Медикаментозная терапия в период госпитального лечения мужчин с психической патологией: частотный и VEN-анализы
Ватолина М.А, Самородская И.В.
Цель: частотный и VEN-анализы на госпитальном этапе лечения мужчин с психической патологией. Материалы и методы. Медикаменты, используемые для лечения взрослых мужчин (91), госпитализированных в ОГУЗ Смоленский областной психоневрологический клинический диспансер; 5 врачей, оценивающих каждый из назначенных препаратов на основе 3 критериев (V, E и N). Результаты. Среднее количество препаратов, назначенных одному пациенту, составило 3,95±1,6. Наиболее часто назначаемые в стационаре препараты относятся к категориям жизненно необходимых и важных по критериям формального и экспертного анализов. Однако степень согласия между формальным критерием отнесения препаратов к жизненно важным и экспертными мнениями о степени важности препарата для лечения низкая. Заключение. Необходимо совершенствование механизмов оценки и регулярного пересмотра Перечня жизненно необходимых препаратов с учетом результатов как клинических, так и социологических исследований. Ключевые слова: частотный анализ, VEN-анализ, психотропные медицинские препараты, a List of vitally necessary preparations.
MEDICATION IN PERIOD OF HOSPITAL TREATMENT OF MEN WITH MENTAL PATHOLOGY: INCIDENCE AND ven-ANALYSES. Vatolina M. A., Samorodskaya I. V. Smolensk State Medical academy. Abstract: Aim: taking VEN-analysis used at hospital treatment stage of males with mental pathology. Materials and methods: medication used for treatment of adult males (91), hospitalized to Smolensk regional psychoneurological clinical dispensary, 5 doctors estimating every preparation prescribed by them on the basis of 3 criteria (V, E and N). Results: the average number of preparations prescribed to one patient 3,95±1,6. The most frequently prescribed clinical preparations refer to the categories of vitally necessary and important ones according both to formal and expert analysis. However the degree of agreement between the formal criterion correlating the preparations to vitally important and expert opinions of preparations importance degree is low. Conclusion: it is necessary to improve the estimation mechanism and revise regularly the List of vitally necessary preparations taking into account the results of both clinical and sociological research. Key words: VEN-analysis, psychotropic preparations, a List of vitally necessary preparations.
Одним из важнейших ресурсов здравоохранения являются лекарственные средства. Для современной медикаментозной терапии пациентов с любой патологией типична полипрагмазия [3, 4]. Рационализация использования лекарственных средств в условиях ограниченного бюджета и большого выбора альтернативных препаратов с различными клиническими и экономическими характеристиками определяет необходимость использования для их оценки одновременно различных подходов: клинических исследований, экономического анализа, вопросов менеджмента [1]. Для решения прикладных задач медицинских организаций используются такие методы клинико-экономического анализа, как частотный, АВС- и VEN-анализы потребленных лекарственных средств [2, 3]. VEN-анализ предполагает отнесение каждого из израсходованных ресурсов к одной из трех категорий, отражающих его жизненную важность: «V» (vital) - жизненно необходимые, «E» (essential) - важные, «N» (nonessential) - второстепенные, несущественные. Сочетанное использование АВС - и VEN-анализов предназначено для определения доли затрат на ресурсы различных категорий.
Целью данного исследования было проведение частотного и VEN-анализов, используемых на госпитальном этапе лечения мужчин с психической патологией.
Материалы и методы: в исследование включены 91 взрослый (старше 18 лет) мужчина, госпитализированных в ОГУЗ Смоленский областной психоневрологический клинический диспансер (СОПКД) за период с 1 августа 2009 г. по 30 октября 2009 г., с состояниями и заболеваниями, соответствующими шифрам F00--F99 Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), класс V («Психические расстройства и расстройства поведения»).
При проведении экспертного VEN-анализа принадлежность препарата к одной из трех категорий определялась на основании экспертного мнения врачей, участвующих в исследовании. При проведении формального VEN-анализа каждому препарату из Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 29 марта 2007 г. № 376-р) присваивалась категория «V», остальным (не входящим в Перечень) - «N». В работе использовался Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств за 2007 г в связи с тем, что в 2008 и 2009 гг. Перечень не пересматривался.
