Материал: Материал для самоподготовки на 1-2 занятия для 2 курса лечебного факультета КубГМУ
глубоком вдохе, кашле, чихании, иррадиирующие в подложечную область, в подреберье, в
соответствующую половину шеи и плечо (вследствие раздражения диафрагмального нерва)
характерны для сухого плеврита. При компрессии грудной клетки и сближении воспаленных листков плевры они усиливаются, при ограничении дыхательной подвижности грудной клетки стихают
(симптом Яновского). При образовании выпота интенсивность плевральных болей уменьшается.
Внезапное появление резких болей в грудной клетке и одышки указывает на развитие пневмоторакса.
К легочным болям, не связанным с поражением плевры, относятся боли при остром трахеите,
остром бронхите, коклюше. Они носят жгучий характер и проецируются загрудинно и парастернально, захватывают грудинно-ключичное сочленение, могут распространяться на переднюю поверхность шеи.
Нарастающий непрерывный характер болей, сохраняющихся при задержке дыхания,
свидетельствует в пользу опухолевой инфильтрации нервных стволов при бронхогенном раке легкого.
Примечание: слизистая оболочка мелких бронхов и легочная паренхима не содержат болевых рецепторов, поэтому при развитии там патологического процесса (бронхопневмония,
периферический рак легких на ранних стадиях) боли не возникают. 3. ОДЫШКА
Одышка - это субъективное ощущение нехватки воздуха, сопровождающееся изменением частоты, глубины и ритма дыхательных движений. Одышка возникает вследствие раздражения дыхательного центра и может сопровождать заболевания легких, сердца, анемию тяжелой степени и др. В зависимости от характера патологического процесса в бронхо-легочной системе может быть нарушена либо фаза вдоха, либо фаза выдоха, либо обе фазы: как вдоха, так и выдоха. В
соответствии этим легочная одышка может быть инспираторной (с затруднением вдоха),
экспираторной (с затруднением выдоха) либо смешанной (с затруднением как вдоха, так и выдоха).
Все виды легочной одышки свидетельствуют о развитии дыхательной недостаточности.
При инспираторной одышке наблюдается дыхание с затрудненным вдохом, часто слышимом на расстоянии. Дыхание сопровождается частыми движениями гортани, втяжением межреберных промежутков, напряжением дыхательной мускулатуры. Инспираторная одышка встречается при стенозах гортани, остром отеке гортани (например, при отеке Квинке, при заглоточным и трабекулярным абсцессах), при поражении трахеи и крупных бронхов. Инспираторная одышка возникает при дифтерии, коклюше, зобе, опухоли средостения, аспирации инородного тела. Резко выраженная инспираторная одышка называется "стридор".
При экспираторной одышке затруднен выдох: по продолжительности выдох превышает вдох более чем в 1,2 раза. Сила струи выдыхаемого воздуха при этом, как правило, ослаблена.
Экспираторная одышка может носить постоянный (при синдроме бронхиальной обструкции) или приступообразный характер в виде приступов удушья (при бронхоспастическом синдроме).
При смешанной одышке наблюдается поверхностное дыхание, явно ускоренные дыхательные движения, особенно после физической нагрузки, не зависящие от положения тела, с чувством нехватки воздуха. Встречается при всех заболеваниях с поражением респираторных отделов легочной ткани.
4. ПРИСТУПЫ УДУШЬЯ Удушье - внезапно возникающее, очень выраженное чувство нехватки воздуха,
сопровождающееся, как правило, отчетливыми объективными признаками дыхательной недостаточности. Механизмы возникновения удушья близки к изложенным выше причинам одышки: в основе удушья лежит интенсивное возбуждение дыхательного центра. Удушье развивается внезапно и характеризуется приступообразным течением. Удушье, связанное с патологией легких, наиболее часто обусловлено сужением просвета мелких бронхов (бронхиальная астма), при этом отмечается резкое затруднение выдоха.
5. КРОВОХАРКАНЬЕ Термином «кровохарканье» обозначается выделение крови с мокротой во время кашля. Если
количество крови в мокроте, выделенное одномоментно, превышает 50 мл - это расценивается как легочное кровотечение. Появление кровохарканья, как и легочного кровотечения, связано с нарушением целостности сосудов. Легочное кровотечение связано с разрушением достаточно крупного сосуда, возникает при распаде легочной ткани (при туберкулезе легких, злокачественных опухолях легких и бронхов), либо при механическом повреждении. Кровохарканье имеет значительно больше причин. Его могут вызвать тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА),
воспалительные заболевания бронхов и легких, злокачественные новообразования.
