Субцизия является неоперативным вмешательством посредством чрескожного подведения иглы под рубцовый дефект с целью разобщения фиброзных тяжей рубца с подлежащими тканями и формирования травматического канала, который впоследствии заполняется соединительной тканью, утолщая дно рубца и снижая степень западения дефекта. Данный метод коррекции атрофических рубцов применяется в основном при М- образном типе рубца [33].
Дермабразия и микродермабразия - техники механической шлифовки для удаления слоев кожи с последующей реэпителизацией. Уровень шлифовки при дермабразии доходит до папиллярной либо сетчатой дермы, сопровождается капиллярным кровотечением, требует общей либо регионарной анестезии, а также соответствующего ухода за раневой поверхностью после процедуры. Данный метод ограниченно применим из-за травматичности и высокого риска развития патологических рубцов и дисхромий [34]. Микродермабразия удаляет роговой слой кожи, усиливая естественную эксфолиацию. В отличие от дермабразии, микродермабразия может проводиться повторно с коротким интервалом, не имеет периода реабилитации, безболезненна, не требует анестезии, минимальный риск осложнений, но также и значительно меньший эффект по коррекции рубцов.
Микронидлинг заключается в многократной поверхностной перфорации кожи посредством прокатывания игольчатого дермароллера и используется для решения проблем дисхромии, возрастных изменений кожи, атрофических рубцов постакне [35; 36]. Процедура может безопасно использоваться при всех фототипах кожи, авторы отмечают низкий риск развития поствоспалительной гиперпигментации и других осложнений [35].
Эффективным является инъекционное введение в дерму различных филлеров с целью локального восстановления объема в зоне атрофического рубца, метод применяется в различных техниках [37]. Аугментация аутологичным жиром (липофиллинг) может быть применима в случае выраженного западения рубца, потери жировой ткани на участках с рубцовой деформацией [38]. Аутологичный жир имеет высокую биосовместимость, однако методика требует специальных навыков врача, состоит из инвазивной процедуры забора жира и последующего его введения в зону рубцовой деформации [37].
Новые биологические методы лечения, такие как PRP-терапия (плазмолифтинг), применяются для коррекции атрофических рубцов постакне [39]. Аутологичная обогащенная тромбоцитами плазма в качестве метода биологической стимуляции факторами роста и цитокинами может обеспечивать быстрый и продолжительный эффект при западающих рубцах постакне за счет стимуляции регенераторных процессов [40]. Однако авторы отмечают, что методики PRP-терапии для лечения атрофических рубцов постакне требуют дальнейших исследований [41].
Исследователи отмечают, что одними из самых эффективных методов коррекции атрофических рубцов постакне на лице являются лазерные технологии [42; 43]. Кроме того, зарубежные исследователи показали клиническую эффективность абляционных лазерных методик по сравнению с неабляционными [29; 44]. Остается недостаточным количество высококачественных доказательств эффективности применения данных методик при лечении атрофических рубцов постакне [45].
Применяются неабляционные и абляционные лазеры в режиме сплошного пятна или фракционного воздействия. Биологический эффект на ткани высокоинтенсивного лазерного воздействия реализуется через процессы абляции и коагуляции кожи, что приводит к реэпителизации и ремоделированию структур дермы, приводя к значительному уменьшению глубины рубцов, при низком риске побочных явлений и снижении времени восстановительного периода.
Фракционный эрбиевый лазер является эффективной и минимально инвазивной технологией [46]. Преимуществом использования эрбиевого лазера по сравнению с СО2 является сокращение сроков реабилитации и снижение риска развития нежелательных явлений. Эпителизация обработанной Er: YAG (2940 нм) лазером поверхности происходит в среднем за 5,5 дня по сравнению с 8,5 дня при применении СО2 (10600 нм) лазера; поствоспалительная эритема купируется за 3-4 недели; значительно снижается риск возникновения пигментации. Исследователи показывают большую эффективность фракционного эрбиевого лазера по сравнению с СО2 при лечении постакне [12].
Неаблятивные лазеры способны создавать внутридермальные термальные зоны повреждения без нарушения целостности эпидермиса, данное явление фракционного фототермолиза ограничивает риски побочных эффектов и снижает время реабилитации [47].
Метод фракционного радиоволнового воздействия для лечения атрофических рубцов постакне является новой технологией. Исследователи отмечают ее эффективность, близкую к лазерным технологиям [48-50].