Данные о пациентах фиксировались в индивидуальной регистрационной карте в электронном виде и статистически обрабатывались с использованием пакета математических программ «SPSS».
Результаты. Средний возраст обследованных пациентов составил 39,9±15,4 года (минимальный возраст - 18 лет, максимальный возраст - 80). Наиболее частой патологией среди мужчин, госпитализированных для стационарного лечения, является шизофрения (51,6 %), причём параноидная её форма встречается в подавляющем большинстве случаев (95,7 % из числа больных с данным заболеванием). Второе по частоте место занимают органические поражения головного мозга различного генеза. Частота видов патологии, структурированная по коду МКБ-10 в виде основного диагноза, представлена в таблице 1.
Таблица 1. Спектр психической патологии в соответствии с кодами МКБ-10 у пациентов стационара
|
Диагноз по МКБ-10 |
Код диагноза по МКБ-10 |
абс. |
% |
|
|
Деменция |
F01--02 |
5 |
5,5 |
|
|
Органическое бредовое [шизофреноподобное] расстройство |
F06.2 |
3 |
3,3 |
|
|
Органическое эмоционально лабильное [астеническое] расстройство |
F06.6 |
2 |
2,2 |
|
|
Другие уточненные психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью* |
F06.8 |
2 |
2,2 |
|
|
Психическое расстройство, обусловленное повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью, неуточненное |
F06.9 |
2 |
2,2 |
|
|
Расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга |
F07 |
18 |
19,8 |
|
|
Шизофрения |
F20 |
47 |
51,6 |
|
|
Шизотипическое расстройство |
F21 |
1 |
1,1 |
|
|
Острые и преходящие психотические расстройства |
F23 |
5 |
5,5 |
|
|
Депрессивный эпизод средней степени |
F32.1 |
1 |
1,1 |
|
|
Рекуррентное депрессивное расстройство |
F33 |
1 |
1,1 |
|
|
Умственная отсталость легкой степени |
F70 |
4 |
4,4 |
|
|
Итого |
11 |
91 |
100 |
Примечание. * - В обоих случаях эпилепсия.
Среднее количество препаратов, назначенных одному пациенту, составило 3,95±1,6. В таблице 2 представлены данные по частоте назначения каждого препарата, экспертные мнения 5 врачей и формальный критерий отнесения препарата к одной из трех групп.
Таблица 2. Частотный и VEN-анализы лекарственных средств
|
Наименование |
Ф. |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
абс. |
% |
||
|
торговое |
непатентованное |
|||||||||
|
Абилифай |
Арипипразол |
N |
E |
V |
V |
V |
E |
1 |
1,1 |
|
|
Азалептин |
Клозапин |
V |
E |
E |
N |
E |
N |
15 |
16,5 |
|
|
Аминазин |
Хлорпромазин |
V |
E |
E |
N |
N |
N |
1 |
1,1 |
|
|
Амитриптилин |
Амитриптилин |
V |
V |
V |
E |
V |
V |
9 |
9,9 |
|
|
Анафранил |
Кломипрамин |
V |
V |
V |
E |
V |
V |
7 |
7,7 |
|
|
Бензонал |
Бензобарбитал |
N |
E |
E |
N |
E |
N |
2 |
2,2 |
|
|
Вальпарин |
Вальпроевая кислота |
V |
E |
V |
V |
V |
V |
1 |
1,1 |
|
|
Винпоцетин |
Винпоцетин |
V |
N |
E |
V |
E |
E |
6 |
6,6 |
|
|
Галоперидол per os |
Галоперидол |
V |
V |
V |
V |
V |
V |
24 |
26,4 |
|
|