Кровохарканье в виде:
отдельных прожилок крови, иногда в сочетании со сгустками крови - наблюдается при бронхоэктазах;
"ржавой мокроты" - характерно для крупозной пневмонии в фазе красного опеченения;
"малинового желе" - появляется при распаде злокачественных опухолей легких;
коричневато - желтой, зловонной мокроты - встречается при гангрене и абсцессе легкого;
светло-красной пенистой, почти не свертывающейся крови - возникает на фоне диффузных воспалительных заболеваний легких и тяжелых воспалительных поражениях бронхов
(геморрагические бронхиты, бронхиолиты);
внезапно возникающие сгустки крови в мокроте у больного с повышенным уровнем свертывания крови указывают на тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). Факторами риска ТЭЛА являются пожилой возраст, наличие в анамнезе варикозной болезни,
мерцательной аритмии, бактериального эндокардита, пристеночного тромбэндокардита,
гиперкоагуляции крови любого генеза.
Примечание: кровохарканье при заболеваниях легких надо отличать от кровохарканья при остром отеке легких сердечного происхождения, когда клокочущее дыхание сопровождается
выделением розовой пены изо рта. При хроническом застое крови в легких, вызванном левожелудочковой недостаточностью возможно кровохарканье "ржавой" мокротой. В отличие от крупозной пневмонии это сопровождается признаками нарастающей левожелудочковой недостаточности и возникает при физической нагрузке, либо в ночные часы.
Особенности жалоб больного с заболеванием бронхо-леочной системы суммированы в таблице
1.
Таблица 1
Основные жалобы пульмонологического больного и их интерпретация
Основной |
Дополнительные признаки |
Принадлежность |
||
симптом |
|
к синдрому |
||
|
|
|
|
|
|
непродуктивный |
возникает на глубине вдоха, |
синдром сухого плеврита |
|
|
сопровождается болью в грудной |
|
||
|
клетке |
|
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
постоянный, количество мокроты до 50 |
синдром бронхитический, |
|
|
|
мл/сут., мокрота слизистая, вязкая, |
синдром бронхообструктивный |
|
|
|
слизисто-гнойная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
приступообразный с отделением |
синдром бронхоспастический |
|
|
|
стекловидной мокроты |
|
|
|
|
гнойной мокроты более 50 мл, часто по |
синдром бронхоэктатический |
|
|
|
|
||
|
продуктивный |
утрам |
|
|
Кашель |
|
|
||
с отделением обильной до 250мл |
синдром полости в легком, |
|||
|
|
|||
|
|
зловонной мокроты полным ртом |
сообщающейся с бронхом |
|
|
|
геморрагического характера, |
|
|
|
|
содержащей детрит |
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: "Лающий кашель", беззвучный кашель – не связан с патологией бронхолегочной системы, возникает при поражении гортани, голосовых связок.
|
смешанная |
свидетельствует о поражении |
|
|
Одышка |
альвеолярных структур, либо о |
синдром дыхательной |
||
нарушении альвеолярно-капиллярной |
недостаточности |
|||
|
|
|||
|
|
диффузии газов, сопровождается |
|
|
|
|
недостаточной артериализацией крови |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дыхание слышно на расстоянии, дис- |
синдром бронхиальной |
||
|
|
|
|
|
тантные хрипы постоянные ; |
обструкции |
||
|
|
экспираторная |
|
|
дыхание слышно на расстоянии, дис- |
синдром бронхоспазма |
||
|
|
|
|
тантные хрипы приступообразные |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
) |
|
|
|
наличие аллергии; |
|
резкое сужение или |
|
|
|
|
|
высокая лихорадка; |
|
стеноз дыхательных |
|
|
|
стридор |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
паралич мягкого неба, серо- |
|
путей |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
белые налеты в зеве, поражение |
аллергический отек |
||
|
|
( |
|
|
|
сердца |
|
Квинке |
|
|
инспираторная |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
преимущественно детский |
заглоточный абсцесс |
|||
|
|
|
|
|
возраст, реприза, стадийность |
|
дифтерия |
|
|
|
|
|
|
течения |
|
