Вирусный гепатит D (дельта-гепатит). Представляет собой коинфекцию или суперинфекцию вирусного гепатита В. Особенностью HDV является отсутствие в его геноме участков кодирующих оболочечные белки вируса, он является единственным представителем нового рода Deltavirus.
Источник инфекции – больные ХГВ, инфицированные HDV.
Механизм передачи – гемоконтактный, основной путь – парентеральный, возможен половой и трансплацентарный.
К ВГD восприимчивы больные острым и хроническим ВГВ.
Вирусный гепатит D дополняет и утяжеляет течение гепатита В. Инкубационный период коинфекции значительно сокращен, составляет 4-5 дней. Инкубация суперинфекции продолжается 3-7 недель. Преджелтушный период гепатита D протекает аналогично таковому при гепатите В, но имеет меньшую продолжительность и более бурное течение. Суперинфекция может характеризоваться ранним развитием отечно-асцитического синдрома. Желтушный период протекает также как и при гепатите В, но билирубинемия более выражена, чаще проявляются признаки геморрагического синдрома. Интоксикация в желтушном периоде гепатита D значительна, склонна к прогрессированию. Может наблюдаться фульминантное течение с развитием ОПЭ.
Выздоровление наступает редко и занимает значительно большее время, чем в случае гепатита В, остаточная астения может сохраняться в течение нескольких месяцев.
Хронический вирусный гепатит D не отличается специфической симптоматикой, проявляется аналогично хроническим гепатитам другой этиологии.
Течение хронического вирусного гепатита D волнообразно, периоды обострений сменяются ремиссиями. У 15% больных дельта-гепатитом достаточно быстро, в течение полутора - двух лет, развивается цирроз печени.
Вирусный гепатит Е. HEV относится к семейству Hepeviridae. Он содержит одноцепочечную РНК.
Механизм передачи - фекально-оральный, путь передачи - преимущественно водный и, реже, алиментарный и контактно-бытовой.
К высокоэндемичным относительно ВГЕ регионам относятся страны с тропическим и субтропическим климатом, территории с крайне плохим водоснабжением населения, характеризующимся неудовлетворительным качеством воды, опасной в эпидемическом отношении, при выраженном её дефиците – страны Азии, Африки и Центральной Америки. Эпидемические вспышки в этих странах случаются часто, с интервалом в несколько лет. Опасно заражение ВГЕ беременных. У них болезнь, как правило, протекает тяжело и сопровождается развитием осложнений (преждевременные роды, недоношенность, значительный риск перинатальной смертности), а также высокими показателями летальности женщин (до 25%).
Имеются достаточные основания полагать, что после перенесённого заболевания формируется напряжённый иммунитет, сохраняющийся, видимо, на протяжении всей жизни переболевшего.
Симптомы вирусного гепатита Е напоминают течение вирусного гепатита А.
Инкубационный период составляет 15-60 дней.
Преджелтушный период длится 1-2 недели (псевдогриппозный, астеновегетативный, диспептический типы). В это время регистрируются слабость, недомогание, снижение аппетита, у трети больных - тошнота, рвота. У большинства больных имеются боли в эпигастрии и правом подреберье, причем они иногда достигают значительной интенсивности, а в ряде случаев являются первым симптомом заболевания. Повышение температуры тела бывает довольно редко, обычно не больше 38° С.
Желтушный период в неосложненных случаях длится 1-3 недели, характеризуется появлением темной мочи, ахоличного кала, желтухи кожи и склер (иногда значительной), увеличением печени (у большинства больных она выступает из-под реберной дуги на 3-6 см), гипербилирубинемией, повышением активности трансаминаз. С появлением желтухи в отличие от вирусного гепатита А симптомы интоксикации не исчезают. Больные по-прежнему жалуются на слабость, плохой аппетит, боли в эпигастрии и правом подреберье, может быть субфебрилитет, зуд кожи.