Галоперидол в/м |
Галоперидол |
V |
V |
V |
V |
V |
V |
17 |
18,7 |
|
|
Диакарб |
Ацетазоламид |
V |
E |
E |
V |
V |
E |
7 |
7,7 |
|
|
Карбамазепин |
Карбамазепин |
V |
E |
V |
V |
V |
V |
12 |
13,2 |
|
|
Финлепсин |
Карбамазепин |
V |
E |
V |
V |
V |
V |
1 |
1,1 |
|
|
Клопиксол |
Зуклопентиксола дигидрохлорид |
V |
V |
E |
E |
E |
E |
5 |
5,5 |
|
|
Конвульсофин |
Кальция вальпроат |
N |
E |
V |
N |
E |
E |
1 |
1,1 |
|
|
Неулептил |
Перициазин |
V |
E |
N |
E |
E |
N |
5 |
5,5 |
|
|
Нитразепам |
Нитразепам |
V |
E |
E |
E |
E |
E |
8 |
8,8 |
|
|
Опра |
Циталопрам |
V |
E |
E |
E |
V |
E |
2 |
2,2 |
|
|
Пантогам |
Гопантеновая кислота |
N |
N |
E |
E |
E |
E |
20 |
22 |
|
|
Пирацетам |
Пирацетам |
V |
N |
N |
E |
E |
E |
6 |
6,6 |
|
|
Реланиум |
Диазепам |
V |
E |
E |
E |
E |
E |
1 |
1,1 |
|
|
Рисполепт |
Рисперидон |
V |
V |
V |
N |
V |
V |
7 |
7,7 |
|
|
Сероквель |
Кветиапин |
V |
V |
V |
V |
V |
V |
2 |
2,2 |
|
|
Сонапакс |
Тиоридазин |
V |
E |
E |
E |
E |
E |
29 |
31,9 |
|
|
Трифтазин |
Трифлуоперазин |
V |
V |
V |
N |
V |
V |
20 |
22 |
|
|
Фезам |
Пирацетам + Циннаризин |
V |
N |
E |
E |
N |
N |
6 |
6,6 |
|
|
Феназепам |
Феназепам |
V |
E |
E |
E |
E |
E |
47 |
51,6 |
|
|
Фенибут |
Гамма-амино-бета-фенил-масляной кислоты гидрохлорид |
N |
N |
E |
E |
E |
E |
21 |
23,1 |
|
|
Флуоксетин |
Флуоксетин |
V |
E |
E |
N |
E |
E |
1 |
1,1 |
|
|
Хлорпротиксен |
Хлорпротиксен |
V |
E |
E |
E |
E |
E |
22 |
24,2 |
|
|
Цилодол |
Тригексифенидил |
V |
V |
E |
E |
V |
V |
49 |
53,8 |
|
|
Циннаризин |
Циннаризин |
N |
N |
E |
E |
N |
E |
2 |
2,2 |
|
|
Ээглонил |
Сульпирид |
V |
E |
N |
N |
E |
N |
1 |
1,1 |
Примечание. Разные источники указывают разное непатентованное наименование фенибута. В соответствии с Приложением № 1 к Приказу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 15 ноября 2005 г. № 2578-Пр/05 «Об утверждении перечня торговых наименований лекарственных средств» - гамма-амино-бета-фенил-масляной кислоты гидрохлорид. В Приложении к Приказу МЗиСР № 665 от 18.09.2006 - непатентованного наименования нет. В инструкции к препарату производителя «Белмедпрепараты» (Беларусь), Фармакон «Россия» - гамма-амино-бета-фенил-масляной кислоты гидрохлорид. Рег. номер 09/06/118 от 09.06.2009; в инструкции производителя «OlainFarm» (Латвия), ФГУП «Московский эндокринный завод» - нет.
Наиболее часто, практически каждому второму, на стационарном этапе лечения назначались циклодол (тригексифенидил), феназепам и галоперидол (в той или иной лекарственной форме). Треть пациентов принимали сонапакс (тиоридазин). Около четверти больных получали пантогам (гопантеновая кислота), фенибут (гамма-амино-бета-фенил-масляной кислоты гидрохлорид), хлорпротиксен. Крайне редко назначали абилифай (арипипразол), аминазин (хлорпромазин), вальпарин (вальпроевая кислота), конвульсофин (кальция вальпроат), реланиум (диазепам), финлепсин (карбамазепин), флуоксетин.
