Лекция. Диф. диагностика желтушного синдрома
Автор лекции - зав. кафедрой инфекционных болезней, профессор, д.мед.н. Домашенко Ольга Николаевна
×Вы должны завершить лекцию за 1 ч. 20 мин..
К настоящему времени Вы заработали баллов: 0 из 0 возможных.
Введение
Лекция «ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЖЕЛТУХ»
Профессор О.Н. Домашенко
Цель – характеристика пигментного обмена, основных синдромов при поражении печени, типов желтух, поражений печени при инфекционных заболеваниях.
План лекции:
1. Определение желтухи
2. Звенья пигментного обмена
3. Основные синдромы при поражении печени
4. Типы желтух и их характеристика
5. Вирусные гепатиты А, В, С, D, Е
6. Фульминантная форма вирусных гепатитов
7. Принципы диагностики вирусных гепатитов
8. Желтуха при инфекционных заболеваниях: герпес, цитомегаловирусная инфекция, инфеционный мононуклеоз, лептоспироз, иерсиниоз, сальмонеллез
9. Пигментные гепатозы
Желтухой называется синдром, развивающийся вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина. Желтуха заметна, когда уровень билирубина достигает 50 мкмоль/л и выше.
Желтуха – хорощо заметный признак, обращающий на себя внимание не только врачей, но и самого больного и окружающих. Желтуха наблюдается при многих инфекционных и неинфекционных заболеваниях. Общим для всех желтух биохимическим признаком является повышение уровня билирубина в сыворотке крови, что и приводит к желтушному окрашиванию тканей. Причин желтухи довольно много и генез ее неоднозначен. Она может быть обусловлена повышенным гемолизом эритроцитов, поражением печени, холестазом или сочетанием этих факторов.
Звенья пигментного обмена.
У здорового человека ежедневно распадается около 1 % циркулирующих эритроцитов. При распаде гемоглобина в клетках ретикулоэндотелия образуется билирубин. Образовавшийся билирубин не растворяется в воде, не проходит через почечный фильтр в мочу. Это свободный (непрямой) билирубин (I фаза пигментного обмена). Он накапливается в печени, в перисинусоидном пространстве (Диссе) и активно захватывается гепатоцитами (II фаза). В печеночных клетках свободный билирубин превращается в связанный. При участии фермента глюкуронилтрансферазы билирубин соединяется (конъюгируется) с глюкуроновой кислотой и превращается в связанный (прямой) билирубин (III фаза). Связанный билирубин растворяется в воде и может выделяться с мочой. Связанный билирубин через билиарный полюс гепатоцита экскретируется в просвет желчного капилляра (IV фаза) и через желчевыводящие пути поступает в просвет двенадцатиперстной кишки (V фаза). В тонкой кишке связанный билирубин превращается в уробилиноген и стеркобилиноген, из последнего образуется стеркобилин, окрашивающий каловые массы в коричневый цвет.
Уробилиноген всасывается кишечной стенкой и через систему воротной вены снова попадает в печень. Здесь он улавливается гепатоцитами и экскретируется в желчные капилляры.
При печеночной недостаточности (нарушениях функции печени) уробилиноген не улавливается гепатоцитами, а выделяется с мочой, окисляясь на воздухе до уробилина.
При различных желтухах страдают разные звенья (фазы) пигментного обмена. Например, при вирусном гепатите нарушается главным образом II фаза, т.е. снижается активность захвата свободного билирубина из пространства Диссе вследствие нарушения функции гепатоцита, в результате чего в крови нарастает уровень свободного билирубина. Страдает также и IV фаза, так как связанный билирубин экскретируется не в желчный капилляр, а через синусоидальные полюса гепатоцитов в пространство Диссе и затем попадает в кровь. Мало меняются I, III и IV фазы пигментного обмена. Это приводит к увеличению общего содержания билирубина, преимущественно за счет связанного (прямого) билирубина. Однако при вирусном гепатите возможен и другой вариант изменений. Помимо цитолитических форм гепатита существуют и холестатические варианты. При этих вариантах значительно нарушаются экскреция и выделение билирубина (IV фаза), в желчных капиллярах образуются тромбы. Это приводит к тому, что связанный билирубин и другие компоненты желчи (желчные кислоты, холестерин, щелочная фосфатаза) поступают в пространство Диссе и оттуда — в кровь. Наконец, желтуха может возникать и в результате нарушения проходимости желчных протоков, например, при закупорке камнем.
ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ПЕЧЕНИ:
• ЦИТОЛИТИЧЕСКИЙ
• ХОЛЕСТАТИЧЕСКИЙ
• ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
• ПЕЧЕНОЧНАЯ ГИПЕРАЗОТЕМИЯ (при гепатаргии или шунтировании печени)
• ИММУННОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ
• ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
• СИНДРОМ ОПУХОЛЕВОГО РОСТА
• ЦИТОЛИЗ – повышение проницаемости клеточных мембран, дистрофия, некроз гепатоцитов различной этиологии (вирусной, токсической, аутоиммунной и т.д.)
• Снижение дезинтоксикационной функции печени: слабость, тошнота, рвота, желтуха, лихорадка
• Повышение индикаторных ферментов: АЛТ, АСТ, ГГТ, СДГ, ЛДГ, альдолаза, билирубин
• ХОЛЕСТАЗ – уменьшение потока желчи и ее поступления в двенадцатиперстную кишку;
• Симптомы: кожный зуд, желтуха, ксантомы, ксантеклазмы, темная моча, острая почечная недостаточность, язвы, эрозии желудка, кровотечения, эндотоксикоз
• Повышение экскреторных ферментов: ЩФ, ГГТ, холестерин, ᵦ-липопротеиды, фосфолипиды, связанный билирубин, желчные кислоты.
• ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ – снижение белковосинтетической функции печени
• Симптомы: кровотечения, подкожные гематомы, геморрагии, отеки, слабость, сонливость;
• Снижение инкреторных ферментов: общий белок, альбумин, ПТИ, фибриноген, церуло-плазмин, холинэстераза, холестерин, повышение ᵧ - глобулина.
• ПЕЧЕНОЧНАЯ ГИПЕРАЗОТЕМИЯ (при гепатаргии или шунтировании печени) – комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, развивающихся при печеночно-клеточной недостаточности и/или портосистемном шунтировании крови
• ТИПЫ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ:
♦ острая
♦ латентная (у 70-80 % больных циррозом печени)
♦ хроническая
♦ рецидивирующая
♦ редкие формы (гепатоцеребральная дегенерация,
спастический парапарез)
системном шунтировании крови
СИНДРОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ обусловлен повышением гидростатического давления в бассейне воротной вены в связи с блокированием кровотока разной локализации (в сосудах портальной системы, печеночных венах, нижней полой вены)
Симптомы ПГ: коллатеральный кровоток, асцит, спленомегалия, кровотечение из ВРВП
ПГ – синдром, характерный для ЦП, реже развивается при тяжелом ХГ.
СИНДРОМ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ И ОПУХОЛЕВОГО РОСТА характеризуется:
повышением АФП – онкофетального антигена, т.е. в норме характерного для эмбриональной ткани
Ø чувствительность АФП при ГЦК 50-75 %
Ø специфичность – 90 %
Ø 20-200 нг/мл нередко при ХГ
Ø > 400 нг/мл – подозрение на ГЦК
ТИПЫ ЖЕЛТУХ:
Ø НАДПЕЧЕНОЧНАЯ
Ø ПЕЧЕНОЧНАЯ
Ø ПОДПЕЧЕНОЧНАЯ
Надпеченочные желтухи обусловлены повышенным распадом эритроцитов и, как следствие, повышенным образованием билирубина, недостаточностью функции захвата билирубина печенью. К ним относятся различные типы гемолитической желтухи — дефекты эритроцитов, аутоиммунные гемолитические желтухи, рассасывающиеся массивные гематомы, инфаркты. При малярии также может наблюдаться желтуха, вследствии массивного гемолиза. При гемолитических желтухе:
Ø желтуха умеренная, неконъюгированный билирубин редко превышает 90 мкмоль/л
Ø не изменена окраска мочи
Ø сывороточный гаптоглобин снижен при гемолизе
Ø прямой тест Кумбса положительный
Подпеченочные желтухи возникают в результате нарушения проходимости желчных протоков. Такое наблюдаются при закупорке желчных протоков камнями, опухолью, паразитами, воспалительным экссудатом, детритом ткани или обусловленно сдавлением протоков извне опухолью, эхинококком, сужением рубцами. Для подпеченочных желтух характерно:
Ø увеличение в крови конъюгированного билирубина
Ø моча темная из-за присутствия желчных пигментов
Ø кал ахоличен из-за отсутствия стеркобилина
Вирусный гепатит А
Hepatit A virus (HAV) относится к роду Hepatovirus, семейству Picornaviridae. РНК-содержащий вирус.