Эффективность различных методов коррекции рубцов постакне представлена в таблице [30-35; 37; 46; 48].
Таблица 1. Эффективность различных методов коррекции рубцов постакне
|
№ п/п |
Авторы, год |
Метод |
Число пациетов |
Результаты |
Нежелательные явления |
|
|
1 |
Puri et al., 2015 |
Химический пилинг 20% TCA |
25 |
умеренное улучшение (40%), значительное улучшение (28%) |
жжение, эритема, повышенная чувствительность кожи, отек, зуд, фолликулит, гиперпигментация |
|
|
2 |
Kurokawa et al., 2016 |
Химический пилинг 20% гликолевой кислотой с фонофорезом |
20 |
значительное улучшение (25%), умеренное улучшение (30%), незначительное/ без изменений (45%) |
покраснение, раздражение кожи |
|
|
3 |
El-Domyati M. et al., 2016 |
Микродермабра зия |
11 |
не достигли улучшения (27,3%), незначительное улучшение (45,4%), умеренное/хорошее улучшение (27,3%) |
покраснение кожи |
|
|
4 |
Asif et al., 2016 |
Микронидлинг TPRP-терапия |
50 |
улучшение (62,20%) |
эритема, жжение, гиперпигментация, милиумы, акне |
|
|
5 |
Barikbin et al., 2017 |
Субцизия |
18 |
значительное улучшение (50,0%), умеренное (33,3%), незначительное улучшение (16,7%) |
болезненность, отек, экхимозы |
|
|
6 |
Goodman et al., 2016 |
Введение дермального филлера гиалуроновой кислоты |
5 |
среднее значение выраженности рубцов до лечения - 3,2, после лечения - 2,6 по международной количественной шкале (Goodman et. al., 2006) |
не оценивалось |
|
|
7 |
Ghandrashe kar et al., 2015 |
Фракционное радиоволновое воздействие |
31 |
3 степень: 76,47% улучшение на 2 степени; 4 степень: 85,71% улучшение на 2 степени; U- образные и M-образные рубцы показали лучший ответ, чем V- образные по международной качественной шкале (Goodman et al., 2006) |
боль, эритема, отек, гиперпигментация и следы от воздействия |
|
|
8 |
Sardana et al., 2014 |
Неаблятивный Er:Glass лазер |
35 |
улучшение U-образных рубцов - в 52,9% случаев, М-образных - в 43,1% случаев, V-образных - в 25,9% случаев (оценка с использованием визуальной аналоговой шкалы) |
эритема, боль, гиперпигментация, сухость кожи, акнеформные высыпания |
|
|
9 |
Majid et al., 2014 |
Фракционный СО2-лазер |
60 |
отличный результат - в 43,3%, удовлетворительный - в 25%, неудовлетворительный - в 31,7% |
эритема, корка, отек, акнеформные высыпания, гиперпигментация |
Выводы
медицинский угревой болезнь постакне
Таким образом, несмотря на предложенные зарубежными авторами различные шкалы оценки рубцов постакне, отсутствует универсальная стандартизованная система оценки, а также не разработана система оценки рубцовых деформаций в процессе коррекции. Атрофические рубцы постакне, как правило, представлены сочетанием различных типов, результат лечения во многом будет зависеть от преобладающего типа рубца. Появление новых технологий коррекции рубцов постакне обусловливает необходимость поиска наиболее оптимального метода лечения. Требуется разработка методологии и стандартизации медицинских процедур, оценка их эффективности и безопасности для достижения предсказуемых результатов коррекции.
Список литературы
1. Hay R.J., Johns N.E., Williams H.C., Bolliger I.W., Dellavalle R.P., Margolis D.J., Marks R., Naldi L., Weinstock M.A., Wulf S.K., Michaud C., Murray C.J.L., Naghavi M. The Global Burden of Skin Disease in 2010: An Analysis of the Prevalence and Impact of Skin Conditions. Journal of Investigative Dermatology. 2014. vol. 134. no. 6. P. 1527-1534.
2. Tan J.K.L., Bhate K. A Global Perspective on the Epidemiology of Acne. British Journal of Dermatology. 2015. vol. 172. no. 1. P. 3-12.
3. Goodman G.J. Postacne Scarring: A Review of Its Pathophysiology and Treatment. Dermatologic Surgery. 2000. vol. 26. no. 9. P. 857-871.
