любил подшучивать над поликлиническими врачами, что они привыкли давать все таблетки по одной штуке три раза в день и только снотворные и слабительные средства назначают по одной таблетке в день. Я был уверен, что этот больной никогда прежде не получал адекватную дозу антибиотика. Поэтому я специально объяснил ему, что двадцать таблеток - вовсе не какая-то «лошадиная», а просто настоящая, эффективная доза, и он стал послушно принимать всё, тем более, что мои энергия и участие пробудили в нем надежду. Случилось так, что через несколько дней после начала лечения к нам в клинику поступил для клинического испытания тетрациклин в другой фасовке – по 0,5 г в одной таблетке. Я немедленно принес эти таблетки больному и сказал ему, что отныне этот антибиотик можно принимать всего по одной таблетке 4 раза в день. Он горячо поблагодарил меня за заботу. Увы, прошла неделя, десять дней такого энергичного лечения, но улучшение даже не наметилось – по-прежнему температура была 37,6 – 37,8 , а мокрота была все такой же обильной и гнойной. Быть может, не все мои назначения выполнялись? Я стал проверять. Оказалось, что медсестра забыла мое указание и по-прежнему продолжала давать больному двадцать таблеток тетрациклина по 0,1 – помимо тех таблеток тетрациклина по 0,5, которые были на руках у больного. Сам же больной послушно принимал всё, что ему приносили, и, стало быть, ежедневно он получал четыре грамма тетрациклина в день – доза просто гигантская! Слава Богу, ничего дурного не случилось, но даже и такое количество антибиотика оказалась совершенно неэффективным. Что же еще сделать? Мой первоначальный энтузиазм исчез, стыдно было глядеть в глаза больному, так мне поверившему ...
Повторные посевы мокроты не обнаруживали каких-то особенно зловредных возбудителей – обычные стрептококки и стафилококки, вполне поддающиеся антибиотикам, в том числе и тетрациклину. Почему же ничего не получается? Вдруг я подумал об американцах, которые как раз в ту пору вели безнадежную войну в джунглях Вьетнама. Их войска, изобильно вооруженные танками, самолетами, напалмом, дефолиантами и прочими новейшими средствами, никак не могли справиться с тщедушными, голодными, полураздетыми партизанами, у которых не было ни танков, ни самолетов. Но их поддерживало местное население. Сколько бы партизан ни уничтожали, их ряды непрерывно пополнялись новыми добровольцами из окрестных деревень. Народ прятал, подкармливал и подбадривал партизан. Вместо непрерывных обстрелов и бомбежек американцам надо было бы попытаться переманить на свою сторону самих вьетнамцев, вот тогда ход войны сразу бы изменился!
Если бы у моего больного был туберкулез, то после уничтожения всех палочек Коха болезньзакончиласьбы, ибошансынаповторнуювстречусэтимвозбудителемоченьмалы.Напротив, хронические неспецифические заболевания легких вызываются микробами, которые не столь уж патогенны, но зато необычайно широко распространены во внешней среде. Они постоянно попадают в наши легкие, но здоровый человек либо уничтожает их безо всяких антибиотиков, либо просто не реагирует на них, и они оказываются невинными сапрофитами. Сколько бы я ни уничтожил микробов, на их место приходят новые и поддерживают болезнь. Чтобы победить, надо не самому воевать с этими вездесущими микробами, а привлечь на свою сторону организм больного: помочь ему выработать, вернее, восстановить утерянную
невосприимчивость к этим возбудителям!
