Каждый врач должен помнить, что в начале описания любого диагностического метода необходимо указывать следующие данные:
. Ф.И.О. и возраст пациента
. Дату проведения обследования
. Название метода и/или методики, при необходимости - условий проведения
. Название используемых препаратов, их дозировку и метод введения (при контрастировании или остеосцинтиграфии).
. Указать исследуемую область и проекции.
Рентгенологические показатели, учитываемые при оценке анатомического строения костно-суставной системы после её формирования:
. Форма кости или её отделов. Показателем нормы является соответствие формы рентгеновского изображения анатомической форме (с учетом особенностей проекционного отображения).
. Размеры костей и их отделов (на основании сравнения парных костей или смежных позвонков). К числу патологических изменений этого показателя относится гипотрофия, гипертрофия, гиперостоз и вздутие кости.
. Контуры костей.
Нормальное состояние контуров определяет три показателя: ровность, непрерывность, плавный дугообразный переход одной части кости в другую. Рентгенологическими признаками патологических изменений контуров костей являются нарушения непрерывности, прямолинейность, неровность и отсутствие замыкающих пластинок, ограничивающих метафизы и эпифизы трубчатых костей, кости запястья и предплюстны и т.д., а также различные виды периостита.
. Состояние костной структуры. Показателями нормы костной структуры диафизов трубчатых костей служат четкая диференцировка на кортикальный слой и костномозговой канал, равномерная оптическая плотность кортикального слоя, однородность структуры костномозгового канала. Признаком нормального состояния костной структуры метафизов и эпифизов трубчатых костей, позвонков, лопатки, костей таза, запястья и предплюстны являются равномерный ячеистый характер и наличие характерных для каждого из них так называемых "силовых линий" (группы утолщенных, тесно расположенных костных пластинок, одинаково ориентированных по основным направлениям растяжения и сжатия, испытываемых тем или иным отделом кости).
. Анатомические соотношения в суставах. Основным показателем правильности анатомических соотношений является равномерная высота рентгеновской суставной щели. Кроме того, критерием нормы анатомических соотношений в суставах с неравной протяженностью суставных поверхностей служит расположение их центров на одном уровне, в плоских суставах - расположение строго одни над другим краев сочленяющихся суставных поверхностей.
. Пространственное положение позвоночника и его отделов и эпиметафизов некоторых трубчатых костей. Нормальное положение характеризует определенное значение ангулометрических показателей, как, например, величина шеечно-диафизарного угла, величина угла физиологического кифоза позвоночника и т.д.
Рентгенологическая характеристика состояния костно-суставной системы детей основывается на оценке тех же показателей, с поправкой на возрастной период. Кроме того учитывается еще два показателя - состояние метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон и соответствие общего и локального костного возраста паспортному возрасту ребенка. В рентгеновском изображении состояние ростковых зон костей характеризует три показателя: высота ростковой зоны, характер ее контуров, ширина и однородность зон препаратного обызвествления. Таким образом, рентгенограммы костей и суставов детей характеризуются следующими признаками:
. наличием точек окостенения эпифизов;
. наличием полосы просветления, соответствующей расположению эпиметафизарного хряща;
. наличием значительной высоты суставной щели.
Другими, не менее важными, возрастными изменениями костного скелета являются инволютивные процессы. У женщин такие изменения наступают раньше в связи с гормональной перестройкой организма в период менопаузы. При этом на рентгенограммах отмечается усиление рельефа костей в связи с начальной активизацией фибропластического костеобразования. Следующим этапом являются остеопорозные изменения. На рентгенограммах отмечается разрежение кости, вызванное резорбцией коркового слоя и расширением центральных каналов. В суставах также происходят изменения: снижается высота суставной щели, снижение или исчезновение хрящевого слоя, появление «шпор» и т.д.
В позвоночнике: снижается высота позвонков, появляются остеопорозные изменения, уменьшаются суставные щели, появляются костные шыпы. На рентгенограммах трубчатых костей различаются диафизы, метафизы, эпифизы и апофизы (см. выше). Диафиз это «тело» кости. В нем на всем протяжении выделяется костномозговой канал. Он окружен компактным костным веществом, которое обуславливает интенсивную однородную тень по краям кости - ее кортикальный слой. Кортикальный слой постепенно истончается по направлению к метафизам.
