Один мой знакомый кардиолог любил повторять, что «пути проведения сердечных шумов, как и пути Господни – неисповедимы». С этим нельзя согласиться. Шум хорошо распространяется по току крови, то есть вниз по течению от места его возникновения. Так, при стенозе устья аорты шум слышен не только во втором межреберье справа у грудины, но и на сонных артериях. И наоборот, если систолический шум слышен в проекции аортального клапана и над верхушкой, но не проводится в сонные артерии, то, скорее всего, этот шум указывает на недостаточность митрального клапана, а не на аортальный стеноз. По той же причине диастолический шум аортальной недостаточности нередко более отчетлив не на проекции аортального клапана во втором межреберье справа у грудины, а ниже, по току регургитационной струи, в месте прикрепления к грудине 4-5 ребер слева, в так называемой 5-й точке или даже на верхушке сердца. При митральной недостаточности систолический шум характерно иррадиирует вверх от верхушечного толчка в левую подмышечную область. Объясняется это тем, что левое предсердие, куда бьет регургитационная струя, лежит кзади и кверху от левого желудочка. А систолический шум трикуспидальной недостаточности, слышимый слева у основания мечевидного отростка, распространяется вправо на уровне нижней половины грудины, ибо именно здесь расположено правое предсердие; зато этот шум плохо или совсем не слышен на верхушке, так как его распространению влево мешает межжелудочковая перегородка.
При истолковании шума надо принять во внимание звучность тонов сердца. Так, если систолический шум сразу следует за ослабленным первым тоном или, тем более, если этот шум полностью замещает («съедает») первый тон, то это говорит о гемодинамически очень большой митральной недостаточности: створки клапана так укорочены и так удалены друг от друга, что в систоле они не могут сомкнуться. В результате первый тон не возникает совсем или же оказывается очень слабым. Наоборот, сохранность тона говорит об удовлетворительном смыкании створок, то есть об их более правильном функционировании.
Для молодых врачей нередко единственным основанием для диагностики клапанного порока у постели больного служит шум, и, чем он громче, тем, вроде бы, и порок больше. Это так же неверно, как диагностировать пневмонию только на основании хрипов в легких.
Во-первых, есть довольно многочисленная группа функциональных шумов. Ведь клапаны сердца – это не просто механические заслонки, пассивно открывающиеся и закрывающиеся под действием разности давлений в смежных камерах. Так, сосочковая мышца не только препятствует тому, чтобы створка не вывернулась в предсердие во время желудочковой систолы, но и обеспечивает оптимальное натяжение створки, как это делают канаты с корабельным парусом. Если, скажем, систолическое сокращение сосочковой мышцы окажется чрезмерным, то створка клапана не сможет отойти от стенки желудочка на достаточное расстояние, чтобы коснуться противоположной створки. В результате возникнет систолический шум, хотя никакого анатомического повреждения клапана нет. Если же сосочковая мышца сократится недостаточно, то удерживаемая ею створка взметнется выше, чем противоположная, и полного, герметичного смыкания створок опять-таки не произойдет.
Смыкание створок зависит, кроме того, от величины клапанного кольца; если оно расширилось, то створки не смогут приблизиться примкнуть друг к другу. А диаметр кольца во многом зависит от тонуса мышцы сердца. Наконец, на протяжении одной и той же систолы размеры и геометрия полости желудочка непрерывно меняются, и, следовательно, изменяется взаиморасположение всех частей клапанного аппарата. Таким образом, герметичность клапана зависит не только от сохранности створок, но и от слаженного взаимодействия всех участков сердечной мышцы. Здесь требуется настолько точная регулировка и согласованность, что можно лишь удивляться, почему функциональные шумы не встречаются еще чаще.
Во-вторых, если даже шум органический, а не функциональный, то главное для практиче-
76
ского врача не просто констатировать порок, а выяснить, в какой мере он расстраивает гемодинамику, то есть насколько он серьезен. В этом отношении шум сам по себе, в частности, его громкость, редко позволяет сделать надежный вывод. Впрочем, пальпируемоесистолическое дрожание на рукоятке грудины или диастолическое дрожание (мурлыканье) на верхушке с несомненностью указывает на очень резкий («хирургический») аортальный или митральный
стеноз.
