VIS MEDICATRIX NATURAE
(ЦЕЛИТЕЛЬНАЯ СИЛА ПРИРОДЫ)
Давным-давно, во время учебы в клинической ординатуре я случайно вплотную столкнулся с тем, что официально называют «особо опасной инфекцией», а именно, с настоящей (натуральной) оспой. Как-то осенью 1959 года я дежурил по терапевтическому корпусу Боткинской больницы. Вечером сестра доложила, что у одного из больных внезапно поднялась температура до 40 градусов. Я поспешил к нему. Он поступил в нашу клинику некоторое время назад с жалобами на боли в области сердца, одышку и субфебрильную температуру. В сочетании с давним митральным пороком сердца этого было в ту пору достаточно, чтобы диагностировать обострение ревматизма и назначить стандартное тогда лечение – аспирин и дигиталис.
Больной рассказал, что уже со вчерашнего дня его стало сильно знобить, а сегодня резко поднялась температура. Я внимательно обследовал его. Никаких простудных явлений не было, суставы не болели, в легких было чисто, но при аускультации сердца я нашел не только признаки митрального порока, но и слабый дующий диастолический шум на аорте и в 5-й точке, не отмеченный в истории болезни. Это указывало на аортальный порок – наиболее частую локализацию подострого септического эндокардита! Это заболевание было мне хорошо знакомо: я уже несколько раз курировал таких больных, и давно решил для себя, что самым надежным и тревожным признаком этого заболевания являются повторные ознобы на фоне клапанного, особенно аортального порока сердца. Селезенка не была увеличена, узелков Ослера или других высыпаний я тоже не обнаружил, но уже не сомневался, что это начало подострого септического эндокардита – опаснейшей болезни, которая стала излечимой только совсем недавно – с наступлением эры антибиотиков. Я немедленно назначил пенициллин в максимальной дозе как внутримышечно, так и внутривенно, а утром рассказал об этом лечащему врачу. Он согласился со мной, и энергичное лечение было продолжено. Через несколько дней на утренней конференции очередной дежурный врач сообщил, что температура у этого больного снизилась, но появилась сыпь. Все решили, что это аллергическая реакция на пенициллин, которая, действительно, бывает довольно часто. Антибиотик спешно отменили, но состояние больного продолжало ухудшаться, а сыпь стала еще обильнее и покрыла все тело. В коридоре меня встретил доцент А. П. Никольский – пожилой и очень опытный врач
– и сказал: «Н.А., Вы не видели этого больного с аллергией? О-ч-чень интересный случай, я такого никогда не встречал, советую посмотреть!». Я тотчас побежал в палату. Действительно, зрелище было незабываемое. Больной лежал оглушенный, вялый. Вся его кожа была багрово-красной, на ней имелось громадное количество мелких гнойничков, из которых буквально сочился желтоватый гной. Все постельное белье было в пятнах и в гнойных корках; его, очевидно, не меняли уже несколько дней. Отвернув простыню, я присел рядом, потрогал воспаленную кожу и гнойнички, выслушал сердце, поискал селезенку и, закончив осмотр, вышел из палаты. Как обычно, никаких перчаток я не надевал (в терапевтическом отделении мы их тогда даже не держали в кармане халата, на всякий случай, про запас!), халат не сменил…. Сама палата была очень маленькой. В ней стояло шесть кроватей почти впритык друг к другу, и я еще ужаснулся тому, в каких условиях находятся соседи этого больного. Увы,
61
таковы были тогдашние условия.… Никаких мыслей о каком-то другом заболевании у меня не возникло.