Наружный контур кортикального слоя резкий и четкий; в местах прикрепления связок и сухожилий он становится бугристым. Некоторые из этих бугристостей (например, большеберцовой кости) развиваются из самостоятельных ядер окостенения и до момента синостозирования с диафизом отделены от последнего светлой полоской апофизарного росткового хряща. Внутренний контур кортикального слоя сравнительно ровный, но от него могут отходить отдельные костные балки в сторону костномозгового канала. Участки кости, в которых теряется изображение костномозгового канала, состоят преимущественно из губчатой кости и носят название метафизов. Кортикальный слой по направлению к эпифизу истончается и превращается в области суставной поверхности в очень тонкую замыкательную пластинку.
Суставной хрящ в норме на рентгенограммах не дает
тени. Поэтому между эпифизами в суставе определяется светлая полоса, которую
называют рентгенологической суставной щелью. Рентгеновское изображение плоских
костей существенно отличается от картины длинных и коротких трубчатых костей. В
своде черепа хорошо дифференцируется губчатое вещество, окаймленное тонкими и
плотными наружной и внутренней пластинками. В костях таза выделяется структура
губчатого вещества, покрытого по краям выраженным кортикальным слоем. Смешанные
кости имеют в рентгеновском изображении различные формы, которые следует
оценивать в различных проекциях.
. Компьютерная томография
Особенностью компьютерных томограмм является
возможность получения изображений костей и суставов в аксиальной проекции. На
томограммах получаются тени не только костей, но и мягких тканей. Можно судить
о положении, объеме и плотности мышц, сухожилий, связок, о наличии в мягких
тканях кровоизлияний, флегмон и абсцессов, опухолей и т.д. Современная
аппаратура позволяет получать снимки отличного качества, различного масштаба, с
визуализацией малейших изменений. Ультразвуковая диагностика. Особое место
занимает и сонография (ультразвуковой метод исследования) в диагностике
состояний мышц, связочного аппарата и даже суставов, особенно у детей. К
примеру, такая распространенная патология как дисплазия тазобедренных суставов.
Чем раньше выявляется врожденный вывих бедра или дисплазия, тем легче и
кратковременное лечение. Если правильный диагноз установлен на протяжении
первого месяца жизни, то вполне достаточно проведение специального курса
массажа и гимнастики. Если патология обнаруживается в три месяца, тогда
назначают ношение профилактических штанишек или стремян. Если правильный
диагноз устанавливается в год, то неизбежно оперативное вмешательство с
последующей длительной реабилитацией. Назначение рентгенологических методов
исследования до года жизни, особенно с попадание в зону репродуктивных органов
ребенка допустимо только в самых крайних случаях, в то время как сонография
безвредна и достаточно информативна. У взрослых показано проведение УЗД при
исследовании мышц и связочного аппарата конечностей. Разрывы сухожилий,
поражение их манжет, выпот в суставе, пролиферативные изменения синовиальной
оболочки, синовиальные кисты, абсцессы и гематомы в мягких тканях, все эти
патологии вполне доступны для УЗдиагностики.
. Радионуклидная диагностика
Радионуклидную визуализацию костей скелета выполняют путем внутривенного введения меченных технецием фосфатных соединений. Интенсивность и скорость включения РФП в костную ткань зависят от двух главных факторов - величины кровотока в кости и интенсивности в ней обменных процессов. Изменение кровообращения и метаболизма как в сторону увеличения, так в сторону снижения неизбежно сказываются на уровне включения РФП в костную ткань и отражаются на симметричном проценте включения, который является определяющим фактором в радионуклидной диагностике скелета. При остеосцинтиграфии рекомендуют проводить исследования в передней и задней проекции тела, а также в зонах повышенного внимания (зависит от диагноза или показаний для проведения исследования). Следует отметить, что такие методы исследования позволяют оценить состояние всего скелета одномоментно с одинаковой средней лучевой нагрузкой. В то время как подобное исследование при рентгенодиагностике потребовало бы огромной лучевой нагрузки, проекций и времени проведения. У здорового человека РФП сравнительно равномерно и симметрично накапливается в скелете. Его концентрация выше в зонах роста костей и в области суставных поверхностей. Кроме того из-за пути выведения из организма РФП на сцинтиграммах можно увидеть тень почек и мочевого пузыря. Как правило, у взрослыз пациентов кости визуализируются с минимальным накоплением РФП в мягких тканях. Снижение концентрации РФП в костях наблюдается при аномалиях развития скелета, нарушении обмена веществ. Участки гипофиксации препарата могут встречаться в области костных инфарктов и асептического некроза костной ткани.
