Автореферат: Метод комплексной терапии в восстановлении репродуктивной функции у женщин с бесплодием на фоне аденомиоза

МЕТОД КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ В ВОССТАНОВЛЕНИИ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ У ЖЕНЩИН С БЕСПЛОДИЕМ НА ФОНЕ АДЕНОМИОЗА

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Червонная Ирина Юрьевна

Волгоград 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор,

Карахалис Людмила Юрьевна

Официальные оппоненты: Аксененко Виктор Алексеевич,

доктор медицинских наук, профессор,

Ставропольская государственная медицинская

академия, заведующий

кафедрой акушерства и гинекологии

Вдовин Сергей Васильевич,

доктор медицинских наук, профессор,

Волгоградский государственный медицинский

университет,

профессор кафедры акушерства и гинекологии ФУВ

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России.

Защита состоится « » декабря 2012 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « » 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

д.м.н., профессор Селихова Марина Сергеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Удельный вес генитального эндометриоза среди гинекологической заболеваемости составляет 7-50%, на долю аденомиоза приходится 70-90% (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 2006; Адамян Л.В. и соавт., 2006; Баскаков В.П. и соавт., 2002). Актуальным у этих пациентов является восстановление репродуктивной функции (Бурлеев В.А. и соавт., 2009).

Провоцирующими факторами аденомиоза являются внутриматочные вмешательства, приводящие к разрушению гистологического барьера между эндо- и миометрием (Стрижаков А.Н., Адамян Л..В., 1980; Баскаков В.П., 2002; Адамян Л.В., Гаспарян С.А., 2004).

Необходимость изучения аденомиоза определяется как его высокой частотой (Адамян Л.В., Кулаков В.И., 2006; Kichukova D. еt al., 2000; Poppe K., Velkeniers B., 2003), так и ассоциацией с бесплодием (Адамян Л.В., Кулаков В.И., 2006; Айламазян Э.К. и др., 2008; Sinai N. еt al., 2002; Geber S., 2002) и нарушением качества жизни (Рухляда Н.Н., Цвелев Ю.В., 2002).

Многочисленные исследования посвящены роли иммунной системы в развитии аденомиоза (Адамян Л.В., 2003; Barcz E. еt al., 2000; Lebovic D.I. et al., 2001; Bekkanoagli M., Arici A., 2003), однако единого взгляда на эту проблему нет. Не решены вопросы его лечения, так как он часто ассоциируется с миомой матки, гиперплазией эндометрия. Длительность диагностики увеличивает время терапии, которая наиболее эффективна на ранней стадии (Schindler A.E., еt al., 2000). Все чаще болеют женщины молодого возраста, заинтересованные и в менструальной, и в генеративной функции (Ищенко А.И., Кудрина Е.А., 2002).

Для определения терапии нужен индивидуальный подход, основанный на оптимизации выбора тактики лечения в зависимости от особенностей течения заболевания и манифестации его клинических проявлений (Адамян Л.В и соавт., 2000, 2001; Acien P., 2002; Bedaiwy M.A., Caspere R.F., 2006).

Учитывая вышеизложенное, научный и практический интерес представляет дальнейшее изучение вопросов возникновения аденомиоза, в том числе его иммунологические аспекты с учетом изменений гормонального гомеостаза. Разработка современных критериев оценки эффективности проводимой терапии, направленной на восстановление репродуктивной функции у данного контингента пациенток является актуальной задачей сегодняшнего дня.

Цель исследования.

Разработать комплексный метод консервативной терапии аденомиоза с использованием КОК и таргетной терапии на основе выявленных клинико-лабораторных и инструментальных параллелей данной патологии для восстановления репродуктивной функции.

Задачи исследования:

1. Выявить и проанализировать экзо- и эндогенные факторы риска развития генитального эндометриоза у жительниц Краснодарского края.

2. Изучить и проанализировать особенности клинического течения аденомиоза, его лабораторные и инструментальные параллели у пациенток с бесплодием.

3. Разработать, оценить эффективность и внедрить в практику здравоохранения комплексную консервативную терапию, включающую комбинированные оральные контрацептивы в пролонгированном режиме различной длительности в сочетании с препаратами таргетной терапии (индол-3-карбинол, эпигаллокатехин-3-галлат), направленную на восстановление репродуктивной функции у пациенток с бесплодием на фоне аденомиоза.

4. Разработать и внедрить в практическое здравоохранение алгоритм ведения женщин с бесплодием на фоне аденомиоза.

Научная новизна исследования.

1. В работе определены факторы риска и расширены представления о региональных особенностях течения эндометриоза.

2. Впервые предложен расчетный показатель активности эндометриоза - «КАЭ».

3. Впервые определена связь «КАЭ», данных УЗИ и степени распространения эндометриоза.

4. С клинико-патогенетических позиций обосновано преимущество использования пролонгированного приема КОК с таргетной терапией при лечении бесплодия на фоне аденомиоза, как метода восстановления репродуктивной функции.

Практическая значимость работы.

1. Систематизированы экзогенные и эндогенные факторы риска развития генитального эндометриоза у жительниц края.

2. Материалы проведенного исследования позволили разработать эффективный и безопасный метод комплексной терапии бесплодия на фоне аденомиоза, приводящий к восстановлению репродуктивной функции у 53,3%., частота рецидивов составила 8,2%.