В двадцатые-тридцатые годы прошлого века для лечения подобных заболеваний довольно широко использовали аутовакцины. Такие вакцины готовят индивидуально для каждого больного из тех микробов, которые вызывают заболевание именно у него. С наступлением антибиотической эры популярность этого метода сошла на нет. Только во французской медицинской литературе единичные энтузиасты всё еще иногда вспоминали о нем. Я подумал, что в случае с моим больным было бы гораздо разумнее применить аутовакцину, чем перебирать и дальше один за другим все известные антибиотики. В лаборатории Боткинской
66
больницы было специальное микробиологическое отделение. Там я нашел симпатичную старушку микробиолога, которая когда-то сама изготовляла аутовакцины. Мы разговорились. Она сожалела, что теперь доктора забросили этот метод, хвалила его эффективность и очень обрадовалась, что хоть один молодой врач вновь вспомнил о нем. Я принес ей свежую, еще теплую мокроту своего больного, и она взялась за дело. Изготовление аутовакцины хлопотный и длительный процесс. Сначала делают обычный посев. Затем надо идентифицировать, какие конкретно микробы содержатся в мокроте. Потом их надо изолировать друг от друга, получить чистые культуры и размножить их. После этого колбы с культурами нагревают, чтобы получить взвеси убитых, уже безвредных микробных тел. Наконец, эту убитую вакцину разливают в ампулы и запаивают их. Ясно, что все эти процедуры занимают много времени. Я не мог больше держать больного в отделении и выписал его, но постарался обнадежить и сказал, что как только вакцина будет готова, я его вызову для продолжения лечения. Он был явно огорчен, да и я не был уверен, что смогу ему помочь…
Наконец, я получил ампулки с мутноватой белесой жидкостью и вызвал больного. Я знал только, что процедура заключается в повторном введении подкожно или внутрикожно возрастающих доз аутовакцины, но не нашел конкретных инструкций, с какой дозы надо начать. Боясь аллергических реакций, я для начала развел содержимое ампулы в 1000 раз, взял инсулиновый шприц и ввел под кожу 0,1 мл раствора. Прошло полчаса, ничего дурного не случилось, и я отпустил больного домой, сказав, чтобы он пришел на следующую инъекцию через три дня. Он недоверчиво взглянул на меня и спросил: «Неужели это может помочь?». По правде, мне и самому не верилось, что эти ничтожные манипуляции смогут хоть как-то повлиять на такую упорную и застарелую болезнь. Тем не менее, больной снова пришел в назначенный срок. Ни местной, ни общей реакции первая доза не вызвала, и поэтому во второй раз я ввел ему 0,3 мл раствора тоже в разведении 1:1000. Каждые три дня я продолжал осторожно наращивать дозу. Прошло недели две без всяких перемен. Я уже стал терять надежду, но вдруг больной сказал мне: «А знаете, доктор, мокроты у меня стало поменьше – раньше почти целый стакан набирался, а теперь меньше полстакана». Вскоре мокрота стала менее гнойной, а затем больной как-то сказал: «Знаете, доктор, у меня впервые лет, наверное, за десять температура стала совсем нормальной!». Я занимался с больным месяца два. За это время количество мокроты уменьшилось до 10-20 мл в сутки (вместо полного стакана прежде!), она стала прозрачной, слизистой, а не гнойной, температура стойко оставалась нормальной. К сожалению, потом больной уехал из Москвы, и я потерял связь с ним.
Это поразительное наблюдение я привел вовсе не для того, чтобы агитировать за возрождениедавнозабытогометодалечения.Применитьегоудругихбольныхнеудалось.Старушка микробиолог,любезноприготовившая аутовакцину,вскоре ушланапенсию,адругиемикробиологи не хотели заниматься этим хлопотным делом. Да это и не входило в их обязанности. Кроме того, я сам увидел большие недостатки этого метода: трудоемкость изготовления индивидуальной вакцины, большая длительность лечения, опасность серьезных аллергических реакций, отсутствие общепринятых стандартов по дозировке и по периодичности инъекций. Наверное, и в прошлом количество врачебных удач было не слишком велико, иначе этот метод не был бы забыт.
Но зато я окончательно убедился, что нельзя слепо полагаться только на антибиотики. Надо все время пытаться так воздействовать на больного, чтобы он сам активно боролся с инфекцией. Но как это сделать? В своей частной практике за неимением аутовакцин я стал широко использовать стандартные поливалентные пневмококковые вакцины (например, Пневмовакс института Пастера), стафилококковый анатоксин, аутогемотерапию, гистаглобулин, большие дозы витамина С. Казалось бы, первым шагом должно быть закаливание, развитие выносливости к холоду. Об этом всегда твердил мой шеф Б.Е.Вотчал. Сам он, по
67
его словам, в случае простуды даже при температуре 38-39 не прекращал регулярный прием ледяного душа, и уже на другой день поправлялся! Я несколько раз пробовал подражать ему, но без успеха... Поучительна в этом отношении история одной моей больной, страдавшей инфекционно-аллергической бронхиальной астмой. Некогда она была чемпионом страны по плаванию и, естественно, проводила очень много времени в воде. Учитывая спартанские условия тех лет, вряд ли она всегда тренировалась в теплой воде и, наверное, была привычна к холоду. Но как только у нее появилась астма, она стала часто простужаться и вынуждена была прекратить занятия спортом. Выходит, закалка не уберегла ее от болезни! Зато после курса лечения аутогемотерапией и гистаглобулином у неё исчезли не только приступы астмы, но и склонность к простудам – без всякого закаливания! Возможно, необычайная чувствительность легочных больных к невинным сквознякам является просто другим выражением той же самой поломки неспецифического иммунитета, которая приводит и к аллергическим реакциям, и к частым воспалительным обострениям…
Прочтет эти строки молодой доктор, целиком принадлежащий уже к двадцать первому веку, и снисходительно улыбнется. – «Как наивны и убоги все эти рассуждения и рекомендации! Чем располагали врачи полвека назад, кроме пенициллина и стрептомицина? Для них даже тетрациклин был новинкой! Хорошо еще, что автор не упоминает красный стрептоцид! Конечно, при такой бедности приходилось надеяться на пресловутую «целительную силу природы» и заклинать ее всякими аутовакцинами и аутогемотерапией. То ли дело теперь! Одно лишь выражение «цефалоспорины третьего поколения» говорит о том, как далеко мы ушли, и какими усовершенствованными антибиотиками располагаем».
