Статья: Микробиоценоз верхних отделов пищеварительного тракта у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и хроническим гастродуоденитом

Микробиоценоз верхних отделов пищеварительного тракта у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и хроническим гастродуоденитом

Ю.С. Апенченко, В.М. Червинец, И.И. Иванова, Н.В. Басалаева, Беляева Е.А.

Тверская государственная медицинская академия

Рассматривается микробный спектр слизистой оболочки пищевода и желудка детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и хроническим гастродуоденитом. У пациентов с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта условно-патогенные микроорганизмы выделяются чаще, их штаммы обладают факторами агрессии и цитотоксичностью. У детей с рефлюксной болезнью микробный пейзаж в пищеводе шире как в количественном, так и в видовом отношении по сравнению не только со здоровыми подростками, но и с детьми с изолированным гастродуоденитом.

Ключевые слова: микрофлора, пищеварительный тракт, дети, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронический гастродуоденит

The microbiocenosis of upper parts of digestive tract of children with gastroesophageal reflux disease and chronic gastroduodenitis

Yu.S. Apentchenko, V.M. Tchervinetz, I.I. Ivanova, N.B. Basalayeva, Ye.A. Beliyeva

The article considers the microbe specter of mucous coat of esophagus and stomach in children with gastro esophageal refux disease and chronic gastroduodenitis. In patients with diseases of upper parts of digestive tract, the opportunistic pathogenic bacteria are isolated more often and their strains have aggression factors and cytotoxicity. In children with refux disease the microbe landscape of esophagus is larger both in numerical and specifc respect as compared to healthy adolescents and children with isolated gastroduodenitis.

Key words: microflora, digestive tract, children, gastro esophageal refux disease, chronic gastroduodenitis

Для корреспонденции:

Апенченко Юлия Сергеевна, доц. каф. педиатрии. Адрес: 170100, Тверь, ул. Советская, 4. Телефон: (4822)32-17-79 e-mail: apen(а)mail.ru

Болезни органов пищеварительной системы в структуре соматической патологии у детей занимают одно из ведущих мест. По некоторым данным, их распространенность превышает 400‰ [6]. На рост гастроэнтерологических заболеваний влияют особенности современного образа жизни и питания, стрессы, неблагоприятная экологическая обстановка, в определенной мере - широкое внедрение ультразвукового и эндоскопического методов диагностики. В настоящее время отмечаются уменьшение частоты выявляемости язвенной болезни и гастродуоденитов и рост частоты заболеваний пищевода [6]. К ним в первую очередь относится гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).

ГЭРБ - хроническое рецидивирующее заболевание, в основе которого лежит патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), отличающийся от физиологического прежде всего продолжительностью, частотой и наличием клинической симптоматики. По данным многоцентрового эпидемиологического исследования МЭГРЕ, распространенность ГЭРБ в популяции составляет 13,3% [4].

Одним из нерешенных аспектов проблемы ГЭРБ является сочетание ее с инфицированностью Helicobacter pylori, причем высказываются противоположные точки зрения: H. pylory способствует возникновению ГЭРБ, и H. pylori способствует предупреждению ГЭРБ. По данным Н. O'Connor, хеликобактерная инфекция, вызывая гиперсекрецию, может способствовать развитию ГЭРБ, тем не менее эпидемиологические исследования не подтверждают это [10]. Ц.Г. Масевич и И.А. Лосева, обследовав группу больных, у которых H. pylori определялся на слизистой оболочке не только желудка, но и пищевода, выявили у них более выраженные эндоскопические изменения в пищеводе [5]. Предположение о протективной роли H. pylori относительно развития ГЭРБ основано на эпидемиологических данных о том, что рефлюксная болезнь при хеликобактерной инфекции встречается реже, чем у неинфицированных пациентов. Возможно, это связано не только с выработкой аммиака в результате инфицирования. Чем больше выраженность воспаления в теле желудка, тем чаще атрофия, ниже секреция кислоты и меньше вероятность развития ГЭРБ, и наоборот [9].

