Материал: Материал для самоподготовки на 1-2 занятия для 2 курса лечебного факультета КубГМУ

ЖАЛОБЫ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА

Слабость, недомогание, снижение памяти, работоспособности, плохой сон.

Повышение температуры тела.

1.2 ОСОБЕННОСТИ АНАМНЕЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ

При сборе анамнеза заболевания у больного с подозрением на патологию легких необходимо обратить внимание на следующие моменты :

Начало и характер течения заболевания:

●острое начало заболевания наблюдается при острой пневмонии, остром бронхите, сухом плеврите;

●незаметное начало, постепенное появление кашля, позднее присоединение одышки характерно для хронического бронхита;

●развитие четко очерченных клинических приступов удушья при контакте с аллергеном, либо при обострении воспалительного процесса органов дыхания свидетельствует об атопической

(экзогенной) или инфекционно-зависимой (эндогенной) бронхиальной астме;

●подострое нарастание симптомов отмечается при экссудативном плеврите;

●постепенное появление и прогрессирование болезненных симптомов характерно для рака легких,

саркоидоза и в ряде случаев - туберкулеза легких; ● присоединение легочной одышки свидетельствует о развитии дыхательной недостаточности

периферических отеков - о декомпенсации легочного сердца.

Подробные причины обострений (переохлаждение, переутомление, травмы и др.).

1.3 ОСОБЕННОСТИ АНАМНЕЗА ЖИЗНИ

При сборе анамнеза жизни следует уточнить следующие моменты:

факторы риска развития заболевания легких:

неудовлетворительные жилищно - бытовые и производственные условия (частые переохлаждения,

сквозняки, работа на улице, контакт с химическими раздражителями, пылевыми факторами);

возможный контакт с больным туберкулезом;

ранее перенесенные заболевания:

обратить внимание на частые респираторно-вирусные заболевания носоглотки и придаточных пазух, вирусные заболевания, аллергозы, заболевания, снижающие резистентность организма

(сахарный диабет), на прием больным препаратов, способных снизить защитные силы организма

(кортикостероидные гормоны, цитостатики и др.);

табакокурение и алкоголизм;

аллергологический анамнез;

наследственность (наследственные дефекты иммунной системы, дефицит протеолитических

ферментов).

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОБЩИЙ ОСМОТР

При общем осмотре необходимо обратить внимание на состояние больного. Тяжесть состояния больного - это интегральный показатель, оцениваемый по нарушению функционального состояния органов дыхания (по синдрому дыхательной недостаточности), сердечно-сосудистой системы (по синдрому легочного сердца и синдрому сердечной недостаточности) и интоксикации (по степени выраженности лихорадки, по поражению других органов и систем, чаще сердца, сосудов, печени,

почек) и их сочетанию.

-удовлетворительное состояние - отсутствуют признаки декомпенсации дыхательной и сердечно-сосудистой систем, интоксикация не выражена, поражение других органов и систем отсутствует;

-состояние средней тяжести - имеются признаки дыхательной недостаточности II - III степени,

недостаточности кровообращения, вследствие хронического легочного сердца, выражены признаки интоксикационно-воспалительного синдрома (лихорадка, слабость, ознобы), признаки поражения сердечно-сосудистой системы (тахикардия, снижение АД), печени (токсический гепатит), почек

(лихорадочная протеинурия, нефротический синдром);

- тяжелое состояние - легочная или легочно-сердечная декомпенсация, крайняя выраженность интоксикационно-воспалительного синдрома, развитие угрожающих жизни легочных и внелегочных осложнений.

Сознание при заболеваниях легких чаще всего сохранено. Расстройства сознания в виде галлюцинаций, бреда могут наблюдаться при пневмонии у алкоголиков. Подавленность, апатия возникают на фоне выраженной гиперкапнии при бронхиальной астме, бронхитах, альвеолитах, раке легкого. Возможно развитие сопорозного состояния в тяжелых случаях крупозной пневмонии.

Ступор и кома при заболеваниях легких встречаются редко.

Положение:

- активное положение больного характерно для острого бронхита, очаговой пневмонии;

большинства диффузных заболеваний легких;

-пассивное положение может занимать больной крупозной пневмонией, гангреной легкого;

-вынужденное положение больной принимает для уменьшения или прекращения имеющихся у него болей, кашля, одышки. Положение с высоким головным концом называется ортопноэ. При легочном сердце ортопноэ связано с депонированием крови в венах нижних конечностей, при этом уменьшается масса циркулирующей крови, облегчается работа сердца, улучшается кровоснабжение головного мозга. Положение лежа на больном боку наблюдается при сухом плеврите. Уменьшение болей связано с ограничением движений плевральных листков. Положение лежа на здоровом боку при абсцессе легкого и бронхоэктазах вызывает усиление кашля и улучшение дренажа в связи с

попаданием содержимого полости в бронхи. Положение стоя или сидя, крепко опираясь руками о край стола или стула со слегка наклоненной вперед верхней половиной туловища встречается при бронхиальной астме.

Симптомы, выявляемые при осмотре лица, области головы и шеи у пульмонологических больных суммированы в таблице 2.

Таблица 2

Симптомы, выявляемые при осмотре лица, области головы и шеи у пульмонологических больных и их причины

При хронических заболеваниях легких обращает на себя внимание изменение кожных покровов:

гиперемия кожных покровов преходящего характера наблюдается при лихорадочных состояниях; постоянного характера - при эритроцитозе, являющемся компенсаторной реакцией организма на длительную дыхательную недостаточность;

при развитии дыхательной недостаточности возникает теплый цианоз (в отличие от холодного цианоза при сердечной недостаточности). При сочетании с эритроцитозом он приобретает багровый оттенок (багровый цианоз). "Серый цианоз" возникает при анемии и интоксикации, характерной для рака легких, туберкулеза, бронхоэктатической болезни.