И вправду, успехи современной медицины грандиозны. Не удивительно, что они склоняют молодого врача к мысли, что больной поправляется исключительно благодаря его действиям и его лекарствам. Выражение «целительная сила природы» кажется ему в наш просвещенный век либо нелепостью, вроде понятия «флогистон», которым пользовались химики в восемнадцатом веке, либо мелочью, не стоящей внимания.
Но ведь каждый врач знает, что иногда больной, которого считали обреченным, вдруг выздоравливает, вопреки всем прогнозам. А это значит, что здесь эта туманная сила оказалась гораздо эффективнее и мощнее, чем все наши современные лекарства и операции. Впрочем, если вдуматься, то даже и в рутинной, повседневной практике наши усилия будут тщетными, если эти непонятные целительные силы вдруг откажутся нам помогать. Так, самая виртуозная хирургическая операция окончится неудачей, если разрезанные ткани не срастутся. А разве заживление раны, восстановление пострадавшей функции, сопротивление вредным воздействиям внешней среды, и всевозможные процессы приспособления и компенсации – разве всё это не суть проявления той самой целительной силы природы? Следовательно, и в наше время латинское изречение «Medicus curat, natura sanat» (лечит врач, но исцеляет природа) совершенно справедливо. Оно вовсе не принижает роль врача, а просто трезво констатирует роли этих двух участников в лечебном процессе.
Ксчастью, сила эта выручает нас так часто и так безотказно, что мы даже не замечаем её
ипотому не думаем о ней, как не замечаем мы воздух, которым дышим. Но если у какого-то больного наше лечение оказывается неэффективным, хотя другим оно помогает, то вместо того, чтобы просто пожать плечами, стоит подумать о том, что, быть может, в данном случае эта целительная сила природы почему-то ослабела, и что надо постараться помочь ей.
Французский медик Давид Серван-Шрейбер (David Servan-Schreiber) в своей интереснейшей книге ”Anticancer” (есть русский перевод – “Антирак») приводит поразительный случай, заимствованный, по его словам, из солиднейшего американского журнала New England Journal of Medicine.
Женщине с терминальной почечной недостаточностью была пересажена почка. Операция
68
оказалась успешной. Пациентка перестала нуждаться в гемодиализе и только принимала иммуноподавляющие лекарства, чтобы избежать отторжения пересаженной почки. Однако через полтора года у неё возникли метастазы злокачественной кожной опухоли – меланомы в грудную железу и в окружность пересаженной почки. Странно было только то, что, несмотря на тщательные поиски, первичный, то есть кожный очаг не удалось обнаружить. Противораковое лечение не помогло, и больная скончалась. Поскольку первичного очага меланомы не было найдено, то для врачей осталось загадкой, каким образом возникли метастазы меланомы? Вскоре в том же госпитале у другого больного, которому также пересадили почку, тоже возникли метастазы меланомы; также и в этом случае врачи не смогли обнаружить первичный очаг опухоли. Углубленное исследование показало, что обе почки были взяты у одного и того же донора, а именно у женщины, у которой восемнадцать лет назад была удалена маленькая – 2,6 мм в диаметре – кожная меланома. Затем её наблюдали еще пятнадцатьлетв специализированной клинике и, наконец, объявили «полностью излечившейся». Скончалась она от кровоизлияния в мозг, не имевшего никого отношения к предыдущему заболеванию.
Следовательно, у этой практически здоровой женщины на протяжении восемнадцати лет в почках существовали микроскопические метастазы меланомы. Они как бы дремали и ничем себя не проявляли, поскольку их надежно блокировала здоровая иммунная система. Но затем, вместе с пересаженной почкой, эти опухолевые клетки попали в другой организм, у которого иммунитет был намеренно подавлен для профилактики отторжения трансплантата; в этой среде они «проснулись», и рак победил… – Какая убедительная демонстрация vis medicatrix naturae как на вершине своего могущества, так и в своем бессилии!