Источник-больной человек.
Основной механизм передачи-фекально-оральный, который реализуется через воду, пищу, предметы быта и т.п.
Чаще встречается у лиц молодого возраста, иногда протекает в виде эпидемических вспышек в коллективах. Имеет диагностическое значение выявление контактов с больными гепатитом А в сроки, укладывающиеся в инкубационный период (чаще 15-30 дней).
Длительность преджелтушного периода чаще 5-7 дней, при этом наблюдаются гриппоподобный и диспептический варианты преджелтушного периода. В этот период отмечаются повышение температуры тела, слабость, головная боль, снижение аппетита. В конце преджелтушного периода моча становится темной, а кал обесцвечивается.
Желтушный период гепатита А начинается с появления иктеричности склер, слизистых оболочек ротоглотки, а затем и кожи. Температура тела нормализуется, пациенты отмечают улучшение самочувствия, несмотря на нарастающую желтуху. Иногда отмечаются слабость, сонливость, снижение аппетита, ноющие боли в правом подреберье, у некоторых больных кожный зуд. Печень увеличена, эластичной консистенции, может быть чувствительна при пальпации.У части больных увеличивется селезенка. В крови-билирубинемия, повышение уровня сывороточных ферментов до 5-10 норм. Желтушный период длится в среднем 2-3 недели.
Тяжелые формы гепатита А наблюдаются редко. Осложнения, как правило, не развиваются.
Вирусный гепатит В. HBV – ДРК-содержащий вирус, относится к семейству Hepadnaviridae. Вирус имеет сложное строение; состоит из внешней оболочки, белки которой являются поверхностным антигеном возбудителя (HbsAg), и плотной сердцевины, содержащей внутренний (ядерный, сердцевидный) антиген – HbcAg, ДНК. Геном HBV – это двухцепочечная кольцевая ДНК, одно кольцо – незавершеннное. HBeAg – маркер репликации. HBxAg кодирует регуляторные протеины, которые играют роль в репликации вируса и индуцируют процессы канцерогенеза.
HBV крайне устойчив во внешней среде.
Источник – больной острым или хроническим ВГВ и так называемые здоровые носители.
Механизм передачи – парентеральный, половой, вертикальный.
HBV не оказывает прямого цитопатогенного действия на гепатоциты. В настоящее время ВГВ рассматривают как болезнь имунного ответа.
Инкубационный период- 40-180 дней.
Преджелтушный период длительный (2-3 нед.). Могут наблюдаться различные варианты: артралгический, астеновегетативный, диспептический, аллергический, которые часто сочетаются. У отдельных больных в конце преджелтушного периода может быть повышение температуры тела.
В конце преджелтушного периода моча становится темной, а кал обесцвечивается, отмечается увеличение печени.
Желтушный период при гепатите В, как правило, длителен, характеризуется выраженностью и стойкостью клинических проявлений, которые постепенно нарастают, усиливаются астенические и диспептические проявления, нарастает общая слабость, головная боль. Желтуха нарастает постепенно, различают стадию нарастания, максимального развития и снижения. Выраженность желтухи, как правило, пропорциональна тяжести болезни. Однако могут наблюдаться тяжелые и очень тяжелые формы гепатита при слабо выраженной желтухе. Желтуха достигает максимума на 2-3-й неделе. В этот период больные жалуются на общую слабость, недомогание, снижение аппетита, тупые боли в области печени, иногда беспокоят боли в суставах, кожный зуд, появляется геморрагический синдром. Почти у всех больных увеличены размеры печени; при выздоровлении и уменьшении желтухи размеры печени обычно уменьшаются. Часто увеличена селезенка При тяжелых формах уже в первые дни на фоне прогрессирующего ухудшения состояния может развиться острая печеночная энцефалопатия (печеночная кома). Уменьшение размеров печени при нарастающей желтухе указывает на возможность развития острой печеночной недостаточности.