Обычно же оценка тяжести порока основывается не на свойствах шума, а на целом комплексе других признаков. Например, давняя и значительная недостаточность митрального клапана обязательно вызывает гипертрофию левого желудочка и левого предсердия. Поэтому если систолический шум на верхушке не сочетается с усиленным верхушечным толчком, а на ЭКГ нет значительного отклонения электрической оси сердца влево и нет отрицательной фазы зубца Р, то митральную недостаточность можно смело расценить как незначительную.
Точно так же, если на аорте и в пятой точке слышен дующий диастолический шум, но нет гипертрофии левого желудочка, нет характерного скачущего пульса на сонных артериях и размах пульсового давления в пределах нормы, то аортальная регургитация, по-видимому, мала. При стенозе устья аорты судить о выраженности препятствия можно по результатам пальпации сонных артерий: уменьшенная амплитуда и замедленный характер пульсовой волны (pulsus parvus et tardus) указывают на значительный аортальный стеноз. У пожилых людей систолический шум на аорте встречается нередко. Он может быть обусловлен как склеротической деформацией и обызвествлением полулунных клапанов, так и неровной поверхностью эндотелия аорты. Обнаружение нормальной, хорошей пульсации сонных артерий позволяет оценить этот шум более благоприятно.
Перейдем к пальпации пульса. Очень полезно положить пальцы на лучевую артерию пациента уже в самом начале беседы с ним. Естественно, ваше внимание при этом занято другими аспектами исследования, но вы легко заметите отдельные экстрасистолы, не говоря уже о грубых нарушениях ритма. И если у вас в дальнейшем возникнет предположение, что какие-то жалобы больного обусловлены аритмией («проколы» в сердце, короткие эпизоды головокружения или слабости и т.п.), то в запасе уже будет фактический материал. Кроме того, прикосновение руки врача всегда оказывает успокаивающее и ободряющее действие на любого больного.
Наполнение пульса при хронической недостаточности сердца часто остается нормальным, и это вовсе не умаляет ценность рассматриваемого показателя. Ведь в этих условиях закономерно увеличивается масса циркулирующей крови. Зато малый, нитевидный пульс сразу указывает и на резко уменьшенный ударный объем сердца, и на запустение артериального русла – то, что бывает при остром кровотечении, шоке, коллапсе.
Но есть один пульсовой признак, прямо доказывающий плохую сократительность миокарда – альтернирующий пульс. При нем каждый второй толчок слабее первого. Похожее бывает и при бигеминии, но альтернирующий пульс отличается тем, что при нем все интервалы между ударами одинаковые: здесь нет нарушения ритма, это очень важное различие! В своей выраженной форме он встречается довольно редко, но это бесспорный признак тяжелого поражения сердца, и потому он важен в прогностическом отношении. Французы говорят: Coeur alternée - coeur condamnée (сердце альтернирующее – сердце обречённое). Кстати, альтернация не обязательно сочетается с периферическими отеками, так что если её не заметить, то можно недооценить серьезность положения.
Слабые степени альтернации легче обнаружить не пальпацией пульса, а при измерении артериального давления. Для этого надо просто помедленнее снижать давление в манжете и, дойдя до первых систолических толчков, остановиться. Если пульс альтернирует, вы заметите, что каждый второй толчок не дает коротковского тона, хотя стрелка манометра при этом
77
вздрагивает. И только когда давление в манжете снизится еще на 5 – 10 мм рт. ст., количество слышимых ударов сразу удвоится: теперь будут слышны как сильные, так и слабые удары. Специально искать альтернирующий пульс у каждого сердечного больного не стоит – это не столь частый феномен. Но если не забывать о его возможности при рутинном измерении артериального давления, то вы не пропустите факт неодновременного появления коротковских тонов и получите важную информацию.