Кстати, вот курьезная деталь об использовании перчаток терапевтами. Как-то попалось мне первое издание книги Н.Д.Стражеско о пальпации живота, изданное на Украине году в 1924 (между прочим, значительно лучше и интереснее, чем второе, изданное большим тиражом в годы моей учебы, когда автор был уже знаменитым академиком). Описывая пальцевое исследование прямой кишки, автор ворчливо осуждал современных врачей, которые, дескать, избаловались настолько, что надевают резиновый напальчник! Ведь это притупляет тактильные ощущения! Я изумился: значит, в начале 20-го века принято было исследовать прямую кишку, так сказать, невооруженным пальцем! В дальнейшем и напальчник показался недостаточным, все перешли на исследование в перчатке… А через много лет, в Израиле я видел, как врач перед ректальным исследованием надевал уже одну перчатку на другую – для пущей безопасности…
Тем временем, совсем в другом больничном корпусе, где располагалось отделение отоларингологии, заболел тамошний доцент, пожилой человек лет 65. У него появилась сыпь, похожая на ветряную оспу, и врачи вокруг всё удивлялись, как это возможно в таком преклонном возрасте заболеть детской болезнью? Лишь через несколько дней кому-то пришла в голову мысль – а уж не настоящая ли это оспа?! И только тогда вдруг вспомнили, что недели за две до этого в приемный покой Боткинской больницы скорая помощь доставила больного с неясным тяжелым заболеванием, который недавно вернулся из поездки в Индию. У него была очень высокая температура и обширные множественные подкожные кровоизлияния. Не приходя в сознание, он вскоре скончался. Диагноз остался неясным даже после вскрытия. Остановились на предположении о тяжелом токсическом диффузном поражении мелких сосудов
– васкулите. Такое заболевание иногда бывает, как осложнение самых разных болезней – сепсиса, опухолей, коллагеноза и т.п. Пока этот больной находился в приемном покое, к нему на консультацию вызывали разных специалистов, в том числе того самого отоларинголога, а также терапевта из нашего мужского отделения. Теперь-то все стало ясно: у скончавшегося больного была оспа в самой тяжелой форме - геморрагическая, или «черная» оспа, которая протекает без характерной кожной гнойничковой сыпи и почти всегда оканчивается летально. Непосредственно от него заразился и заболел врач отоларинголог. Наш терапевт, также осмотревший больного в приемном покое, сам не заболел, но перенес инфекцию тому самому больному в нашем мужском отделении. Ознобы и высокая лихорадка в течение трех дней с последующим снижением температуры и высыпанием на четвертый день – типичное начало оспы! Немедленно всю больницу закрыли на карантин. К нам в клинику пожаловала целая бригада инфекционистов во главе с известным профессором и академиком - все в устрашающих многослойных больших марлевых масках, в защитных очках, резиновых перчатках и сапогах, в двойных халатах. После краткого осмотра был оглашен гробовым голосом приговор: у нашего больного настоящая, несомненная оспа!
Оспенного больного перевели в инфекционный корпус, в отдельный бокс, а всех остальных – и нас, врачей, и больных – заперли в нашем отделении. Сначала срок карантина определили в 14 дней, но потом для большей надежности его продлили до 21 дня. Ежедневно мы тщательно осматривали своих больных и друг друга, три раза в день измеряли температуру. На протяжении многих десятилетий вакцинация против оспы была в СССР обязательной и поголовной, так что у каждого на плече был след от прививки, сделанной в раннем детстве. Тем не менее, всем в отделении снова сделали прививку. Через несколько дней у меня на месте скарификации кожа покраснела, стала зудеть, появилось несколько папул и пустул. Именно такая реакция бывает у детей, когда им впервые прививают оспу. Значит, иммунитет от моей прежней прививки уже давно исчез, и, следовательно, при контакте с оспенным
62
больным я не был защищен! В отличие от меня, у большинства врачей и больных прививка не «принялась», что подтверждало наличие у них активного противооспенного иммунитета. Дни вынужденного заточения приближались ужекконцу, каквдруг у одного больного совсем в другой палате (через несколько комнат!) возник сильный озноб, и поднялась температура. Этот больной был госпитализирован по поводу лимфогранулематоза, и поэтому сначала всем хотелось думать, что это просто обострение основной болезни. Увы, ознобы и высокая лихорадка продолжились, а на четвертый день появилась характерная сыпь – новый случай оспы! Карантин вновь пришлось продлить. На сей раз никто больше не заболел, и вспышка закончилась. Всего в Боткинской больнице оказалось четверо больных оспой. Из них выздоровел только один (отоларинголог), остальные погибли. Такая смертность – 75% – подтверждает, что и теперь, даже при поголовной вакцинации, это очень опасное заболевание.
Конечно, печально, что природа этой инфекционной вспышки была распознана с таким большим запозданием, хотя дело происходило в одной из лучших клинических больниц Москвы. Снова подтвердилось старое клиническое правило: «Чтобы диагностировать болезнь, надо сначала хотя бы подумать об этой болезни!». Оспа так давно не встречалась в Москве, что врачи в затруднительном случае думали о самых разных причинах, но никто не вспомнил оспу!
Однако для меня поучение состояло не только в призыве к большей бдительности. Меня ужасно удивило, что ни один из соседей по палате нашего первого больного не заболел оспой, хотя здесь контакт был не только длительный, но и необычайно тесный, а количество инфекционного материала просто ужасающим. В дальнейшем болезнь поразила также только еще одного больного, да и то совсем в другой палате. Интересно, что у этого последнего больного повторная вакцинация «принялась», как и у меня. Но почему же не заболел я? Я ведь тоже не имел активного противооспенного иммунитета в тот день, когда ощупывал оспенные пустулы с нарушением всех правил гигиены и простой осторожности. Наверное, меня защитило то, что просто я был молод, здоров и крепок, то есть, выражаясь научным языком, обладал хорошим неспецифическим иммунитетом. В отличие от меня, у последнего больного был лимфогранулематоз, который, несомненно, снизил эту самую общую, неспецифическую сопротивляемость.