В большинстве случаев вирусный гепатит Е протекает в легкой и среднетяжелой формах и заканчивается выздоровлением. Однако важной особенностью является то, что у части больных, особенно взрослых, вирусный гепатит Е может протекать в тяжелых и фульминантных формах с развитием острой печеночной энцефалопатии и заканчиваться летально. Общая летальность от вирусного гепатита Е во время вспышек составляет 1-5 %, а среди беременных - 10-20 %, особенно в III триместре беременности.
Критерии тяжести течения вирусных гепатитов.
Особого внимания заслуживают такие жалобы больного:
-нарастающая слабость;
-головокружение;
-чувство “проваливания”;
-отвращение к еде;
-упорная тошнота;
-рвота повторная или рвота, возникающая даже при запахе пищи.
Выраженность этих клинических проявлений, длительность их, характер сочетаний имеют существенное значение для оценки тяжести процесса.
Из объективных данных должны насторожить:
-мягкая консистенция печени;
-уменьшение ее размеров на фоне нарастающей желтухи;
-геморрагический синдром;
Наиболее прогностически неблагоприятны фульминантные формы вирусного гепатита. Они возникают обычно в первые 2-4 нед. с момента первых клинических проявлений болезни и характеризуются быстрым нарастанием печеночной недостаточности и как ее следствие – печеночной знцефалопатии.
Клинически различают четыре стадии ОПЭ.
I стадия (прекома, начальный период), для нее характерны:
-изменение поведение больного (эмоциональная нестабильность);
-инверсия сна (сонливость днем, бессонница ночью);
-“хлопающий тремор”.
II стадия (прекома, заключительный период) быстро сменяет I стадию, если не была оказана помощь. Для нее характерны:
-нарушение ориентации;
-спутанность сознания;
-психомоторное возбуждение.
III стадия (начальный период комы) характеризуется утратой контакта с больным при сохранении его реакции на болевые раздражители.
В IV стадии (глубокая кома) реакция на окружающее, даже на болевые раздражения, полностью отсутствует.
К лабораторным критериям тяжести относятся:
-увеличение фракции непрямого билирубина в крови;
-снижение активности аминотрансфераз (прежде всего АлАТ);
-снижение уровня мочевины и альбумина в крови;
-снижение протромбинового индекса;
-в гемограмме – смена лейкопении лейкоцитозом.
Патогенез ОПЭ. Мочевина синтезируется в печени из аммиака (орнитиновый цикл). При печеночно-клеточной недостаточности (вследствие массивного некроза гепатоцитов) метаболизм аммиака нарушен, количество его в крови резко повышается, проявляется церебротоксическое действие. Это одно из ведущих звеньев патогенеза.
При печеночной недостаточности происходит усиленный катаболизм белка и повышенное использование в качестве энергетического источника, аминокислот – валина, лейцина, изолейцина. Эти ароматические аминокислоты являются предшественниками ложных нейромедиаторов, которые конкурируют с нормальными медиаторами головного мозга – норадреналином, адреналином, дофамином, что приводит к угнетению нервной системы.
При эндогенной печеночной коме развивается метаболический ацидоз, вследствии накопления в крови пировиноградной и молочной кислот. В условиях ацидоза токсические вещества лучше проникают в мозг.
Нарушение всех видов обмена веществ ведет к развитию гипоксемии и гипоксии всех органов и тканей, в первую очередь ЦНС.
При неосложненном течении в периферической крови можно наблюдать лейкопению, нейтропению, относительный лимфоцитоз, нормальную СОЭ. Самым постоянным лабораторным показателем, отражающим наличие цитолитического синдрома, является повышение активности АлАТ и АсАТ. Повышение их активности возникает уже в преджелтушный период, сохраняется или нарастает в период разгара заболевания. Нормализация активности этих ферментов происходит после стихания клинических проявлений заболевания и служит критерием выздоровления. Тем не менее, повышение активности аминотрансфераз – лабораторный признак всех острых гепатитов, который не всегда коррелирует с тяжестью заболевания.
