение животных?
Экспериментальное заражение животных используют для диагностики пневмококковых инфекций.
2) Какой материал от животных необходимо исследовать?
Из органов погибших животных делают мазки-отпечатки, проводят посев крови и перитонеального экссудата на питательные среды. Предварительный диагноз ставят при обнаружении ланцетовидных диплококков, окруженных капсулой. Последующую идентификацию проводят путем бактериологических и серологических исследований.
7. При добавлении к мокроте, содержащей грамположительные диплококки, типоспецифической сыворотки в препарате-мазке из этих бактерий выявлено набухание капсулы
1) Как оценить полученный результат?
Наиболее ценным и в то же время простым экспрессивным методом диагностики является реакция набухания капсулы по Найфельду. Для постановки теста готовят мазок из исследуемого материала с добавлением капли поливалентной пневмококковой антикапсульной сыворотки (омни-сыворотка) и капли метиленовой синий, после чего накрывают покровным стеклом и микроскопируют. В положительных случаях наблюдается guellung-эффект; капсула вокруг клеток пневмококка значительно увеличивается в размерах и становится четко видимой.
2) С какой целью проводятся полученные исследования?
Этот феномен позволяет легко выявлять и дифференцировать пневмококки от других стрептококков.
8. В препарате-мазке, приготовленном из мокроты больного пневмонией, обнаружены грамположительные вытянутые диплококки
1) Какие это могут быть микробы?
Возбудитель пневмококковой пневмонии, Streptococcus pneumoniae.
2) Какие исследования необходимо провести для их идентификации.
В отличие от других видов стрептококков, S.pneumoniae не растет на среде с оптохином, ферментируется инулин и очень чувствителен к действию желчи (дезоксихолатна проба). Для определения сероваров пневмококков (сейчас их насчитывается 85) используют реакцию агглютинации на стекле с типовыми сыворотками или феномен "набухания капсул". В присутствии гомологичной сыворотки капсула пневмококков сильно отекает. Еще лучше проводить серотипирования с помощью коммерческих реагентов в реакциях латекс-агглютинации или коаглютинации, благодаря которым проявляют капсульные антигены.
9. Больному терапевтического отделения поставлен диагноз: очаговая нижнедолевая пневмония
1) Какие микроорганизмы могли вызвать данное заболевание?
Streptococcus pneumoniae
2) Какие исследования необходимо провести, чтобы определить этиологический фактор?
Окончательный диагноз устанавливают путем проведения бактериологического исследования с целью выделения чистой культуры возбудителя. Предварительные или дополнительные данные могут быть получены с помощью реакции иммунофлюоресценции и реакции набухания капсулы, выявления нарастания титра антител в течение болезни к доминирующей аутокультуре. У этиологически значимых культур (популяций) определяют чувствительность к химиопрепаратам, антисептикам и, в случае необходимости, вирулентность и вариантный состав (серо-, фаго-, резистенс- биовары). Поскольку в процессе болезни часто наблюдается смена видового и вариантного состава возбудителей, то каждые 5-7 дней исследование повторяют.
10. В клинику поступил больной с высокой температурой, сильной головной болью, ригидностью мышц затылка.
1) Что заподозрил врач?
Менингококковая инфекция.
2) Какие микроорганизмы могли вызвать заболевание?
Менингококки (N. meningitidis)
3) Как можно их выделить и идентифицировать?
Проводят посев исследуемого материала (ликвор, кровь, смывы носоглотки) на специальные среды, содержащие кровь или сыворотку человека. Выделенную чистую культуру идентифицируют по морфологическим, культуральным, биохимическим и антигенным свойствам.
4) Каковы правила забора и доставки исследуемого материала?
Носоглоточную слизь берут натощак стерильным тампоном до начала антибактериальной терапии. Взятый материал должен храниться при температуре + 37 оС не более часа, транспортироваться при температуре + 37 оС (с помощью грелки, переносного термостата), поскольку возбудитель крайне неустойчив во внешней среде. В связи с этим посевы следует производить у постели больного, а забор материала на носительство - лучше всего в лаборатории. Стерильный тампон, укрепленный на изогнутой проволоке, направляется концом вверх и подводится под мягкое небо в носоглотку. Обязательно следует надавливать штапелем на корень языка. При извлечении тампона он не должен касаться зубов, щек и языка. Отрицательные результаты бактериологического и бактериоскопического исследований не исключают менингококковой этиологии заболевания.
При менингококкемии проводят еще и посев крови, а также ее бактериоскопическое исследование; при менингите (в дополнение к исследованиям носоглоточной слизи и крови) - посевы и бактериоскопию ликвора.
11. У ребенка через сутки после рождения развилось гнойное воспаление слезных мешков
1) С чем это может быть связано?
У новорожденных заражения гнойными инфекциями происходит во время родов через влагалищный секрет больной матери.
2) Что необходимо предпринять для профилактики подобных осложнений.
После рождения ребенка проводят туалет век ватным тампоном или марлевой салфеткой, смоченной в растворе перманганата калия 1:5000 или 2% растворе борной кислоты или в растворе фурациллина. Затем просушивают их сухой марлевой салфеткой.
Также большую роль играет тщательное обследование женщин в период беременности, своевременное и активное их лечение в женских консультациях.
12. При обследовании предполагаемого источника заражения в гнойном отделяемом из уретры гонококк не обнаружен