3. Предложен алгоритм ведения пациенток с бесплодием на фоне аденомиоза, направленный на улучшение качества диагностики и лечения, который может быть использован в амбулаторно-поликлинической практике и в стационарах гинекологического профиля.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Течение эндометриоза у жительниц края характеризуется повышением уровня экстрагенитальной, генитальной заболеваемости, бесплодия, частоты самопроизвольных абортов в сравнении с общепопуляционными показателями.

2. Внедренный «КАЭ» вместе с ультразвуковыми показателями позволяет выбрать диагностическую и терапевтическую тактику ведения пациенток с бесплодием на фоне аденомиоза.

3. Разработанный и внедренный метод комплексной терапии бесплодия на фоне аденомиоза является эффективным и безопасным, обеспечивающим максимальный терапевтический эффект на фоне отсутствия гипоэстрогении, характерной для стандартной гормональной терапии.

Внедрение результатов исследования.

Результаты внедрены в работу Министерства здравоохранения Краснодарского края, «Центра планирования семьи и репродукции», ГБМУЗ ГБ №2 г. Краснодара, ООО «Клиника Екатерининская», ООО МЦ «Эмбрио», ООО «ПЦР-Индустрия», в женские консультации, акушерско-гинекологические стационары Краснодарского края. Полученные данные используются в учебном процессе на кафедрах акушерства, гинекологии и перинатологии КубГМУ Минздравсоцразвития России для обучения акушеров-гинекологов, клинических интернов и ординаторов.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы перинатологии» в г. Анапа в 2002 г.; на 2-ом Региональном научном форуме «Мать и дитя» в г. Сочи в 2008 г.; на V-ом Региональном научном форуме «Мать и дитя» в г. Геленджик в 2011 г. и на городских и краевых конференциях.

Публикации

По материалам диссертационной работы опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Работа иллюстрирована 36 таблицами, 13 рисунками. Библиографический указатель включает 107 отечественных и 125 иностранных источников литературы.

Материалы и методы исследования.

Проведено анкетирование 1030 женщин репродуктивного возраста с жалобами на боли внизу живота. Обследовано 850 женщин репродуктивного возраста: у 496 (58,4%) выявлен эндометриоз гениталий, из них у 127 (14,9%) бесплодие на фоне аденомиоза (основная группа). Обследовано 30 здоровых женщин (группа контроля). Все исследования осуществлялись после получения информированного согласия пациентки на проведение дополнительных методов исследования и лечения, а также заключения «Этического комитета».

Всем 127 пациенткам основной группы и 30 здоровым определяли гормоны крови: на 2-3 дни менструального цикла (МЦ): ТТГ, сТ4, сТ3, ТГ, АТ-ТОП; Пролактин; Е2; Тестостерон; ГСПГ, кортизол, 17-ОПК; ДГЭА-С; на 5-7 дни МЦ ФСГ, ЛГ на аппарате Cobas Core («Roche», Швейцария) и тест-системе «IMMULITE». На 2-3 и 7-9 дни МЦ определяли в крови уровень СА 125 и их соотношение - «Коэффициент Активности Эндометриоза»-«КАЭ», на 2-3 дни МЦ СА 19-9, СЕА, СА 72-4 аппаратом Elexsis 2020 («Rochе», Швейцария). Исследовали общий анализ крови, систему коагуляции, печеночные пробы, липиды крови, глюкозу, аппаратом Cobas Integra («Roche», Швейцария) и анализатором КС 10А «Amelung-Coagulometer» (Германия) и общий анализ мочи. Иммунологические показатели: абсолютное и процентное содержание лимфоцитов, уровень Jg А, М, G, рецепторный аппарат лимфоцитов-CD4+; CD8+, CD4+/CD8+, CD19+, CD16+, CD95+ определяли прямой реакцией иммунофлуоресценции с меченными ФИТЦ мышиными моноклональными антигенами фирмы Becton Diclinson (США) с регистрацией на проточном цитофлуориметре Becton Diclinson, методом проточной цитометрии с помощью панели моноклональных антител, Jg определяли анализатором Konelab 30 (Thermo Scientific, Финляндия).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводили на 5-7 и 25-27 дни МЦ с использованием влагалищного датчика с цветовым картированием и спектральной допплерометрией кровотока в маточных артериях, УЗИ молочных желез на 6-9 дни МЦ аппаратом Philips HD11 высокочастотными датчиками 7,5 и 10 МГц. Магнитно-резонансная томография (МРТ) проводилась на томографе со сверхпроводящим магнитом с полем 1 тесла и резонансной частотой для протонов 42 МГц («Magnetom Harmony», фирма «Siemens Medical Systems», ФРГ) путем трехмерной томограммы.

Все обследованы на инфекции передающиеся половым путем: хламидии, уреоплазму, микоплазму, гарднереллы, вирус папилломы человека (ВПЧ), трихомонады, гонорею, мазки на флору, а также на сифилис, гепатиты, ВИЧ-инфекцию. На 7-9 дни МЦ проводилась кольпоскопия с мазками на онкоцитологию (табл. 1).

бесплодие аденомиоз эндометриоз генитальный

Таблица 1

Объем проведенных исследований