Исходом вирусного гепатита В могут быть затяжные и хронические формы. У части больных (около 0,2%) в дальнейшем может развиться цирроз печени. Наиболее частым осложнением ВГВ является – ОПЭ, также возможны различные внепеченочные проявления.
Ø повышение уровня ГГТ и ЩФ
Ø УЗИ, ФГДС, СКТ позволяют выявить обтурацию
Ø Са19.9, РЭА - онкомаркеры
ПЕЧЕНОЧНЫЕ ЖЕЛТУХИ обусловлены поражением гепатоцитов. По ведущему механизму можно выделить несколько вариантов. Как правило, печеночная желтуха связана с нарушением экскреции и захвата билирубина, регургитацией билирубина. Это наблюдается при остром и хроническом гепатитах, циррозе печени.
Алгоритм обследования больных печеночными желтухами:
Ø Вирусные маркеры (HBsAg, HBeAg, DNA HBV, IgM HAV, IgM HDV, AT-HCV, RNA HCV)
Ø Общий анализ крови (Нb, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, СОЭ)
Ø общий белок, альбумин, гамма-глобулин, Ig G, M, A, осадочные пробы, РФ, RW, SMA, АNA, LKM, SLA, LP
Ø ПБП, фибротест, эластометрия
Ø Ферритин, сывороточное железо, церулоплазмин, медь сыворотки, суточная экскреция меди
Болезни, протекающие с печеночной желтухой:
• вирусные гепатиты А, В, С, D, Е, F, G;
• герпетический гепатит;
• цитомегаловирусный гепатит;
• желтая лихорадка;
• инфекционный мононуклеоз, желтушная форма;
• кишечный иерсиниоз;
• орнитоз;
• лептоспироз;
• иерсиниоз;
• сальмонеллез;
• амебное поражение печени и др.
Вирусный гепатит С. HCV - РНК-содержащий вирус семейства Flaviviridae. На сегодня выделено 11 генотипов вируса, более 100 его субтипов и большое количество так называемых квазивидов. Генотипы 1а, 1b, 2а, 2b, 2с и 3а составляют более 90% всех изолятов вируса.
Источник – больные острым и хроническим ВГС. В крови вирус появляется через 1-3 нед. после инфицирования.
Механизм передачи – гемоконтактный (переливание крови и ее компонентов, употребление инъекционных наркотиков, стоматологические процедуры, оперативные вмешательства, при нанесении татуировок, пирсинге, порезах во время маникюра и педикюра и др.), возможен и вертикальный, реже половой.
Инкубационный период 7-28 нед.
Острая фаза инфекции в подавляющем большинстве случаев (80%) не проявляется выраженной симптоматикой, преджелтушный период отсутствует.
Симптомы желтушного периода могут проявляться в виде общей симптоматики (слабость, апатия, пониженный аппетит, тошнота, боль в правом подреберье), они неспецефичны и встречаются при острых гепатитах другой этиологии.
Склонность этой инфекции к хронизации (у 80% инфицированных) обуславловлена способностью возбудителя пребывать в организме продолжительное время, не вызывая интенсивных проявлений инфекции. Как и остальные флавивирусы, вирус гепатита С способен, размножаясь, формировать штаммы, имеющие разнообразные серологические варианты, что мешает организму формировать адекватный иммунный ответ и не позволяет разработать эффективную вакцину.
Все формы ХВГС могут протекать с внепеченочными проявлениями: смешанная криоглобулинемия, имунная тромбоцитопения, синдром Шегрена, узелковый периартериит, аутоимунный тиреоидит, синдром Бехчета, красный плоский лишай и др.
В анализе крови в острый период гепатита С нередко отмечают пониженное содержание лейкоцитов и тромбоцитов. В четверти случаев отмечается кратковременная умеренная желтуха (часто ограничивается иктеричностью склер и биохимическими проявлениями).
В обычных случаях вирусный гепатит С протекает медленно, без выраженной симптоматики, годами оставаясь недиагностируемым и проявляясь уже при значительной деструкции ткани печени (“ласковый убийца”). Часто впервые больным ставят диагноз гепатита С, когда уже имеют место признаки цирроза или гепатоцеллюлярного рака печени.