4. Sharma R.K., Dogra S., Singh A., Kanwar A.J. Epidemiological patterns of acne vulgaris among adolescents in North India: A cross-sectional study and brief review of literature. Indian Journal of Paediatric Dermatology. 2017. vol. 18. no. 3. P. 196-201.
5. Skroza N., Tolino E., Mambrin A., Zuber S., Balduzzi V., Marchesiello A., Bernardini N., Proietti I., Potenza C. Adult Acne Versus Adolescent Acne: A Retrospective Study of 1,167 Patients. Journal of Clinical and Aesthetic Dermatology. 2018. vol. 11. no. 1. P. 21-25.
6. Tan J., Thiboutot D., Gollnick H., Kang S., Layton A., Leyden J.J., Torres V., Guillemot J., Drdno B. Development of an Atrophic Acne Scar Risk Assessment Tool. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2017. vol. 31. no. 9. P. 1547-1554.
7. Thriboutot D.M., Dreno B., Abanmi A., Alexis A.F., Araviiskaia E., Cabal M.I.B., Bettoli V., Casintahan F., Chow S., Da Costa A., Ouazzani T.E., Goh C.L., Gollnick H.P.M., Gomez M., Hayashi N., Herane M.I., Honeyman J., Kang S., Kemeny L., Kubba R., Lambert J., Layton A.M., Leyden J.J., Lopez-Estebaranz J.L., Noppakun N., Ochsendorf F., Oprica C., Orozco B., Perez M., Piquero-Martin J., See J.A., Suh D.H., Tan J., Lozada V.T., Troielli P., Leihong Flora Xiang L.F. Practical Management of Acne for Clinicians: An International Consensus From the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. Journal of the American Academy of Dermatology. 2018. vol. 31. no. 2. [Электронный ресурс].
8. Hayashi N., Miyachi Y., Kawashima M. Prevalence of Scars and "Mini-Scars", and Their Impact on Quality of Life in Japanese Patients With Acne. Journal of Dermatology. 2015. vol. 42. no. 7. P. 690-696.
9. Hosthota A., Bondade S., Basavaraju V. Impact of acne vulgaris on quality of life and selfesteem. Cutis. 2016. vol. 98. no. 2. P. 121-124.
10. Санакоева Э. Г. Многофакторный анализ особенностей течения, диагностики и лечения акне средней и тяжелой степеней тяжести как основа совершенствования качества медицинской помощи: дис. 14.01.10. докт. мед. наук. Москва, 2019. 267 с.
11. Круглова Л.С., Колчева П.А., Корчажкина Н.Б. Обзор современных методов коррекции рубцов постакне // Вестник новых медицинских технологий. 2018. Т. 25. №4. С.155-163.
12. Игошина А.В., Бондаренко В.В., Грязева Н.В. Лазерные технологии в коррекции рубцов постакне // Фарматека. 2019. №8. С. 53-58.
13. Tan J., Kang S., Leyden J. Prevalence and Risk Factors of Acne Scarring Among Patients Consulting Dermatologists in the USA. Journal of Drugs in Dermatology. 2017. vol. 16. no. 2. P. 97-102.
14. Sadick N.S., Cardona A. Laser Treatment for Facial Acne Scars: A Review. Journal of Cosmetic and Laser Therapy. 2018. vol. 20. no. 7-8. P. 424-435.
15. Arndt K.A. Scar Revision - Procedures in Cosmetic Dermatology. Saunders, 2006. 152 p.
16. Талыбова А.М., Круглова Л.С., Стенько А.Г., Елфимов М.А., Иванова И.И., Илларионов В.Е. Классификация рубцовых поражений и критерии эффективности терапии // Медицина труда и промышленная экология. 2017. №8. С. 22-26.
17. Озерская О.С. Патогенетическое обоснование новых методов терапии рубцов: автореф. дис.... докт. мед. наук. Санкт-Петербург, 2002. 32 с.
18. Карабут М.М., Гладкова Н.Д., Фельдштейн Ф.И. Фракционный лазерный фототермолиз в лечении кожных дефектов: возможности и эффективность (обзор) // Современные технологии в медицине. 2016. Т.8. №2. С. 98-108.
19. Jacob C.I., Dover J.S., Kaminer M.S. Acne scarring: a classification system and review of treatment options. J. Am. Acad. Dermatol. 2001. vol. 45 no. 1. Р. 109-117.