В таблице 3 представлена частота отнесения препаратов, назначенных для лечения пациентов, к одной из 3 групп (V, E, N) при использовании формального анализа и при обобщении мнения каждого из 5 врачей. Доля препаратов с индексом «V» составила от 27 % (1-й эксперт) до 75,8 % (по критерию наличие препарата в Перечне); доля препаратов с индексом «N» варьировала от 9 до 24 %. Между частотой отнесения препаратов к одной из 3 групп (V, E, N) при формальном и экспертном (с учетом мнения 5 врачей) VEN-анализе выявлены статистически достоверные различия (тест Фридмана) (р=0,000).
Таблица 3. Обобщённая структура VEN-анализа (%)
|
Формальный |
Эксперт 1 |
Эксперт 2 |
Эксперт 3 |
Эксперт 4 |
Эксперт 5 |
||
|
N |
24,2 |
18,2 |
9,1 |
24,2 |
9,1 |
18,2 |
|
|
E |
0 |
54,5 |
54,5 |
48,5 |
48,5 |
48,5 |
|
|
V |
75,8 |
27,3 |
36,4 |
27,3 |
42,4 |
33,3 |
|
|
Итого |
100 |
100 |
100 |
100 |
100 |
100 |
В целом к жизненно важным (V) большинство экспертов относят около трети препаратов, при этом мнения всех врачей совпали только в отношении галоперидола и сероквеля (кветиапин), которые и в Перечне жизненно необходимых и важных лекарственных средств причислены к данной категории. Таким препаратам, как амитриптилин, анафранил (кломипрамин), вальпарин (вальпроевая кислота), карбамазепин, рисполепт (рисперидон), трифтазин (трифлуоперазин), формально также присвоен индекс «V», но мнения врачей не были однозначными. Препараты амитриптилин, анафранил (кломипрамин), вальпарин (вальпроевая кислота), карбамазепин были признаны важными («E»), но не жизненно необходимыми, а такие лекарственные препараты, как рисполепт (рисперидон), трифтазин (трифлуоперазин), даже второстепенными («N»). Кроме того, жизненно необходимыми, согласно Перечню, являются клопиксол (зуклопентиксола дигидрохлорид), опра (циклопрам), финлепсин (карбамазепин). В то же время индекс «V» присвоен этим препаратам только одним из врачей. Нитразепаму, реланиуму (диазепам), сонапаксу (тиоридазин), феназепаму и хлорпротиксену, формально относящимся к группе «V», всеми экспертами присвоен индекс «Е».
Таблица 4. Корреляция ответов между экспертами и между каждым из экспертов и формальным признаком отнесения препаратов к жизненно важным
|
Формальный |
Эксперт 1 |
Эксперт 2 |
Эксперт 3 |
Эксперт 4 |
Эксперт 5 |
|||
|
Формальный |
Коэф. корреляции |
1 |
0,42 |
0,00 |
0,06 |
0,16 |
0,23 |
|
|
Р |
0,01 |
1,00 |
0,71 |
0,36 |
0,18 |
|||
|
Эксперт 1 |
Коэф. корреляции |
0,42 |
1,00 |
0,56 |
-0,07 |
0,59 |
0,55 |
|
|
р |
0,01 |
0,00 |
0,69 |
0,00 |
0,00 |
|||
|
Эксперт 2 |
Коэф. корреляции |
0,00 |
0,56 |
1,00 |
0,26 |
0,55 |
0,72 |
|
|
р |
1,00 |
0,00 |
0,13 |
0,00 |
0,00 |
|||
|
Эксперт 3 |
Коэф. корреляции |
0,06 |
-0,07 |
0,26 |
1,00 |
0,41 |
0,42 |
|
|
р |
0,71 |
0,69 |
0,13 |
0,01 |
0,01 |
|||
|
Эксперт 4 |
Коэф. корреляции |
0,16 |
0,59 |
0,55 |
0,41 |
1,00 |
0,75 |
|
|
р |
0,36 |
0,00 |
0,00 |
0,01 |
0,00 |
|||
|
Эксперт 5 |
Коэф. корреляции |
0,23 |
0,55 |
0,72 |
0,42 |
0,75 |
1,00 |
|
|
р |
0,18 |
0,00 |
0,00 |
0,01 |
0,00 |