Локальное повышенное несимметричное включение препарата наблюдается при переломах, остеомиелитах, туберкулезе кости, артритах, опухолях, метастазах. Поэтому для окончательного диагноза в этом случае необходимы данные анамнеза и дополнительные и/или вспомогательные методы исследования. Ложноположительные результаты сцинтиграфии могут быть получены при неправильном проведении исследования (нарушение техники приготовления препарата, неправильной укладки пациента, загрязнения одежды или кожи пациента препаратом и т.д.) Сцинтиграфия костей скелета у детей тоже имеет свои особенности. Так, в процессе интерпретации полученных данных следует помнить об усиленном включении препарата в зоны роста. У детей даже в норме метафизы и швы костей черепа визуализируются в виде «горячих» очагов с симметричным и равномерным включением РФП.
При интерпретации полученных данных в области
костей черепа следует помнить об усиленном включении препарата в лобные или
верхнечелюстные пазухи при синуситах, особенно в стадии обострения. В некоторых
случаях при заболеваниях зубов или установки на них протезов могут также быть
ложноположительные результаты, если указанные аномалии выглядят как участки
повышенного включения препарата.
. Комплектные методы
В настоящее время лучевые методы исследования
становятся незаменимыми в комплексной диагностике или даже при комбинированных
методах лечения. Широко используются УЗД и рентгеноскопия при интервенционных
вмешательствах. К ним относятся биопсии костей, суставов, межпозвоночных
дисков, синовиальных оболочек, околосуставных мягких тканей. В терапевтических
целях проводятся инъекции различных препаратов в суставы, кости, костные кисты,
гемангиомы, аспирации отложений извести из слизистых сумок, эмболизация сосудов
при первичных и метастатических опухолях.
Заключение
Современная медицина обладает огромным опытом и широкими возможностями лечения различных, в том числе и самых грозных заболеваний. Однако следует учитывать, что успех терапии, прежде всего, определяется качеством диагностики. Информированность врачей и пациентов о различных диагностических методах играет в данном случае не последнюю роль. Критериями качественной диагностики являются:
своевременность;
правильный выбор метода обследования;
комплексный подход к диагностике - грамотное сочетание различных методик с соблюдением их определенной последовательности.
Компьютерная томография - метод рентгеновского исследования, при котором детальное изучение органов становится возможным за счет получения послойных изображений, что позволяет изучить структуру ткани, выявить даже небольшие патологические очаги.
Магнитно-резонансная томография - это также метод, основанный на получении послойных изображений, но в основе его лежит не рентгеновское излучение, а магнитно-ядерный резонанс. Информативность исследования особенно высока для мягких тканей.
В заключении следует отметить, что наилучший
эффект дает комплексная диагностика. Объединение лучевых методов исследования в
единую диагностическую структуру повышает качество диагностики. Врач - лучевой
диагност может разработать оптимальный план обследования, грамотно дополнить одно
исследование другим. Такой подход ускоряет период обследования, снижает затраты
на них, позволяет избежать диагностических ошибок.
Список литературы
1) http://nmu-s.net/load/radiologija/luchevye_metody_diagnostiki_oporno_dvigatelnoj_sistemy_luchevaja_anatomija_kostej_i_sustavov/76-1-0-890
) http://vmede.org/sait/?page=5&id=Onkilogiya_ternova_2010&menu=Onkilogiya_ternova_2010
) http://vsemed.com/lekczii-po-diagnostike/51-luchevaya-diagnostika-i-luchevaya-terapiya/221-metody-luchevoj-diagnostiki.html
) http://euromedcompany.ru/ultrazvuk/luchevaja-diagnostika/
) http://xreferat.ru/55/2541-1-metody-luchevoiy-diagnostiki.html
) http://stomatolog-24.narod.ru/r_19.html
) http://www.7ya.ru/article/Rol-i-mesto-luchevoj-diagnostiki-v-lechebno-profilakticheskih-obsledovaniyah/