МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ И ЛЕЧЕНИЯ АТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ ПОСТАКНЕ
Уфимцева И.А., Симонова Н.В., Бочкарев Ю.М., Мыльникова Е.С., Жунисова Д.С.
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Атрофические рубцы постакне являются часто встречающимся следствием угревой болезни, локализуются на открытых участках кожи, представляют собой стойкий косметический дефект, что обуславливает социальную значимость дерматоза. Терапевтические и хирургические методы лечения применяются в коррекции различных клинических вариантов атрофических рубцов постакне. Выбор эффективной терапевтической стратегии остается сложной задачей для врачей-дерматовенерологов, врачей-косметологов и требует персонифицированного подхода, учитывающего морфологические характеристики рубца.
В статье представлены актуальные подходы к клинической классификации и оценке степени тяжести рубцовых деформаций постакне по валидным международным шкалам, а именно международной количественной и качественной классификации рубцов постакне; международной количественной шкале ЕССА; шкале оценки тяжести рубцов постакне Acne Scar Severity Score (SCAR-S). Приведен обзор современных методик коррекции атрофических рубцов постакне, который включает следующие методы: химические пилинги, субцизия, дермабразия, микронидлинг, введение дермальных филлеров и аутологичного жира, PRP-терапия, лазерное и радиоволновое воздействие. Особое внимание уделяется методам лазерной терапии. Авторы заключают, что требуется разработка методологии и стандартизации медицинских процедур, оценка их эффективности и безопасности для достижения предсказуемых результатов коррекции.
Ключевые слова: постакне, атрофические рубцы, оценочные шкалы, лечение рубцов.
MODERN APROACHES IN POSTACNE SCARRING ASSESSMENT AND TREATMENT
Ufimtseva M.A.1, Sinonova N.V.1, Bochkarev Yu.M.1, Mylnikova E.S.1, Zhunisova D.S. 1
'Federal State Budgetary Institution of Higher Professional Education « Urals State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
Atrophic acne scars are a common consequence of acne, localized in open areas of the skin, it is a persistent cosmetic defect, which cause the social significance of dermatosis. Therapeutic and surgical methods of treatment are used in the correction of various clinical types of atrophic acne scars. Choosing an effective therapeutic strategy is still a challenge for experienced dermatovenerologists and cosmetologists and requires a personalized approach that takes into account the morphological characteristics of the scar. The article presents current approaches to clinical classification and assessment of the severity of acne scars according to valid international scales such as quantitative and qualitative classification of acne scars by G. Goodman et al., 2006; quantitative scale of ECCA (echelle d'evaluation clinique des cicatricies d'acne) by B. Dreno et al., 2007; scale of assessment of acne scar severity score (SCAR-S), Tan J. et al., 2010. Article presents a review of modern methods of correction of atrophic acne scarring, which includes the following methods: chemical peels, subcision, dermabrasion, microneedling, injections of dermal fillers and autologous fat, platelet rich plasma therapy (PRP- therapy), laser and radio-wave methods. Special attention is paid to laser therapy methods. The authors conclude that it is necessary to develop a methodology and standardize medical procedures, evaluate their effectiveness and safety in order to achieve better and predictable outcomes.
Keywords: acne scarring, atrophic acne scars, acne scarring scales, acne scarring treatment.
Проблема своевременного и эффективного лечения угревой болезни с целью профилактики развития ее последствий, известных как симптомокомплекс постакне, не теряет своей актуальности, что обусловлено значительным влиянием стойких косметических дефектов на качество жизни пациентов.
Угревая болезнь наблюдается у 3,9-9,4% населения мира и занимает восьмое место в структуре общей заболеваемости [1; 2]. Частота регистрации акне у подростков достигает 72,3-95,0% [3-5].