Дорогой коллега, Вы совершенно правы, мои попытки воздействовать на эту силу были примитивны. Тем более удивительно, что даже они приносили явную пользу. Увы, я не знаю, как влиять на vis medicatrix naturae в духе новой, доказательной медицины. И всё-таки в руках каждого врача всегда есть, по крайней мере, одно средство поддержать или укрепить эту силу, если она ослабела. Не подлежит никакому сомнению, что одним из факторов, определяющих исход борьбы с болезнью, является мужество больного человека, его воля к жизни. Пусть мы пока еще не знаем, каким именно образом то или иное психологическое состояние влияет на глубинные процессы выздоровления. Но, помогая нашему пациенту преодолеть страх, отчаяние и растерянность, давая ему надежду, внушая стойкость и мужество, мы, тем самым, увеличиваем эту самую vis medicatrix naturae, даже если её сущность пока неизвестна. Тот же Серван-Шрейбер образно и остроумно заметил в другом месте: «Многочисленные исследования показывают, что, как и все солдаты, лейкоциты человека сражаются, во-первых, тем лучше, чем с большим уважением к ним относятся, и, во-вторых, если их командир [сам больной – Н.М.] сохраняет хладнокровие, то есть управляет своими эмоциями и действует спокойно».
Итак, не будем зазнаваться, и не будем отмахиваться от «целительной силы природы» только потому, что она не поддается пока нашему научному анализу, и мы не понимаем, что это такое...
ПОСТСКРИПТУМ. Совсем недавно, в 2007 году, в Am J Med vol. 120: 783-790 был опубликован сводный анализ 15 исследований, которые сравнивали лечение пневмонии антибиотиками коротким курсом (3 – 5 дней) и более длительным курсом (10 дней). Всего было пролечено 2796 больных обычной пневмонией (community-acquired pneumonia). Эффективность короткого курса оказывалась точно такой же, как и при стандартном, более длительном применении антибиотиков по всем показателям, а именно по динамике клинической картины, по числу осложнений, по бактериологическим данным и по смертности. Авторы осторожно добавляют, что даже наблюдалась некоторая тенденция (trend) к более благоприятному течению в случаях применения укороченного антибиотического курса…
69
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЦА
Пальпация. Приступая к исследованию сердца, многие молодые врачи сразу берутся за фонендоскоп. Но не надо торопиться. Сперва прикоснитесь ладонью к сердцу (всего на несколько секунд!), и вы узнаете очень многое.
Для начала положим (мягко, без нажима) всю ладонь и пальцы плашмя слева от нижней половины грудины. Размеры сердца колеблются в очень широких пределах; иногда верхушечный толчок смещается до средней подмышечной линии. Поэтому начнем двигать ладонь из указанного исходного положения влево, вверх и вправо, чтобы заведомо охватить всю область сердца.
При этом сразу можно выявить расширение сердца – очень важный и надежный признак его недостаточности. Почти у каждого человека можно прощупать верхушечный толчок. Его смещение кнаружи от левой срединно-ключичной линии и укажет на расширение сердца. Мой многолетний опыт говорит, что определять границы сердца с помощью перкуссии – дело мало надежное. Зато положение верхушечного толчка сразу дает бесспорную, буквально осязаемую левую границу сердца.
Остановимся на характеристике верхушечного толчка. Мощный, приподнимающий, но очень ограниченный по площади, локальный толчок (размером не больше ногтевой фаланги большого пальца) – непогрешимый признак гипертрофии левого желудочка. Такая находка сразу наводит на мысль, нет ли у больного недостаточности митрального или аортального клапана. Напротив, при артериальной гипертонии или при стенозе устья аорты такая гипертрофия встречается редко, и вот почему.
При недостаточности аортального клапана кровь поступает в левый желудочек во время диастолы не только из левого предсердия, как и положено, но также ретроградно из аорты. В результате желудочек растягивается больше обычного, но затем легко выбрасывает весь этот увеличенный объем во время следующей систолы, ибо аортальное отверстие велико. При митральной недостаточности сокращение левого желудочка также совершается очень свободно, ибо кровь оттекает сразу и в аорту, и ретроградно в левое предсердие. В диастоле же левый желудочек перерастягивается, ибо в него вливается из левого предсердия не только очередная порция крови, поступившая туда из легких, но и заброшенная из левого желудочка во время предыдущей систолы. Для обоих этих случаев характерно увеличенное диастолическое наполнение левого желудочка и его беспрепятственное опорожнение в систолу. Это напоминает прыжок спортсмена в длину: чтобы прыгнуть дальше, надо сначала отойти назад и разбежаться.
Напротив, при стенозе устья аорты и при артериальной гипертонии диастолическое наполнение левого желудочка не увеличено, оно нормальное, а вот для изгнания крови есть значительное препятствие. Возвращаясь к нашему сравнению, можно сказать, что это прыжок без разбега, да еще с грузом. Такие условия гораздо менее благоприятны для развития мышечной гипертрофии.
Обнаружение гипертрофированного верхушечного толчка сразу исключает чистый митральный стеноз или преобладание стеноза над недостаточностью при комбинированном пороке митрального клапана. Ведь при митральном стенозе в левый желудочек неизбежно поступает уменьшенное против обычного количество крови из левого предсердия, так что работа левого желудочка скорее уменьшена. Поэтому если типичная мелодия митрального
70