Особые формы пульсовой волны (celer, altus, parvus, tardus), которые подробно описывают в учебниках пропедевтики, встречаются в повседневной практике довольно редко. Это объясняется двумя обстоятельствами. Во-первых, по пути от сердца до лучевой артерии пульсовая волна неизбежно сглаживается, так что многие её особенности становятся незаметными, теряются. Следовательно, если для диагноза по-настоящему важно определить характер пульсовой волны, то с этой целью надо пальпироватьнелучевую,асоннуюартерию, расположенную в непосредственной близости от сердца. Во-вторых, если, несмотря на соответствующие аускультативные признаки в сердце, пульс не имеет характерных для данного порока свойств, то это значит, что в гемодинамическом отношении порок незначителен. Например, во втором межреберье у грудины справа слышен систолический шум, проводящийся в сонные артерии. Это вызывает предположение о стенозе устья аорты. Но если при этом пульсация сонных артерий хорошая, полная, если мы не находим здесь характерно замедленного, затрудненного систолического подъёма, да еще с малой амплитудой, то можно с уверенностью сказать, что этот стеноз не представляет пока серьезной опасности для сердца. Напротив, если пульс на сонной артерии характерно ослаблен, это обязательно означает, что имеется резкий («хирургический») стеноз, даже если систолический шум не громкий.
78
ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА
Если начальная жалоба больного или какой-нибудь объективный признак придают нашей мысли кардиологическую направленность, то в первую очередь надо подумать о трех наиболее крупных синдромах:
1.Недостаточность сердца, независимо от её происхождения. Главнейшими признаками здесь являются одышка и отеки.
2.Ишемическая болезнь в двух её важнейших проявлениях – стенокардия (грудная
жаба) и инфаркт миокарда.
3.Функциональные нарушения, которые можно, в свою очередь, разделить на:
а) аритмии без явной органической подоплеки;
б) невротические расстройства (боли, сердцебиение и т.п.).
Диагностика недостаточности сердца. Как всегда, первые сведения можно получить уже при расспросе. Сначала уточним характер одышки. Напомню, что сердечная одышка, в отличие от легочной, характеризуется:
четкой и постоянной связью с физической нагрузкой; отсутствием симптома «день на день не приходится»; больной не ощущает хрипов и свистов в груди во время одышки.
Подробнее эти особенности рассмотрены ранее.
Далее выясним, нет ли задержки жидкости (темный цвет мочи, никтурия, олигурия, эффект мочегонных) – также см. выше.
Иногда жалобы на одышку так расплывчаты, что не удается придти к какому-нибудь заключению; видимых и осязаемых отеков также нет. Спросим, не повышалось ли раньше артериальное давление? Наличие стойкой и длительной гипертонии окажется дополнительным аргументом в пользу недостаточности сердца, ибо постоянная дополнительная нагрузка в виде увеличенного сосудистого сопротивления обязательно утомляет его. Аналогичное значение может иметь обнаружение в анамнезе стенокардии, инфаркта, порока сердца или мерцания предсердий.
Что дает осмотр для диагностики сердечной недостаточности? Шейные вены – вот на что надо взглянуть в первую очередь. У здорового человека, если он стоит, они находятся в спавшемся состоянии и почти не видны; даже в положении лежа на невысоком изголовье эти вены лишь слегка намечены, ибо кровь в них не задерживается и свободно изливается в сердце. Но если правый желудочек ослабел, он не успевает перекачивать кровь дальше, в легкие. Образуется застой – сначала в правом предсердии, а затем и выше. В результате шейные вены набухают, растягиваются и становятся хорошо заметными. Чтобы их лучше рассмотреть, надо уложить больного на кушетку с несколько приподнятым изголовьем и попросить слегка повернуть голову в сторону. В этом положении вены на боковой поверхности шеи становятся особенно рельефными. Если же шейные вены вздуты даже в вертикальном положении больного, это означает очень высокое венозное давление и тяжелую недостаточность сердца.