Микробиоценоз верхних отделов пищеварительного тракта состоит не только из H. pylori. Несмотря на то что традиционно постулируется скудность мукозной микрофлоры гастродуоденальной зоны из-за бактерицидного действия желудочного сока, В. М. Червинец, С. Н. Базлов и соавт. выделили различные микроорганизмы из биоптатов слизистой оболочки у 90% здоровых лиц. При обострении язвенной болезни из биоптатов периульцерозной зоны выделялось большее количество микроорганизмов, всегда в сочетаниях с цитотоксичностью [1, 7].

Обнаружен определенный микробиоценоз желудка у детей с хроническим гастродуоденитом (ХГД), причем микробный пейзаж был разным при H. pylori-ассоциированном гастродуодените и гастродуодените без инфекции H. pylori [3]. Изменяются спектр и количество микроорганизмов и у больных эзофагитами [8].

Материалы и методы. Предпринята попытка оценить микробный спектр верхних отделов пищеварительного тракта у детей с ГЭРБ и ХГД. Для изучения особенностей микробиоценоза слизистой оболочки обследовано 45 детей в возрасте от 15 до 18 лет.

Все обследованные разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошло 14 детей с ГЭРБ, во 2-ю группу - 13 детей с ХГД и в 3-ю группу (контрольную) - 18 здоровых добровольцев без заболеваний верхних отелов пищеварительного тракта. У всех получено информированное согласие на проведение исследования.

Помимо клинико-анамнестического метода исследования, использовались возможности инструментальной и лабораторной диагностики: детям проводились 24-часовая рН-метрия, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), микробиологическое исследование биоптатов слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта.

Суточный мониторинг рН выполняли с помощью портативного прибора Гастроскан-24 в условиях свободной активности обследуемого с последующей дешифровкой записи на персональном компьютере с помощью программы "Исток-Система". Во время исследования дети вели дневник с указанием возникающих жалоб, времени приема пищи и медикаментов, сна, горизонтального и вертикального положения тела.

Для оценки кислых ГЭР использовали общепринятые показатели, предложенные DeMeester: процент времени с рН в пищеводе менее 4 (в том числе в горизонтальном и вертикальном положении тела), общее число рефлюксов за сутки, число рефлюксов продолжительностью более 5 мин, длительность наиболее продолжительного рефлюкса. На основании этих данных рассчитывался интегративный показатель DeMeester.

ГЭР расценивался как физиологический, если забросы были непродолжительными, возникали не более 46 раз в сутки, в основном после еды, в вертикальном положении. Характеризующие их цифровые показатели были в пределах нормы по demeester.

Если время, в течение которого в пищеводе регистрировался рН менее 4,0, превышало 4,2% от общего времени исследования (более 1 ч за сутки), или общее число кислых забросов было больше 46 в сутки, делалось заключение о наличии патологического кислого ГЭР.

ЭГДС проводилась для оценки состояния слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта и определения наличия эзофагита, гастродуоденита.

Диагноз ГЭРБ и ХГД ставился на основании характерных клинических проявлений: жалоб пациентов, объективного статуса и результатов инструментального обследования.

Микробная обсемененность верхних отделов пищеварительного тракта определялась в биоптатах слизистой оболочки нижней трети пищевода и тела желудка, взятых при ЭГДС. Биопсийный материал помещали в транспортную среду portagerm-pylori (ВВL®), предназначенную для сохранения H. pylori, а также в транспортную среду Амиес. Время транспортировки в лабораторию составляло от 30 мин до 2 ч.

Посевы культивировали соответственно в аэробных, анаэробных и микроаэрофильных условиях с использованием микроанаэростатов (BBL®) и газогенераторных пакетов Gas pack plus (ВВГ®) и campy Рак plus (BBL®) в течение 24-72 ч при 37°C. Идентификацию бактерий осуществляли с помощью идентификационных АРi-систем ("Bio merieux").

