В таблице 4 представлены результаты корреляционного анализа (попарное сопоставление мнения врачей и сопоставление мнения каждого из врачей с формальным признаком отнесения препаратов к жизненно важным). Как видно из таблицы, степень согласия между формальным критерием отнесения препаратов к жизненно важным и экспертными мнениями о степени важности препарата для лечения очень низкая. Степень согласия между отдельными экспертами в отнесении препаратов к жизненно важным, важным или неважным препаратам значительно варьирует - от крайне низкой (между мнением экспертов 1 и 3) до высокой (между мнением экспертов 2 и 5, а также между экспертами 4 и 5).
Обсуждение результатов. Таким образом, наиболее часто используемые на этапе стационарного лечения препараты относятся к категориям жизненно необходимых и важных как по критериям формального, так и экспертного анализа. Однако в целом между формальным и экспертным анализами существуют определенные различия в оценке отнесения препаратов к категориям по степени их важности для клинической практики. Так, например, нитразепам, реланиум, сонапакс, феназепам, хлорпротиксен входят в Перечень жизненно необходимых и важных лекарственных средств, а с точки зрения экспертов являются важными (Е), но не жизненно необходимыми препаратами (V). Арипипразол не включен в Перечень, в то же время трое из пяти экспертов оценили этот препарат как жизненно необходимый. Мнение врачей согласуется с данными мета-анализа, в котором показано, что арипипразол имеет преимущества над типичными антипсихотиками с точки зрения меньшего количества случаев возникновений экстрапирамидальных симптомов. При этом определено значение относительного риска (ОР): ОР=0,46; 95 % ДИ 0,3-0,9 (число больных в 3 рандомизированных исследованиях 968); и особенно акатизии ОР=0,39; 95 % ДИ 0,3-0,6 (число больных в 3 рандомизированных исследованиях 897). На фоне арипипразола риск синусовой тахикардии оказался меньше: ОР=0,09; 95 % ДИ 0,01-0,8 (число больных в 1 рандомизированном исследовании 289). То же относится и к нарушениям зрения (расплывчатость, нечеткость): ОР=0,19; 95 % ДИ 0,1-0,7 (число больных в 1 рандомизированном исследовании 308). В то же время у пациентов чаще возникала тошнота: ОР=3,03; 95 % ДИ 1,5-6,1 (число больных в 3 рандомизированных исследованиях 957) [5].
Некоторые препараты назначались редко, несмотря на высокую степень согласованности между формальным и экспертным анализами. Кветиапин, единогласно отнесенный экспертами к жизненно необходимым лекарственным средствам и в Перечне относящийся к категории «V», по результатам клинических исследований признан высокоэффективным и безопасным антипсихотиком [8]. Так, при равной эффективности кветиапин не уступает галоперидолу по скорости наступления терапевтического эффекта (при определении доли больных с более чем 50 % редукцией симптоматики по шкале PANSS начиная со второй недели терапии кветиапин достоверно (р<0,05) превосходил галоперидол, в дальнейшем на протяжении всего периода наблюдения эти различия сохранялись), а по влиянию на негативную психопатологическую симптоматику даже превосходит его. Оправданность высокого комплайенса экспертов по отношению к атипичным нейролептикам подтверждается данными и других авторов. Так, И. И. Четвертных [9] указывает, что восстановление параметров социального функционирования и качества жизни больных шизофренией при приеме атипичных антипсихотиков (рисперидона, оланзапина и кветиапина) происходит уже через 6 месяцев терапии. Пациенты, получающие галоперидол, достигают тех же показателей только через год.
В то же время ряд лекарственных препаратов (гопантеновая кислота, гамма-амино-бета-фенил-масляной кислоты гидрохлорид), по критериям формального и экспертного анализов не относящиеся к жизненно необходимым, назначались сравнительно часто. Наиболее вероятная причина - сравнительно низкая цена на фоне психологической веры в эффект препарата, поддержанной положительными результатами обсервационных исследований в реальной клинической практике даже при отсутствии результатов контролируемых исследований. Так, в исследовании, оценивающем эффективность пантогама в качестве корректора побочных эффектов нейролептической терапии [10], показано, что уже спустя 2 недели после начала лечения при оценке по Шкале общего клинического впечатления (CGI) позитивный эффект отмечен у всех больных, причем у большинства (25 случаев из 37) он был значительным. Применение пантогама через 4 недели приводит к редукции таких осложнений нейролептической терапии, как слабость, тремор, сухость во рту и запоры (оцениваемых в проведенном исследовании по Шкале побочных эффектов «UKU»), у 23 больных, а выраженность патологических движений (в баллах по шкале «AIMS») в разных группах мышц к концу исследования у подавляющего большинства снизилась вплоть до исчезновения или сохранилась в легкой степени. В иностранной литературе не выявлено публикаций об исследованиях эффективности данных препаратов.