У больных с недостаточностью сердца можно увидеть акроцианоз. Ослабевшее сердце с трудом проталкивает кровь в сосудах. Она продвигается медленнее и успевает поэтому отдать тканям больше кислорода, чем обычно. В результате кровь теряет свой алый цвет и становится темно-вишневой. Вот почему самые отдаленные от сердца участки (пальцы, кончик
79
носа, уши, губы), где замедление кровотока особенно выражено, приобретают синюшный оттенок и холодны наощупь. Напротив, при легочной недостаточности вся кровь, поступающая в большой круг, оказывается недонасыщенной кислородом. Поэтому в синюшный цвет окрашиваются все ткани, как периферические, так и вблизи от сердца; это диффузный, или центральный цианоз. При таком цианозе пальцы и кончик носа теплые.
Перейдем к пальпации. Положив ладонь плашмя на область сердца, мы сразу получаем несколькоценныхсведений.Так,увеличениеразмеровсердца,егогипертрофия,обнаружение систолического или диастолического дрожания, пальпаторный эквивалент патологического третьего тона сердца – все эти находки делают предположение о сердечной недостаточности весьма вероятным. Все эти признаки были уже рассмотрены ранее.
Для диагностики недостаточности сердца очень полезна также пальпация печени. Если сердце плохо перекачивает кровь, то она скапливается, в первую очередь, сразу выше по течению, непосредственно перед сердцем – в шейных венах и, особенно, в печени, поскольку её вместимость громадна – до нескольких литров. При этом она разбухает, увеличиваясь иногда настолько, что нижний край её опускается до пупка, а то и ниже. Важно подчеркнуть, что застойное набухание печени возникает часто задолго до появления периферических отеков на голенях и пояснице, и потому является более ранним симптомом.
Если недостаточность сердца возникла внезапно (инфаркт миокарда, острое нарушение ритма, легочная эмболия), то быстрое растяжение печеночной капсулы вызывает сильную боль в правом подреберье, тошноту и рвоту. Пальпация такой печени болезненна. Если, вдобавок, край печени выступает из-под ребер, то, ощущая пальпирующей рукой плотную переднюю поверхность печени, врач может принять эту резистентность за мышечное напряжение брюшной стенки и диагностировать по совокупности всех этих признаков острый холецистит.
А между тем, чтобы не попасть впросак, не надо иметь седину в висках или многолетний врачебный стаж. Те многочисленные признаки, которые были только что рассмотрены (одышка напряжения, олигурия, набухание шейных вен, пальпация области сердца) позволяют в большинстве случаев понять истинную причину болей в правом подреберье. Кроме того, при остром застойном набухании печени весь её край становится равномерно болезненным по всему периметру, тогда как при остром холецистите боль концентрируется, главным образом или исключительно, в области желчного пузыря. Приемы пальпации печени и желчного пузыря описаны в разделе «Пальпация живота».
Несколько слов о пальпации отеков. Казалось бы, чего проще – ткни пальцем в голень над лодыжкой и, если получится ямка, значит, есть отек. В том-то и дело, что не надо тыкать! Положите концевую фалангу указательного пальца всей ладонной поверхностью (не ногтевым концом!) на тыл стопы или на нижнюю треть голени и плавно, неторопливо начните вдавливать палец, постепенно усиливая нажим. Действуя так, вы не только избавите больного от болезненных ощущений, но – и это главное – дадите отечной жидкости время уйти из-под пальца по узким внутритканевым щелям. Отняв палец через две-три секунды, погладьте кожу в этом месте: если образовалась вмятина, она сразу станет ощутимой.
У лежачих больных отечность надо искать не на ногах, а на крестце или чуть выше. Даже если вы усаживаете больного только с целью выслушать легкие, обязательно проверьте, нет ли отечности на пояснице. Такой жест должен стать просто автоматическим.
Аускультациясердца позволяетобнаружитьнасколькокосвенныхиодинпрямойпризнак недостаточности сердца. Косвенными признаками являются глухость тонов и их расщепление, наличие шумов, частых экстрасистол или мерцательной аритмии. Все эти находки просто указывают на ненормальности в работе сердца и делают предположение о его недостаточности вероятным, хотя и не доказывают его. Прямым же, бесспорным признаком является
80