20. Goodman G.J., Baron J.A. Postacne scarring: a qualitative global scarring grading system. Dermatol Surg. 2006. vol. 32. no. 12. Р. 1458-1466.
21. Dreno B., Khammari A., Orain N., Noray C., Mdrial-Kieny C., Mdry S., Nocera T. ECCA grading scale: an original validated acne scar grading scale for clinical practice in dermatology. Dermatology. 2007. vol. 214. no. 1. Р. 46-51.
22. Tan J.K., Tang J., Fung K., Gupta A.K., Richard Thomas D., Sapra S., Lynde C., Poulin Y., Gulliver W., Sebaldt R.J. Development and validation of a Scale for Acne Scar Severity (SCAR-S) of the face and trunk. J. Cutan. Med. Surg. 2010. vol. 14. no. 4. Р. 156-160.
23. Kang S., Lozada V.T., Bettoli V., Tan J., Rueda M.J., Layton A., Petit L., Drdno B. New Atrophic Acne Scar Classification: Reliability of Assessments Based on Size, Shape, and Number. J Drugs Dermatol. 2016. vol. 15. no. 6. Р. 693-702.
24. Zaleski-Larsen L.A., Fabi S.G., McGraw T, Taylor M. Acne Scar Treatment: A Multimodality Approach Tailored to Scar Type. Dermatol Surg. 2016. vol. 42. no. 2. Р. 139-149.
25. Клинические рекомендации Минздрава РФ: рубрикатор клинических рекомендаций на сайте http://cr.rosminzdrav.ru, клинические рекомендации, Класс по МКБ-10: L00-L99 Болезни кожи и подкожной клетчатки; Класс по МКБ-10: A00-B99 Некоторые инфекционные и паразитарные болезни. (Клинические рекомендации 2016 г. имеют статус нормативного документа от 25.12.2018 г. № 489-ФЗ). [Электронный ресурс]. (дата обращения: 01.03.2020).
26. Loss M.J., Leung S., Chien A., Kerrouche N., Fischer A.H., Kang S. Adapalene 0.3% Gel Shows Efficacy for the Treatment of Atrophic Acne Scars. Dermatol Ther (Heidelb). 2018. vol. 8. no. 2. Р. 245-257.
27. Dreno B., Bissonnette R., Gagnd-Henley A., Barankin B., Lynde C., Chavda R., Kerrouche N., Tan J. Long-Term Effectiveness and Safety of Up to 48 Weeks' Treatment with Topical Adapalene 0.3%/Benzoyl Peroxide 2.5% Gel in the Prevention and Reduction of Atrophic Acne Scars in Moderate and Severe Facial Acne. Am J Clin Dermatol. 2019. vol. 20. no. 5. Р. 725-732.
28. Kravvas G., Al-Niaimi F. A systematic review of treatments for acne scarring. Part 1: Nonenergy-based techniques // Scars Burn Heal. 2017. [Электронный ресурс]. (дата обращения: 01.03.2020).
29. Min S., Park S.Y., Moon J., Kwon H.H., Yoon J.Y., Suh D.H. Comparison between Er: YAG laser and bipolar radiofrequency combined with infrared diode laser for the treatment of acne scars: Differential expression of fibrogenetic biomolecules may be associated with differences in efficacy between ablative and non-ablative laser treatment. Lasers Surg Med. 2017. vol. 49. no. 4. Р. 341-347.
30. Puri N. Efficacy of modified Jessner's peel and 20% TCA versus 20% TCA peel alone for the treatment of acne scars. J. Cutan. Aesthet. Surg. 2015. vol. 8. no. 1. P. 42-45.
31. Majid I., Imran S. Fractional CO2 laser resurfacing as monotherapy in the treatment of atrophic facial acne scars. J. Cutan. Aesthet. Surg. 2014. vol. 7. no. 2. P. 87-92.
32. Kurokawa I., Oiso N., Kawada A. Adjuvant alternative treatment with chemical peeling and subsequent iontophoresis for postinflammatory hyperpigmentation, erosion with inflamed red papules and non-inflamed atrophic scars in acne vulgaris. J. Dermatol. 2016. vol. 44. no. 4. P. 401
405.
33. Barikbin B., Akbari Z., Yousefi M. Blunt blade subcision: an evolution in the treatment of atrophic acne scars. Dermatol Surg. 2017. vol. 43. no. 1. P. 57-63.