Вероятно, отсутствие результатов методологически корректных исследований или неопределенность полученных результатов приводит к наличию определенных проблем отнесения препаратов к той или иной группе. Несмотря на то что и в формальном анализе большинством экспертов вальпарин отнесен к важным препаратам, доказательств его эффективности немного. Например, в мета-анализе показано, что все исследования по оценке эффективности вальпарина сравнивали лечение шизофрении антипсихотиками или антипсихотиками в сочетании с вальпарином. Достоверных различий между группами в изменении психического статуса не выявлено. Таким образом, отсутствуют доказательства значимости применения вальпарина в качестве основного лекарственного препарата для лечения шизофрении [7]. Вальпарин эффективней, чем плацебо в лечении мании (маниакального синдрома) (ОШ=0,62; 95 % ДИ 0,51-0,77), но по сравнению с литием (ОШ=1,05; 95 % ДИ 0,74-1,50) и карбамаземином (ОШ=0,66; 95 % ДИ 0,38-1,16) не имеет преимуществ и менее эффективен, чем оланзапин (ОШ=1,25, 95 % ДИ 1,01-1,54) [6].
Следует помнить, что отсутствие доказательств эффективности не может быть приравнено к наличию доказательств неэффективности препарата или технологии. Отсутствие доказательств может быть связано с небольшим объемом выборки, гетерогенностью выборки (отсутствием стратификации, когда из-за смешивания пациентов с разными клиническими особенностями «размывается» эффект препарата, оказывающего узконаправленное влияние), неадекватно подобранной дозой и многими другими факторами.
Все вышесказанное требует дальнейшего изучения эффективности препаратов в клинических исследованиях, реальной клинической практике, степени восприятия эффективности препаратов врачами, регулярного пересмотра Перечня жизненно необходимых препаратов и решения вопросов регулирования рынка лекарственных препаратов с учетом результатов как клинических, так и социологических исследований.
Литература
лекарственный медикаментозный госпитальный психический
1. Баев В. В. Клинико-экономический анализ при инфаркте миокарда : автореф. … дис. д-ра мед. наук. - М., 2007. - 45 с.
2. Клинико-экономический анализ / под ред. П. А. Воробьева. - М. : Ньюдиамед, 2008.
3. Ступаков И. Н., Самородская И. В., Авксентьева М. В., Перхов В. И., Юрлов И. А. Клинико-экономический анализ в сердечнососудистой хирургии / под ред. акад. РАМН Л. А Бокерия. - М. : Изд. НЦССХ им А. Н. Бакулева, 2008. - 150 с.
4. Царьков А. А. Клинико-экономическая характеристика психиатрической помощи больным шизофренией в сельской местности и ресурсосберегающий эффект больничной психосоциальной терапии : автореф дис. … к. м. н. - М., 2009. - 25 с.
5. Bhattacharjee J., George H. Aripiprazole versus typical antipsychotic drugs for schizophrenia // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2008. - Issue 3.- Art. No. : CD006617. DOI: 10. 1002/ 14651858. CD006617. pub3.
6. Macritchie K., Geddes J., Scott J., Haslam D. R., Silva de Lima M., Goodwin G. Valproate for acute mood episodes in bipolar disorder // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2003. - Issue 1. - Art. No.: CD004052. DOI: 10. 1002/14651858. CD004052.
7. Schwarz C., Volz A., Li C., Leucht S. Valproate for schizophrenia // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2008. - Issue 3. - Art. No. : CD004028. DOI: 10. 1002/14651858. CD004028. pub3.
8. Кинкулькина М. А. Атипичный антипсихотик кветиапин при лечении острых психотических состояний у больных эндогенными заболеваниями - сравнительное исследование // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2004. - № 5. - С. 232--235.
9. Четвертных И. И. Сравнительная эффективность и переносимость атипичных антипсихотиков и галоперидола при длительном применении у больных с впервые выявленной шизофренией : автореф. дис. … к.м.н. - М., 2007.
10. Концевой В. А., Ротштейн В. Г., Богдан М. Н., Ряховский В. В. Пантогам в повседневной психиатрической практике // Журн. неврологии и психиатрии. - 2007. - Вып. 12.