6. Принадлежность к гражданству гражданка РФ (гражданка(ин) Российской Федерации, иностранный гражданин, _____________________ лицо без гражданства - указать нужное)
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) 189-327-002-55
8. Адрес места жительства 426063, г. Ижевск, ул. К. Либкнехта, д. 69, кв. 215 т ел. 45-39-15, (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
9. Сведения о законном представителе или доверенном лице ____________________ (фамилия, имя, отчество) _________________________________________(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)
10. Дата рождения____________________________________________(число, месяц, год)
11. Место рождения__________________ (республика, край, область, населенный пункт)
12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица ___________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица __________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи) __________________________________________________
В том случае, если законным представителем или доверенным лицом является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица_________________________
14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):
1 Алексеева Дарья Дмитриевна ж I-НИ 052698 15.03.2002 03.02.2002 г. Ижевск РФ
2 Алексеев Михаил Дмитриевич м II-НИ 052698 01.08.2011 19.07.2011 г. Чебоксары РФ 3 4
15. Прошу выдать мне государственный сертификат на материнский (семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть) (указать очередность рождения) второго ребенка Алексеева Михаила Дмитриевича, 19.07.2011 г. (фамилия, имя, отчество, ___________________________ дата рождения (усыновления) ребенка)
16. Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал ранее не выдавался (не выдавался, выдавался - указать нужное)
17. Родительских прав в отношении ребенка (детей) не лишалась (не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)
18. Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершала (не совершал)
19. Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден). Алексеева (подпись заявителя)
20. Способ получения сертификата (лично, по почте): лично (указать выбранный способ: лично или по почте)
21. Сведения об адресате для направления сертификата по почте: _____ (почтовый адрес)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Копия паспорта
2. Копия свидетельства о рождении 1 ребенка
3. Копия свидетельства о рождении 2 ребенка (дата) (подпись заявителя) (подпись специалиста)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам Заявление и документы гражданки (гражданина) _____ зарегистрированы __________(номер заявления)
Принял ______________ ________________ (дата приема (подпись заявления) специалиста)
Расписка-уведомление Заявление и документы гражданки (гражданина) ____________________ (регистрационный номер заявления)
Принял ______________ (дата приема) (подпись)
Приложение Б
Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал
Приложение В
Заявление на оформление Удостоверения многодетной семьи
Начальнику УСЗН района Аэропорт от Ивановой (фамилия)
Анны Сергеевны (имя, отчество)
паспорт: серия ХХХХ N ХХХХХХ
кем выдан ОВД по району Аэропорт по
городу Москведата выдачи 01.06.2008
адрес регистрации по месту жительства:г. Москваул. Асеева, д. 2, кв. 1
адрес регистрации по месту пребывания: г. Москва ,ул. Асеева,д. 2, кв. 1
Запрос (заявление)
Прошу выдать/продлить мне документ "Удостоверение многодетной семьи города Москвы" /дубликат документа "Удостоверение многодетной семьи города Москвы".
Я предупрежден(а)об ответственности, предусмотренной законодательством, за представление недостоверных сведений и документов.
Сообщаю, что Удостоверение (дубликат Удостоверения) другому родителю не выдавалось.
Обязуюсь в месячный срок обратиться с запросом в УСЗН района Аэропорт города Москвы и сообщить обо всех изменениях в семье, имеющих юридическое значение для прекращения действия удостоверения: помещение детей в детские учреждения на полное государственное обеспечение, перемена места жительства, получение удостоверения (дубликата удостоверения) другим родителем, передача ребенка на воспитание другому родителю, оформление над ребенком опеки (попечительства), лишение родительских прав, ограничение в родительских правах.
Конечный результат предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа или направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа электронную выписку о внесении в Базовый регистр информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве записи, содержащей сведения о конечном результате предоставления государственной услуги (нужное подчеркнуть).
Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием, порталов государственных услуг в форме электронного документа (нужное подчеркнуть). правовой материнский капитал жилищный
Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием порталов государственных услуг в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).
Я бессрочно (до моего особого распоряжения) согласна(ен) на обработку своих персональных данных; на проведение органами социальной защиты населения проверки указанных мною сведений о составе семьи, месте ее проживания и доходах каждого члена семьи. В случае проведения такой проверки, меня об этом уведомят.
Даю/не даю (нужное подчеркнуть) согласие на передачу информации в Управу района. Я подтверждаю, что ознакомлен(а) с возможными последствиями моего отказа дать письменное согласие на их передачу.
Дата 15.08.2012Подпись______Иванова__________
Приложение Г
Заявление на ежемесячную социальную выплату малоимущим молодым семьям на компенсацию затрат по найму (поднайму) жилого помещения
Начальнику исполнительного органа государственной власти области,в сфере социальной защиты населения
Константиновой А.А.проживающего г. Рыбинск, ул.Герцена д. 87
(адрес места жительства
кв.187, Ярославской области.
на территории Ярославской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Указ Президента РФ от 05.05.1992 N 431 (ред. от 25.02.2003) "О мерах по социальной поддержке многодетных семей»; прошу назначить ежемесячную социальную выплату малоимущим молодым семьям на компенсацию затрат по найму (поднайму) жилого помещения.
Прошу Вас перечислять назначенную мне ежемесячную социальную выплату малоимущим молодым семьям на компенсацию затрат по найму (поднайму) жилого помещения в кредитное
|
учреждение |
Сбербанк |
на лицевой счет |
2516 5984 3586 |
. |
Я обязуюсь в 5-дневный срок извещать исполнительный орган государственной власти области в сфере социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение или приостановление выплаты ежемесячной социальной выплаты малоимущим молодым семьям на компенсацию затрат по найму (поднайму) жилого помещения.
|
“ |
05 |
” |
января |
200 |
9 |
года |
Константинова |
|
|
(личная подпись) |
|
Заявление принято “ |
15 |
” |
января |
200 |
9 |
года |
| 00539 |
| 02.03 |
| 0501 Конунников ЛР1-1 |
| 1304 |
| 131 |
| 1362 |
| 15.02.16 1 пара |
| 27_Карныгин_Владимир_02 |
| 3 |
| 3980 |