34. El-Domyati M., Hosam W., Abdel-Azim E. Microdermabrasion: a clinical, histometric, and histopathologic study. J. Cosmet. Dermatol. 2016. vol. 15. no. 14. P. 503-513. DOI: 10.1111/jocd.12252.
35. Asif M., Kanodia S., Singh K. Combined autologous platelet-rich plasma with microneedling verses microneedling with distilled water in the treatment of atrophic acne scars: a concurrent split-face study. J. Cosmet. Dermatol. 2016. vol. 15. no. 4. Р. 434-443. DOI: 10.1111/jocd.12207
36. Kravvas G., Al-Niaimi F. A systematic review of treatments for acne scarring. Part 1: Nonenergy-based techniques // Scars Burn Heal. 2017. №3
37. Goodman G.J., Van Den Broek A. The modified tower vertical filler technique for the treatment of post-acne scarring. Australas J. Dermatol. 2016. vol. 57. no. 1. Р. 19-23. DOI: 10.1111/ajd.12390
38. Werschler W.P., Herdener R.S., Ross V.E., Zimmerman E. Treating Acne Scars: What's New? J. Clin. Aesthet. Dermatol. 2015. vol. 8. no. 8. P. 2-8.
39. Colok O., Ozer K. Patient perception, satisfaction and cosmetic results of platelet-rich plasma in the treatment of acne scars: a patient-reported outcome of a non-surgical management. 2019. vol. 5. no. 2. P. 1-9. DOI: 10.18203/issn.2455-4529.IntJResDermatol20191002.
40. El-Domyati M., Abdel-Wahab H., Hossam A. Microneedling combined with platelet-rich plasma or trichloroacetic acid peeling for management of acne scarring: A split-face clinical and histologic comparison. 2017. vol. 17. no. 1. P. 73-83. DOI: 10.1111/jocd.12459.
41. Alser O.S., Goutos L. The evidence behind the use of platelet-rich plasma (PRP) in scar management: a literature review. 2018. vol. 4. P. 1-15. DOI: 10.1177/2059513118808773.
42. Pozner J.N., DiBernardo B.E. Laser Resurfacing: Full Field and Fractional. Clin Plast Surg. 2016. vol. 43. no. 3. Р. 515-525. DOI: 0.1016/j.cps.2016.03.010.
43. Kravvas G., Al-Niaimi F. A systematic review of treatments for acne scarring. Part 2: Energy-based techniques // Scars Burn Heal. 2018. №4 [Электронный ресурс]. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6305948/ (дата обращения: 01.03.2020).
44. Ansari F., Sadeghi-Ghyassi F., Yaaghoobian B. The Clinical Effectiveness and CostEffectiveness of Fractional CO 2 Laser in Acne Scars and Skin Rejuvenation: A Meta-Analysis and Economic Evaluation. J. Cosmet Laser Ther. 2018. vol. 20. no. 4. Р. 248-251.
DOI: 10.1080/14764172.2017.1400173.
45. Abdel Hay R., Shalaby K., Zaher H., Hafez V., Chi C.C., Dimitri S., Nabhan A.F., Layton A.M. Interventions for acne scars // Cochrane Database Syst Rev. 2016. №3 [Электронный ресурс]. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27038134 (дата обращения: 01.03.2020).
46. Sardana K., Manjhi M., Garg V.K. Which type of atrophic acne scar (ice-pick, boxcar, or rolling) responds to nonablative fractional laser therapy? Dermatol Surg. 2014. vol. 40. no. 3. P. 288-300.
47. Hedelund L., Moreau K.E., Beyer D. M., Nymann P., Haedersdal M. Fractional Nonablative 1,540-nm Laser Resurfacing of Atrophic Acne Scars. A Randomized Controlled Trial With Blinded Response Evaluation. Lasers Med Sci. 2010. vol. 25. no. 5. Р. 749-754.
48. Chandrashekar B.S., Ashwini K.R., Vasanth V. Retinoic acid and glycolic acid combination in the treatment of acne scars. Indian Dermatol Online J. 2015. vol. 6. no. 1. P. 84-88.
49. Kroepfl L., Emer J.J. Combination Therapy for Acne Scarring: Personal Experience and Clinical Suggestions. J. Drugs Dermatol. 2016. vol. 15. no. 11. Р. 1413-1419.