Хроническое воспаление в процессе разрешения и лечения элементов акне, неадекватные вмешательства, самоповреждение приводят к формированию комплекса патологических изменений кожи различной степени тяжести [6]. Международный альянс по лечению акне (Global Alliance acne treatment) объединяет данные изменения термином «постакне» и включает в него рубцовые деформации [7].
Заболеваемость и распространенность рубцов постакне остается недостаточно изученной [3]. Наличие рубцов постакне даже небольшого размера (менее 2 мм) негативно влияет на социальную адаптацию пациентов, снижает качество их жизни [8; 9]. Несмотря на широкий спектр вмешательств, предлагаемых специалистами зарубежной и отечественной эстетической медицины по коррекции рубцов постакне, не разработаны стандартизованные протоколы ведения пациентов с учетом клинико-морфологических характеристик рубцов.
Цель обзора литературы заключается в актуализации проблемы атрофических рубцов постакне, систематизации современных данных о методах их клинической оценки и терапевтических подходах.
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось с помощью поисково-информационных (PubMed, eLibrary, CyberLeninka, ResearchGate) и библиотечных баз данных методом анализа и интерпретации материала. Проанализировано 48 источников литературы, в которых освещены современные представления о причинах возникновения рубцов постакне, социальном значении рубцов, их клинической оценке и эффективных методах коррекции, применяющихся в настоящее время.
Результаты исследования и их обсуждение
Рубцы являются стойкими изменениями, это наиболее значимый критерий, определяющий эстетический дефект при акне. Элементы акне разрешаются атрофическими рубцами при большинстве клинических форм угревой болезни, качество жизни пациентов коррелирует с возникновением рубцов постакне [10]. Длительность течения воспалительных акне более года обусловливает высокий риск развития атрофических рубцов, которые образуются чаще на лице и сложно корректируются. Количество рубцов постакне коррелирует с тяжестью предшествующего акне [8], выраженность же рубцов не зависит от тяжести заболевания [8; 11]. Характер рубца зависит от площади и глубины поражения, от индивидуальных особенностей репаративных процессов в коже [12]. По данным J. Tan et al. (2017), 69,0% пациентов с рубцами постакне перенесли легкую или средней степени тяжести угревую болезнь [13]. В процессе возрастных изменений кожи клиническая картина рубцов постакне ухудшается [14]. В зависимости от типа реакции тканей на воспаление рубцы разделяют на 4 типа: нормотрофические, атрофические, гипертрофические и келлоидные. Последние три типа относят к патологическим [15].
В 80,0-90,0% случаев встречаются атрофические рубцы постакне, которые возникают из воспалительных элементов акне и чаще локализуются на коже лица [6; 8; 10]. Клинически они представляют собой мягкие, подвижные очаги (минус ткань) с депигментированной поверхностью [16; 17]. По данным N. Hayashi et al. (2015), у 61,2% пациентов, перенесших акне, наблюдаются атрофические рубцы диаметром более 2 мм [8]. Частота регистрации атрофических рубцов выше при давности заболевания более года [10]. Атрофические рубцы постакне бывают узкими и широкими, глубокими и поверхностными, сколотыми, ямкообразными, волнистыми, кратерообразными, блюдцеобразными [18]. Плеоморфизм рубцов постакне затрудняет интерпретацию результатов клинического осмотра.
Классификация и точная оценка рубцовых проявлений и постакне важна для определения уровня воздействия при лечении и для оценки улучшения клинической картины в процессе и после лечения.