Показателем нарушения пигментного обмен служит выявление уробилина и желчных пигментов в моче, отсутствие стеркобилина в кале. Увеличение уровня билирубина в крови преимущественно за счет прямой его фракции наблюдается при желтушной форме болезни. Концентрация билирубина в сыворотке чаще всего возрастает только спустя несколько дней после повышения активности аминотрансфераз.
Синтетическую способность печени характеризует прежде всего уровень общего белка, в норме преобладает альбумин. Чем тяжелее течение вирусного гепатита, тем ниже уровень общего белка и меньшее соотношение альбумина к глобулинам.
Уровень протромбина, синтез которого происходит в печени, также снижается. Снижение его ниже 60% предупреждает о возможности развития геморрагического синдрома. Увеличивается протромбиновое время, что указывает на неспособность печени синтезировать факторы свертывания крови и абсорбировать витамин К. Фибриноген также синтезируется в печени, и его уровень при вирусном гепатите снижается.
Холестерин – один из продуктов липидного обмена, предшественник желчных кислот, стероидных гормонов и других метаболитов. Его уровень снижается при среднетяжелом и тяжелом течении гепатита. Это признак печеночно-клеточной недостаточности. Но повышение уровня холестерина может быть показателем внутри- и внепеченочного холестаза. О холестазе свидетельствует также повышение уровня щелочной фосфотазы и ГГТ (гамма-глютамилтранспептидаза).
.Специфическая диагностика острых вырусных гепатитов
ВГА. Выявление в сыворотке крови антител с помощью ИФА – анти HAV Ig M.
ВГВ. Лабораторным подтверждением вирусного гепатита В может быть обнаружение поверхностного антигена вируса гепатита В (HbsAg) и антител M и G к HBcAg (скрининг). ДНК HBV свидетельствует о репликации, определяется в ПЦР.
ВГС. Выявление антител IgM к вирусу определяются с помощью ИФА, а также определением в крови вирусной РНК с помощью ПЦР.
ВГD. В острую фазу заболевания в крови отмечаются специфические антитела IgM. В широкой практике диагностика осуществляется с помощью метода ПЦР, позволяющего выделить и идентифицировать РНК HDV.
ВГЕ. Обнаружение в крови РНК HEV с помощью ПЦР и выявление HEV-специфических IgM.
При других инфекционных заболеваниях желтуха бывает далеко не у всех больных, а лишь при более тяжелых формах болезни. Это или генерализованные формы вирусной инфекции (герпетической, цитомегаловирусной), или септические бактериальные инфекции. При многих из этих инфекционных болезней появление желтухи происходит на фоне высокой лихорадки и выраженных симптомов общей интоксикации (гемодинамические расстройства, поражение центральной нервной системы и др.). Кроме того, могут появиться различные органные поражения, свойственные тому или иному инфекционному заболеванию.
Острый герпетический гепатит наблюдается редко и является одним из частых проявлений генерализованной, очень тяжело протекающей герпетической инфекции. Генерализации герпетической инфекции предшествует резкое подавление иммунитета (прием иммунодепрессантов, цитостатиков, длительный прием больших доз кортикостероидов, лучевая терапия, развитие синдрома приобретенного иммунодефицита и др.). Генерализованная герпетическая инфекция проявляется обширными характерными поражениями кожи и слизистых оболочек. Наличие герпетической экзантемы весьма важно для дифференциальной диагностики. Кроме того, отмечаются различные органные поражения, которые обычно сочетаются. Наиболее частые из них — герпетический энцефалит, вирусно-бактериальная пневмония и герпетический гепатит. Резко выражены симптомы общей интоксикации. Болезнь протекает тяжело, летальность около 30%.