Количество бактерий определяли путем подсчета колониеобразующих единиц на 1 г биоптата (КОЕ/г) с учетом массы биоптата и разведения [2, 7].

Протеолитические ферменты у микроорганизмов выявляли по наличию зон просветления вокруг колоний при посеве на среды с казеином. Цитотоксичность микроорганизмов определяли путем инкубации тестируемых штаммов с культурой клеток Нeр-2. Степень выраженности цитотоксичности учитывали по изменению характера монослоя в виде отслоения клеток, изменения их морфологии, наличию деструкции [7].

Значимость различий определялась по критерию углового преобразования Фишера.

Результаты и обсуждение. По результатам ЭГДС у всех детей 1-й и 2-й группы определялся поверхностный гастрит и дуоденит. Катаральный эзофагит выявлен у 50% детей с ГЭРБ и у 46,2% детей без ГЭРБ.

Микробиоценоз пищевода. Из слизистой оболочки пищевода у детей с ГЭРБ выделялись представители 13 родов микроорганизмов, у детей без ГЭРБ - 8 родов, у здоровых подростков - 10 родов. Микроорганизмы определялись в ассоциации из 3-7 культур у детей с ХГД и из 3-5 культур у здоровых лиц. Чаще сочетались стафилококки, стрептококки, лактобациллы. У детей с ГЭРБ к этому сочетанию нередко присоединялись сарцины, у детей без ГЭРБ - бактероиды.

У всех детей с ГЭРБ из слизистой оболочки пищевода выделялись стафилококки, стрептококки и бактероиды, у половины и более - лактобациллы, энтеробактерии и грибы рода candida. Сарцины, бациллы и актиномицеты обнаруживали только у детей с ГЭРБ. Наиболее часто среди представителей микробиоценоза пищевода у детей с ХГД выявляли стафилококки, стрептококки и лактобациллы. В группе контроля более половины детей выделяли только H. pylori (табл. 1).

Таблица 1. Частота выделения (в %) микроорганизмов из слизистой оболочки пищевода обследованных детей

Примечание . Здесь и в табл. 2 разница статистически значима по сравнению с контрольной группой: * - p < 0,05, ** - p < 0,001.

Несмотря на то что стафилококки выделены у 100% детей, в том числе у всех здоровых, у пациентов с ГЭРБ отмечена активность факторов агрессии у этих микроорганизмов (гемолизин, лецитиназа). Гемолитические стрептококки выявлялись только у детей с ГЭРБ (см. рисунок).

У здоровых подростков из слизистой оболочки пищевода не выделялись микроорганизмы, обладающие цитотоксичностью. Среди подростков с ГЭРБ и ХГД цитотоксичностью обладали 100% стрептококков, 74,1% грибов рода candida, 62,9% стафилококков и 55,6% H. pylori.

H. pylori обладает уреазной активностью, что лежит в основе главных методов диагностики этой инфекции в гастроэнтерологии. В данном исследовании уреазная активность стрептококков выявлена у половины детей с ГЭРБ и ХГД, уреазная активность стафилококков - почти у 60% детей с ГЭРБ и ХГД и у половины здоровых подростков, уреазная активность грибов рода candida - у 1/3 детей с ГЭРБ и ХГД. Время проявления уреазной активности различных микроорганизмов различалось: у h. pylori оно составляло 20-30 мин, у других микроорганизмов - 12-24 ч, у стафилококков с гемолитической активностью - 1,5-2 ч.

Активность факторов агрессии микроорганизмов, выделенных из слизистой оболочки обследованных детей.

Разница статистически значима по сравнению с контрольной группой: ** - р < 0,01, *** - р < 0,001.

Таблица 2. Частота выделения (в %) микроорганизмов из слизистой оболочки тела желудка обследованных детей