В настоящее время в практике используются различные классификации. C.I. Jacobs et al. (2001) выделили три подтипа атрофических рубцов: V-образные (Ice-pick), М-образные (Rolling), U-образные (Boxcar) [19]. Данная классификация учитывает ширину, глубину и трехмерную архитектуру рубцов. V-образные рубцы представляют собой узкие (диаметром менее 2 мм) и глубокие, западающие в виде вертикальных тоннелей дефекты кожи, достигающие уровня дермы и гиподермы, с четко очерченными краями. Поверхностное отверстие этого типа рубцов обычно шире, чем более глубокая часть рубца, что формирует V-образную форму. М-образные атрофические рубцы возникают в виде западения визуально неизмененной кожи вследствие спаивания тканей на уровне дермы и гиподермы, эти рубцы имеют ширину более 5 миллиметров. Данный тип рубцов формирует волнистый рельеф кожи. U-образные - это округлые или овальные атрофические рубцы с четкими отвесными вертикальными краями, похожи на рубцы после перенесенной ветряной оспы; поверхностная часть U-образных рубцов шире, чем у V-образных, и не имеет сужения к основанию рубца; они могут быть поверхностными и глубокими. У одного пациента могут встречаться комбинации подтипов, что затрудняет клиническую оценку и дифференциальную диагностику (рис. 1, 2) [19].
Рис. 1. Комбинация подтипов V-образных и U-образных рубцов
Рис. 2. Комбинация подтипов U-образных и М-образных рубцов
В 2006 г. G. Goodman et al. предложили шкалы оценки рубцов постакне, основанные на качественных (морфологических) и количественных характеристиках [20]. Международная качественная шкала классификации рубцов постакне (A Qualitative Global Scarring Grading System, Goodman G.J. et al., 2006) имеет 4 степени выраженности рубцов постакне. Шкала учитывает такой важный показатель, как визуализация с социально значимого расстояния 50 см и более.
Количественная классификация постакне по G. Goodman et al. (2006) основана на подсчете рубцовых поражений (1-10, 11-20, более 20), учитывает тип рубца (атрофический, макулярный, U-образный, гипертрофический, келлоидный) и степень тяжести рубцовых поражений (легкая, средняя, тяжелая). Итоговый балл складывается из сложения баллов, присвоенных каждой отдельной категории, и отражает тяжесть процесса, варьируя от 0 до 84 [20].
Согласно Количественной шкале ЕССА (echelle devaluation clinique des cicatrices d'acne), разработанной B. Dreno et al. (2007), по морфологическим критериям поражений выделяют следующие типы рубцов: атрофические рубцы (V-образные, U-образные, M- образные), поверхностный эластолиз, гипертрофические рубцы (до 2 лет существования), келлоидные рубцы, гипертрофические рубцы (более 2 лет существования). Атрофические рубцы диаметром менее 2 мм оценивают в 15 баллов, D-образные атрофические рубцы диаметром 2-4 мм - в 20 баллов, М-образные диаметром более 4 мм - в 25 баллов, поверхностный эластолиз - 30 баллов, гипертрофические рубцы, существующие менее 2 лет, - 40 баллов, гипертрофические и келлоидные рубцы, существующие более 2 лет, - 50 баллов. Количественная характеристика каждого типа рубцовых изменений оценивается по 4-балльной шкале: рубцов нет - 0 баллов, менее 5 рубцов - 1 балл, от 5 до 20 рубцов - 2 балла, более 20 рубцов - 3 балла. Окончательная сумма баллов может составить от 0 до 540 баллов и получается в результате умножения баллов, характеризующих тип рубца, и баллов, характеризующих количество рубцовых поражений [21].
В 2010 году J.K. Tan et al. предложили систему оценки тяжести рубцов постакне (Acne Scar Severity Score, SCAR-S), основанную на шестибалльной шкале, где 0 - чисто (отсутствие видимых рубцов); 1 - почти чисто (едва видимые с расстояния 2,5 м рубцы); 2 - легкая степень (заметные рубцы, поражено менее половины вовлеченной области [лицо, спина, грудь]); 3 - средняя степень (поражено более половины вовлеченной области [лицо, спина, грудь]); 4 - тяжелая степень (поражена вся вовлеченная область [лицо, спина, грудь]); 5 - очень тяжелая степень (вся область поражена значительными заметными атрофическими или гипертрофическими рубцами). Шкала позволяет оценивать рубцы постакне изолированно на лице, груди, спине; итоговая оценка складывается из суммы баллов по каждой области (от 0 до 15). Как и другие шкалы, SCAR-S позволяет изолированно оценивать атрофические рубцы постакне, но без учета количественной характеристики [22].