Острый цитомегаловирусный гепатит. Цитомегаловирусная инфекция также довольно широко распространена, преимущественно в виде латентной формы, которая клинически ничем не проявляется. При резком снижении иммунной защиты под влиянием тех же факторов, что и при герпетической инфекции, из латентной может развиться генерализованная форма. Например, у больных СПИДом одна из частых причин гибели — цитомегаловирусная инфекция. Иногда генерализация этой инфекции происходит на фоне другого заболевания (лейкемия, новообразования, тяжелые хирургические операции и др.). Клинически генерализованная цитомегаловирусная инфекция характеризуется высокой лихорадкой, тяжестью течения, увеличением печени, выраженной желтухой. Из органных поражений практически всегда наблюдается вялотекущая пневмония, которая имеет вирусную этиологию, и антибиотикотерапия при этой пневмонии совершенно не эффективна. У многих больных развивается энцефалит. Печень значительно увеличена, болезненна при пальпации. Почти у всех больных увеличена селезенка. Врожденная цитомегаловирусная инфекция у новорожденных всегда протекает с признаками острого гепатита. При обследовании, кроме выраженной желтухи, отмечаются геморрагические элементы сыпи (проявление геморрагического синдрома). Печень и особенно селезенка значительно увеличены и болезненны при пальпации. У большинства больных развивается энцефалит. Активность аминотрансфераз и щелочной фосфатазы повышена. Кроме того, могут быть дефекты развития, врожденные поражения глаз (катаракта, хориоретинит, атрофия зрительного нерва). Значительно снижено число тромбоцитов. Как правило, развивается анемия.
Наиболее простой метод лабораторного подтверждения диагноза цитомегаловирусной инфекции — цитологическое исследование осадков слюны, мочи, спинномозговой жидкости. Доказательством служит обнаружение в каком-либо из этих материалов цитомегалических клеток («цитомегалов»). Они представляют собой крупные клетки округлой или овальной формы. В ядре отмечается включение, окруженное светлым ободком («совиный глаз»). Методом ПЦР можно выявлять вирусную ДНК в цельной крови и сыворотке. Разработаны серологические методы определения антител классов M и G.
Желтушная форма инфекционного мононуклеоза.
При инфекционном мононуклеозе почти во всех случаях развивается гепатит, нередко он протекает с выраженной желтухой. В этом случае мы имеем острый гепатит, который обусловлен вирусом Эпштейна Барр. При мононуклеозном остром гепатите имеются все признаки, которые характерны для вирусных гепатитов. В частности, желтуха печеночного генеза, увеличение печени, повышение активности сывороточных ферментов — АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы и др.
Основные проявления инфекционного мононуклеоза следующие: 1) лихорадка; 2) тонзиллит; 3) генерализованная лимфаденопатия; 4) увеличение печени и селезенки; 5) сыпь и характерные изменения периферической крови.
Картина периферической крови при этой болезни настолько характерна, что послужила основанием для названия «мононуклеоз». Отмечается умеренный лейкоцитоз — (9-15) х 109/л. Суммарное число одноядерных элементов (лимфоциты, моноциты, атипичные мононуклеары) к концу 1-й недели болезни превышает 40% и часто достигает 80-90%. Мононуклеарная реакция крови может сохраняться до 3-6 мес.
Методом ПЦР можно выявлять вирусную ДНК в цельной крови и сыворотке. Разработаны серологические методы определения антител различных классов к капсидным (VCA) антигенам. Сывороточные IgM к VCA-антигенам можно обнаружить уже в инкубационный период; в дальнейшем их выявляют у всех больных (это служит достоверным подтверждением диагноза). Исчезают IgM к VCA-антигенам лишь через 2-3 мес после выздоровления. После перенесённого заболевания пожизненно сохраняются IgG к VCA-антигенам. Всем больным с инфекционным мононуклеозом или при подозрении на него нужно проводить 3-кратное (в острый период, затем через 3 и 6 мес) лабораторное обследование на антитела к антигенам ВИЧ, поскольку в стадию первичных проявлений ВИЧ-инфекции также возможен мононуклеозоподобный синдром.