"Чугунный цианоз" наблюдается при декомпенсированном легочном сердце у больных с хроническим обструктивным бронхитом;

повышенная влажность кожи встречается у лихорадящих больных чаще при критическом падении температуры.

Прогрессирующее похудание могут быть признаками хронического воспалительного процесса при бронхоэктазах, хроническом абсцессе легких, туберкулезе легких или злокачественных опухолях. Длительный немотивированный субфебрилитет и слабость без выраженного похудания характерны для саркоидоза.

У больных туберкулезом, раком легкого, бронхоэктатической болезнью вследствие длительной интоксикации подкожно - жировой слой недостаточно развит вплоть до кахексии.

Отеки наблюдаются при декомпенсированном легочном сердце.

Как правило при острых заболеваниях органов дыхания, а так же при туберкулезе, отмечается увеличение лимфатических узлов преимущественно на стороне поражения. Саркоидоз, рак легкого,

лимфогранулематоз и др. - сопровождаются увеличением всех групп лимфатических узлов.

Осмотр конечностей позволяет обнаружить изменение пальцев в виде "барабанных палочек" -

колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног, как правило, в сочетании с изменениями ногтей в виде "часовых стекол" вследствие трофических изменений тканей в дистальных отделах на фоне хронической дыхательной недостаточности и длительной интоксикации. Широкие утолщенные ногти ("часовые стекла") появляются при бронхоэктатической болезни, хроническом обструктивном бронхите, в результате хронической дыхательной недостаточности.

Повышение температуры (лихорадка) при заболеваниях легких может быть обусловлено бактериальным или вирусным воспалением, либо являться проявлением опухолевой интоксикации.

ДЕТАЛЬНЫЙ ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

● Статический осмотр:

Форма грудной клетки в норме соответствует конституциональному типу пациента.

При заболеваниях легких, осложненных эмфиземой, наблюдается эмфизематозная грудная клетка. Ее признаками является увеличение передне-заднего размера грудной клетки и расширение межреберных промежутков. Такие изменения обусловлены увеличением воздушности и снижением эластичности легких. Легкие постоянно находятся как бы в фазе вдоха. В акте дыхания активно участвуют вспомогательные мышцы плечевого пояса и межреберные мышцы,

обуславливающие втяжение межреберных промежутков.

Форма грудной клетки может изменяться вследствие увеличения или уменьшения объема только одной половины грудной клетки. Эти изменения могут быть как временными, так и постоянными.

Асимметрия грудной клетки с увеличением объѐма ее одной половины наблюдается при выпоте в плевральную полость значительного количества жидкости (экссудат или транссудат), а также при

наличии воздуха в плевральной полости (пневмоторакс). При этом на увеличенной половине отмечается сглаживание или выбухание межреберных промежутков, асимметричное расположение ключиц и лопаток и отставание при дыхании движения пораженной половины грудной клетки от движения здоровой. После ликвидации из плевральной полости воздуха или жидкости грудная клетка приобретает нормальную симметричную форму.

Уменьшение объема половины грудной клетки происходит в результате развития плевральных спаек или полного заращения плевральной щели после длительно не рассасывающегося экссудативного плеврита, после операции удаления части или целого легкого, при уменьшении легкого в результате разрастания соединительной ткани (пневмосклероз, карнификация) после крупозной пневмонии, инфаркта легкого, абсцесса, туберкулеза, при спадении легкого или его доли в результате ателектаза, причиной которого являются рак бронха или закупорка бронха инородным телом.

Грудная клетка при уменьшении одной половины в результате вышеперечисленных причин становится асимметричной. Плечо на стороне уменьшенной половины опущено. Ключица и лопатка расположены ни-

же, движения их во время глубокого дыхания замедлены. Надключичные и подключичные ямки западают, межреберные промежутки уменьшены или вовсе не выражены. Иногда более сильное западение надключичной ямки на одной стороне зависит от уменьшения верхушки легкого за счет фиброза.

● Динамический осмотр:

Определение типа дыхания также имеет значение для выявления патологических состояний со стороны бронхолегочной системы.

В норме наиболее часто встречаются брюшной или диафрагмальный типы тип дыхания.

Грудной тип может наблюдаться в норме у женщин, особенно регулярно использующих утягивающее белье и одежду, ограничивающие нормальное движение диафрагмы и передней брюшной стенки при дыхании. Смешанный тип дыхания часто встречается у лиц пожилого возраста.

При патологии смешанный тип дыхания наблюдается у женщин при сухом плеврите,

плевральных спайках, миозите и грудном радикулите в результате снижения сократительной способности межреберных мышц. Тогда дыхательные движения осуществляются при помощи диафрагмы. У мужчин смешанное дыхание встречается при слабом развитии мышц диафрагмы, при патологии органов брюшной полости. Дыхание в этом случае осуществляется за счет межреберных мышц.

Частота дыхания у взрослого человека в покое составляет от 16 до 20 в минуту, во сне - до 12 -

14 в минуту. Учащение дыхания наблюдается при осложнении болезни легких синдромом дыхательной недостаточности, а также у здорового человека при физической нагрузке, эмоциях,

после приема обильной пищи.

Глубина дыхания в норме у взрослых (объѐм вдыхаемого воздуха) составляет от 300 до 900 мл,