Исследователи отмечают сложность применения существующих шкал оценки рубцов постакне в клинической практике опытными специалистами. Зарубежные работы по изучению надежности оценочных шкал рубцов постакне при использовании разными дерматологами показывают, что оценки, основанные на характеристиках очертаний и формы, субъективны [23]. Hayashi N. et al. (2015) предложили использовать метод оценки рубцов постакне по размеру и типу рубцовой ткани (атрофический и гипертрофический). Они выделили три типа рубцов: «мини-рубцы» - атрофические рубцы размером 0,5 мм и более, но менее 2 мм); «атрофические рубцы» - атрофические рубцы диаметром 2 мм и более; и «гипертрофические рубцы» [8]. Kang S. et al. (2016) считают, что размер должен быть определяющей характеристикой для оценки рубцов постакне. Авторы предложили более простую классификационную систему для атрофических рубцов постакне, основанную только на размере элементов: атрофические рубцы менее 2 мм, от 2 до 4 мм, более 4 мм [23].
Точная оценка и классификация рубцов постакне имеет решающее значение для выбора оптимального лечения [24].
Международная качественная и количественная шкала оценки постакне по G.J. Goodman et al. (2006) является валидизированной шкалой оценки рубцов постакне и одной из самых часто применяемых.
Количественная шкала ЕССА (echelle devaluation clinique des cicatrices d'acne) (B. Dreno et al., 2007) учитывает тип рубца, его размер и количество рубцовых элементов, что предоставляет возможность изолированно оценить атрофические рубцы постакне [21].
Стандартные схемы терапии не включают методы лечения и реабилитации рубцовых последствий угревой болезни [25]. Известны единичные исследования эффективности стандартных методов терапии акне в отношении улучшения существующих рубцов постакне [26; 27].
Отсутствие воспалительных элементов при наличии атрофических рубцов постакне позволяет расширить спектр методов лечения, Kranvvas et al. (2017) предлагают разделить их на энергетические и неэнергетические [28]. К первым относятся часто используемые технологии абляционной и неабляционной лазерной обработки кожи, фракционное радиоволновое воздействие, фототерапия. Неэнергетические методы включают субцизию, микродермабразию, микронидлинг, дермальные филлеры, в том числе введение аутологичного жира, химические пилинги. Также для коррекции атрофических рубцов постакне применяются PRP-терапия, инъекционное введение аутологичной культуры фибробластов, мезотерапия, криотерапия, физиотерапевтические методики, в том числе лекарственный форез, ультразвуковая терапия [29-31]. Эффективность методов часто коррелирует со степенью агрессивности вмешательства, необходимости комбинированного подхода, состоящего из нескольких методик, проводимых в разное для разного типа рубцов, что значительно увеличивает общую длительность лечения. До сих пор нет четкого и определенного решения по коррекции атрофических рубцов с достижением полного и стойкого эффекта. Остается недостаточным количество доказательных данных по эффективности и безопасности различных методов в отношении атрофических рубцов постакне, некоторые методики недостаточно внедрены в практическую медицину в России (инъекционное введение культуры фибробластов).
Химические пилинги заключаются в нанесении на кожу химических агентов с разной глубиной пенетрации с целью запустить травматическую эксфолиацию, стимулирующую процессы ремоделирования в дерме с постепенным выравниванием рельефа. Проведение глубокого химического пилинга требует седации, потенциальным является риск кардиотоксичности и развития гипо- или гиперпигментации. Для снижения риска дисхромии используются подготовительные наружные средства с третиноином, с азелаиновой кислотой и другими эксфолиантами для достижения равномерной пенетрации пилингового агента и минимизации риска дисхромии [32].