Желтухи могут развиваться не только при вирусных, но и при бактериальных инфекциях. Некоторые из них встречаются довольно часто (желтушные формы лептоспироза, псевдотуберкулеза и др.). При всех бактериальных гепатитах отмечаются те же признаки, что и при других гепатитах: увеличение печени (нередко и селезенки), значительное повышение уровня билирубина, печеночный характер желтухи, существенное повышение активности сывороточных ферментов (АлАТ, АсА'Г).
Лептоспироз. В настоящее время к желтушной форме лептоспироза относят тяжелую форму болезни, протекающую с выраженной желтухой, которая может быть обусловлена любым из циркулирующих серотипов лептоспир. Раньше к этой форме относили лишь те заболевания, которые вызваны L. icterohaemorrhagiae.
В клинических проявлениях лептоспироза имеется ряд признаков, характерных для данного заболевания и позволяющих достаточно надежно дифференцировать эту форму инфекционной печеночной желтухи. Начало заболевания при лептоспирозс острое и даже внезапное. Уже в первый день болезни температура тела с ознобом повышается, как правило, выше 39 °С. С первых дней болезни появляются гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер, но желтушное окрашивание кожи отмечается лишь с 3-5-го дня от начала заболевания. Печень и селезенка увеличены е первых дней болезни. Патогномоничным признаком можно считать поражение икроножных мышц. В них развиваются резко выраженные морфологические изменения (типа ценкеровского некроза). Клинически это проявляется в резко выраженных болях, которые затрудняют, а иногда и делают невозможным передвижение больных. Наиболее выражены эти изменения в икроножных мышцах. Поражаются и другие мышечные группы, но значительно слабее. Второй, обязательный для тяжелых форм лептоспироза (а желтуха развивается только при тяжелых формах) симптом, — поражение почек, проявляющееся в олигурии и анурии, появлении в моче белка, эритроцитов, цилиндров, в сыворотке крови нарастаетмочевина и креатинин. Содержание билирубина в крови может достигать 200-300 мкмоль/л и более, повышается активность АсАТ и АлАТ. Дифференциально-диагностическое значение имеют и другие проявления лептоспироза: присоединение геморрагического синдрома, серозного менингита, двухволновой характер температурной кривой.
Для подтверждения диагноза используются специфические методы. Из них самый быстрый — обнаружение при микроскопии в темном поле лептоспир в крови (в острый период болезни) или в моче (в период ранней реконвалесценции). Ретроспективно диагноз лептоспироза можно подтвердить серологически с помощью РСК и реакции микроагглютинации. Диагностическим является нарастание титров антител в 4 раза и больше. Можно также выделить лептоспиры (из крови или мочи).
Иерсиниоз. Основные клинические проявления желтушной формы иерсиниоза: высокая лихорадка с большими суточными размахами (2-3 °С), повторные ознобы и поты, анемизация, выраженная желтуха, увеличение печени и селезенки. Беспокоят боли в животе, чаще справа в нижних отделах, может быть расстройство стула. У части больных образуются вторичные очаги, развиваются артриты. Для решения вопроса об этиологии болезни делают бактериологическое исследование различных материалов, взятых от больного (кровь, спинномозговая жидкость, кал), могут быть использованы и другте методы (реакция агглютинации, РНГА, РНИФ, ИФА, Westernblot).
Сальмонеллез. Желтуха может наблюдаться лишь при тяжелых формах сальмонеллеза, как при гастроинтестинальных, так и особенно при генерализованных. Как и при других бактериальных желтухах, наблюдаются высокая лихорадка (39-40 °С), выраженные проявления общей интоксикации, увеличение печени и селезенки, а также биохимические проявления печеночной желтухи (повышение содержания билирубина в крови, активности сывороточных ферментов — АлАТ, АсАТ). Дифференциально-диагностическое значение имеют другие проявления сальмонеллезной инфекции. Это прежде всего поражения желудочно-кишечного тракта, которые при локализованных формах сальмонеллеза выступают на первый план в течение всего периода болезни, а при генерализованных отмечаются в начальном периоде. Чаще наблюдается гастроэнтерит или гастроэнтероколит. С первого дня болезни появляются боли в надчревной области, тошнота, повторная рвота, затем присоединяется понос.
Для специфического подтверждения диагноза сальмонеллеза используют выделение сальмонелл при локализованных формах из испражнений, содержимого желудка, пищевых продуктов, с которыми связывают инфицирование, а при генерализованных формах исследуют кровь и гной из септических очагов. Серологические исследования при сальмонеллезе малоинформативны.
Орнитоз. Изменение печени наблюдается у большинства больных орнитозом, однако развитие выраженной симптоматики гепатита и желтухи отмечается редко, у 0,3% от общего числа больных орнитозом. Признаки гепатита развиваются на фоне обычного (пневмонического) течения орнитоза, что и облегчает клиническую дифференциальную диагностику. Болезнь характеризуется острым началом, высокой лихорадкой (39-40 °С), выраженными признаками общей интоксикации. Симптомы пневмонии (кашель с мокротой, боли в боку, мелкопузырчатые звучные влажные хрипы, рентгенологические данные) появляются со 2-3-го дня болезни, а желтуха выявляется лишь в конце 1-й или вначале 2-й недели заболевания. Отмечается увеличение не только печени, но и селезенки. Характерна длительная астенизация. В периферической крови характерны лейкопения, нейтропения, повышенная СОЭ. Для дифференциальной диагностики орнитозной желтухи наибольшее значение имеют следующие проявления: сочетание желтухи и других признаков гепатита с вялотекущей пневмонией, высокой и длительной лихорадкой, лейкопенией. Для специфического подтверждения диагноза используется РСК с орнитозным антигеном. Диагностическим является нарастание титра антител в парных сыворотках.
ПИГМЕНТНЫЕ ГЕПАТОЗЫ
При дифференциальной диагностике желтух приходится учитывать возможность пигментных гепатозов. К ним относятся синдромы Жильбера, Криглера—Найяра, Да- бина—Джонсона и Ротора.
Синдром Жильбера (наследственный пигментный гепатоз) возникает в молодом или подростковом возрасте и выражается в хронической, периодически появляющейся умеренно выраженной желтухе, обусловленной преимущественным или изолированным повышением содержания в крови свободного билирубина, при отсутствии комплекса признаков, характерных для гемолитических желтух (понижение механической и осмотической резистентности эритроцитов, изменение их морфологии, ретикулоцитоз, значительное увеличение печени и селезенки и др.).
Синдром Криглера—Найяра во многом сходен с синдромом Жильбера, но появляется с периода новорожденности. Повышается содержание только свободного билирубина.
Синдром Дабина—Джонсона наблюдается в подростковом и молодом возрасте. Гипербилирубинемия происходит за счет преимущественно связанной или в равной степени свободной и связанной фракций пигмента. При морфологическом исследовании биоптатов в ткани печени обнаруживается скопление характерного темного пигмента («черная печень»).
Синдром Ротора чаще проявляется в детском возрасте. Характеризуется накоплением в крови преимущественно связанного билирубина, билирубинурией.