коклюш |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
внезапность появления |
аспирация инородного |
|||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
тела |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
внезапно |
возникаю |
|
быстро нарастаюшая резкая одышка |
синдром пневмоторакса |
||
|
|
щие, острые |
смешанного характера |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
на высоте вдоха сопровождаются |
синдром сухого плеврита |
||
|
|
|
с |
|
рефлекторным покашливанием |
|
|
|
|
|
Постоянные, связанынные |
|
|
|
|||
|
|
дыханием |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
ослабевающие |
|
по мере уменьшения болей нарастает |
синдром гидроторакса, |
||
Боли в груди |
|
Постепенно |
|
одышка смешанного характера |
синдром экссудативного |
|||
|
|
|
|
плеврита |
||||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
в виде отдельных прожилок, плевков, |
при воспалительных |
||
|
|
|
|
|
необильное, менее 50 мл; кровь, |
заболеваниях легких и |
||
|
|
|
|
|
смешанная с мокротой, светло-красная |
бронхов (бронхиол) |
||
|
|
|
|
|
алая, пенистая, почти не свертывается |
бронхиолиты, васкулиты |
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
геморрагическая ржаво-коричневая |
абсцесс и гангрена легкого |
||
|
|
|
|
|
зловонная мокрота, большей частью |
|
|
|
|
|
|
|
|
трехслойная, выраженная |
|
|
|
|
|
|
|
|
воспалительная интоксикация, |
|
|
|
|
|
|
|
|
интермиттирующая лихорадка |
|
|
|
|
Кровохарканье |
|
|
|
|
|||
|
|
|
выделение большого количества |
синдром бронхоэктатический |
||||
|
|
|
мокроты "полным ртом", чаще по |
|
|
|||
|
|
|
утрам, гнойной, неприятного |
|
|
|||
|
|
|
сладковатого запаха, примесь крови |
|
|
|||
|
|
|
скудная |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
"ржавая " мокрота вязкая, равномерно |
массивное уплотнение легочной |
|
окрашенная в ржавый цвет мокрота |
ткани (при крупозной |
|
|
пневмонии) |
|
|
|
|
скудное в виде отдельных прожилок |
механическое происхождение |
|
крови в скудной мокроте, |
вследствие сильных кашлевых |
|
сопровождающее интенсивный |
толчков |
|
малопродуктивный кашель |
|
|
|
|
|
появление в мокроте сгустков |
тромбоэмболии легочной |
|
крови возникает внезапно, часто |
артерии |
|
связано с болью в грудной клетке. |
|
|
Появляется у лиц с повышенным |
|
|
риском тромбоэмболических |
|
|
осложнений: при варикозной болезни, |
|
|
мерцательной аритмии, пристеночном |
|
|
тромбэндокардите (уточняется при |
|
|
сборе анамнеза), на ЭКГ в динамике - |
|
|
поворот электрической оси сердца |
|
|
вправо, |
|
|
нарастающие признаки нагрузки на |
|
|
правые отделы сердца. |
|
|
мокрота в виде малинового желе часто |
при злокачественных |
|
на фоне нарастающей опухолевой |
новообразованиях |
|
интоксикации, прогрессивного |
легких |
|
похудания, характерных болей в груди |
|
|
|
|
|
(см. выше). Возможна осиплость |
|
|
голоса и нарушение акта глотания. |
|
|
|
|
|
появление крови в мокроте - кровь |
причины легочного |
|
откашливается, выделяется |
кровотечения, |
|
струйно или синхронно кашлевым |
бронхоэктазы |
|
толчком |
сухие бронхоэктазы |
|
|
|
|
количество крови от 50 мл |
гангрена легкого, |
|
цвет розово-красный, пенистая, не |
абсцесс легкого |
|
свертывается |
|
|
|
|
|
количество крови до 600 мл - умеренно |
аспергиллез, фиброзно- |
|
|
каверноаннй |
|
|
туберкулез легких, аневризмы в |
|
|
зоне бронхоэктазов и |
|
|
туберкулезных каверн, опухоли, |
|
|
закрытые травмы легких |
|
|
с|компрессией, контузией или |
кровотечение |
|
разрывом легочной ткани, |
|
аспирация инородных тел |
|
|
вследствие травмы сосуда, |
|
|
бронхов или эрозия стенки |
|
|
бронха при пролежне |
|
количество крови свыше 600 мл – |
длительная задержка крови в |
|
Легочное |
массивное окраска темно-коричневая, |
области каверны или |
сгустки в виде ноздреватых мягких |
бронхоэктаза |
|
масс, включенных в алую пенистую |
|
|
кровь |
|
|
|
|