То, о чем я сейчас говорю, конечно, не ново. Известно, что ни одна прививка против инфекционной болезни не гарантирует стопроцентную защиту: даже самая победная статистика всегда говорит лишь о значительном уменьшении числа заболевших. Стало быть, заразиться можно и в том случае, если человек привит и обладает активным специфическим иммунитетом против данной инфекции. Дело в том, что мы наделены также прирожденным, неспецифическим иммунитетом, и потому можем сопротивляться любой внешней агрессии вообще. Если этот неспецифический иммунитет очень силен, то болезнь не возникнет даже у непривитого, как бы губительна ни была эпидемия. Наоборот, если эта неспецифическая сопротивляемость резко снижена, то не спасет и прививка.
Но что же такое этот неспецифический иммунитет? Почему один здоровый человек заболевает, а другой – в точно таких же условиях – нет? Все рассуждения сводятся, в конечном счете, к тому, что один из них крепче и здоровее. Но как измерить количество или силу здоровья? Даже сами эти понятия ускользают от четкого определения. Тем более трудно подступиться к их экспериментальному изучению. То ли дело выяснять конкретные и ясно формулируемые вопросы, например, какой микроб вызывает данную болезнь, какие вредные вещества содержатся в нем, каким образом он внедряется в организм, как в ответ на это внедрение вырабатываются специфические антитела, как затем эти антитела оказывают свое защитное действие и т.д. В центре внимания, как большинства исследователей, так и врачей оказался болезнетворный микроб, а не то, как защищается организм от инфекций вообще.
63
Этот односторонний взгляд еще более укрепился с наступлением антибиотической эры. Теперь при слове «инфекция» первая же ответная реакция у врача – «антибиотик!». Врач видит только вторгшегося врага, и спешит взять всё дело в свои руки. Он уже не думает о том, как бы помочь организму больного самому справиться с напастью. Ведь мы теперь так вооружены, что обойдемся и без помощников. Слава Богу, сегодня имеется столько противомикробных средств, что главная трудность – это выбрать наиболее подходящее. Оставим поэтому в покое пресловутую «целительную силу природы»! Больной может не беспокоиться и просто наблюдать, как мы один на один лихо расправляемся с врагом!
В этих словах нет иронии. Я и сам так думал в молодости. Мне очень нравилось обыкновение моего шефа Б.Е.Вотчала назначать антибиотики в больших, а еще лучше – в максимально допустимых дозах, чтобы уж наверняка и быстро покончить с инфекцией. Но действительность не всегда хотела подчиняться этой простой и понятной логике. В нашей клинике было много легочных больных. Их главной особенностью было, что они очень часто
– по нескольку раз в год – «простужались»: повышалась температура, усиливался кашель, появлялась гнойная мокрота и другие признаки инфекции. Мы тотчас назначали антибиотики, вспышка проходила, но через некоторое время больной возвращался с новым обострением. Быть может, наше лечение было недостаточно энергичным, и где-то в легких оставались недобитые микробы, которые потом снова размножались? Если так, то проблему хронического бронхита и инфекционно-аллергической бронхиальной астмы вроде бы можно решить: просто надо применять антибиотики в максимальных дозах и так долго, чтобы полностью стерилизовать легкие – ведь при подостром септическом эндокардите такая тактика полностью себя оправдывает!
Увы, мое рвение ни к чему не приводило. Больше того. После первых нескольких дней такого усердного лечения действительно наступало значительное улучшение, но затем нередко температура снова начинала повышаться, хотя уже не до прежних высоких цифр, а кашель и одышка опять усиливались. Озадаченный таким упорством инфекции, я менял антибиотик, иногда даже по нескольку раз, но и это не помогало. В результате больной непрерывно получал антибиотики в таком количестве, что их с лихвой хватило бы для излечения подострого септического эндокардита! Вдобавок, нередко возникали побочные аллергические реакции, и тогда приходилось, волей неволей, отменять антибиотики, так и не успев довести лечение до успешного конца. Мое огорчение сменялось изумлением, когда через несколько дней после такой вынужденной отмены не только стихали эти самые побочные реакции, но и температура, наконец-то, возвращалась к норме. Больной поправлялся, избавившись от моего лечения! Кстати, в Англии, где хронический бронхит особенно распространен, некоторые врачи пробовали давать таким больным антибиотики в холодное время года (с октября по май) без всяких перерывов, но даже это не защищало от инфекционных обострений.
Самое удивительное, что микробы, вызывающие повторные вспышки у хронических легочных больных, вовсе не являются какими-то особо зловредными. Часто эти же самые пневмококки, стафилококки и стрептококки мирно обитают в организме здорового человека и не вызывают никаких неприятностей, в отличие от таких безусловных патогенов, как, например, возбудители туберкулеза или сифилиса. Для хронических легочных больных характерно, что они необычайно легко «простужаются»: очередное обострение обычно возникает не в результате контакта и заражения от другого больного, а после самого незначительного охлаждения. Интересно, что обострение нередко начинается уже спустя всего несколько часов после пребывания на сквозняке. За такое короткое время болезнетворные микробы просто не могут размножиться настолько, чтобы вызвать болезнь. Значит, что-то «ломается» в самом организме, и поэтому он вдруг становится чувствительным или, точнее, беззащитным по отношению к тем самым микробам, на которых он еще вчера, так сказать, не обращал внимания.
64
Но врача это обстоятельство не смущает. Он озабочен лишь одним: как бы поскорее и основательнее уничтожить зловредного микроба. И действительно, антибиотик не подводит: ряды врага стремительно редеют, больному становится лучше. Но… опустевающее поле битвы неизбежно захватывают другие микробы, которые до сих пор мирно обитали в дыхательных путях в качестве сапрофитов. Впрочем, они являются «мирными» только для нас с вами, для здоровых людей. А у больного, у которого снижен неспецифический иммунитет, эти самые сапрофиты тоже могут вызвать воспалительную реакцию. Выражаясь ученым языком, наша антибиотическая терапия, особенно чрезмерно усердная, иногда вызывает дисбактериоз, который, в свою очередь, влечет за собой новое заболевание!
Этими сомнениями я поделился со своим другом В.Е. Нониковым, который как раз в это время работал над докторской диссертацией по лечению пневмоний у пожилых людей. Это заинтересовало его, и он стал у каждого своего больного брать мокроту на посев ежедневно. Оказалось, что в первые дни от начала антибиотикотерапии количество микробов в мокроте стремительно падало. Но в последующие дни количество микробов и, главное, их разнообразие вновь увеличивалось – и это несмотря на продолжение терапии антибиотиками! Ободренный таким экспериментальным подтверждением своей догадки, я стал применять антибиотики очень коротким курсом и отменял их, как только наступало клиническое улучшение, не дожидаясь полной нормализации температуры. Я предположил, что больной нуждается в антибиотиках, как в дополнительной помощи, только в начале и в разгаре заболевания. Когда жепобедныйисходсражениястановитсяясным,тоантибиотикиможноотменитьипозволить больному своими силами справиться с ослабевшим противником… И действительно, температура возвращалась к норме даже без антибиотиков, исчезала потливость, стихал кашель. В своей частной практике я пошел еще дальше: я стал рекомендовать легочным больным прибегать к антибиотикам только в том случае, если обострение достаточно серьезно и сопровождается подъемом температуры до 38 градусов или выше, и прекращать их приём уже через 4-5 дней – как только температура станет субфебрильной. Это противоречило общепринятой рекомендации – давать антибиотики до полной нормализации температуры плюс еще три дня (для надежности!). Однако больные часто рассказывали мне потом, что при такой тактике «простуда» проходила быстрее и легче.
Впрочем, сразу же оговорюсь: у ослабленных больных (дряхлость, сопутствующий диабет, сердечная недостаточность и т.п.) я использовал антибиотики даже при, казалось бы, небольших обострениях с субфебрильной температурой и проводил активную терапию более длительно.
В дальнейшем я стал еще более сомневаться в правильности догмы, что антибиотики яв- ляютсядостаточнымилидажеединственнымврачебнымответомнаинфекцию.Как-тов клинику Б.Е. Вотчала поступил больной с тяжелой бронхоэктатической болезнью. Каждый день он откашливал до стакана гнойной мокроты. Последние лет 5 температура у него ни разу не снижалась до нормы, а при температуре 37,3 – 37,5 он даже не брал больничный лист и продолжал работать. У таких больных нагноительный процесс нередко локализован по преимуществу в каком-то одном месте, и тогда возможно оперативно удалить этот участок легкого. К несчастью, у моего больного было поражено все бронхиальное дерево, так что оперативное лечение исключалось. Полный молодого задора, я энергично и уверенно взялся за дело. Ежедневнобольнойподмоимруководствомзанималсяпостуральнымдренажем,чтобыулучшить отхождение гноя из легких. С этой же целью он получал обильные ингаляции для разжижения мокроты. Но главное – я назначил ему внутрь тетрациклин – в те годы (1970) антибиотик наиболее широкого спектра - в максимально допустимой дозе, 2 грамма в день. В СССР
тетрациклин выпускали тогда с содержанием всего 0,1 г в таблетке, так что больному следовало бы принимать двадцать таблеток антибиотика в день! Мой шеф профессор Б.Е. Вотчал
65