Лечение зубочелюстных аномалий у взрослых имеет свои особенности, которые обусловлены рядом факторов:
* 1) ортодонтическое лечение проводится, когда формирование лицевого скелета уже закончено,
* 2) костная ткань менее податлива и труднее перестраивается под влиянием воздействия ортодонтическихаппаратов,
* 3) возможности приспособления к аппаратам у взрослого значительно ниже, чем у реб?нка,
* 4) зубочелюстные аномалии усугубляются дефектами и деформациями зубных рядов,
* 5) ортодонтическое лечение более продолжительное.
* Вс? это объясняет тот факт, что после ортодонтического лечения у взрослых рецидивы аномалий наблюдаются чаще.
Далеко не все виды аномалий поддаются ортодонтическому лечению.
* Предел ортодонтическому лечению возникает в связи не только с возрастом, но и с характером аномалии, особенностями е? этиологии и патогенеза. Характер аномалии определяется в первую очередь элементами морфогенеза, вовлеченными в е? развитие, и в значительно меньшей степени этиологическими факторами, которые, как справедливо указал Д.А. Калвелис, «где-то далеко сыграли свою роль и уже оказывают опосредованное влияние на механизм развития аномалии». Там, где причина очевидна и тем более устранима, нужно немедленно воспользоваться, и чем раньше, тем лучше. Наиболее целесообразным из профилактических мероприятий в тех случаях, когда этиологический механизм неясен или он уже исчерпал сво? влияние, является влияние на морфогенез (Криштаб СИ.).[9]
* По глубине распространения аномалии разделяют на зубоальвеолярные, гнатические или челюстные (скелетные) и комбинированные. Ортодонтическими аппаратами можно исправить неправильное положение зубов, аномалии зубных рядов, аномалии смыкания, обусловленные нарушением развития альвеолярного отростка или смещением нижней челюсти.
* Попытки лечения истинных форм прогении или прогнатии с помощью ортодонтических аппаратов приводят лишь к нежелательному наклону зубов, что осложняет в дальнейшем их оперативное лечение. При чрезмерном росте нижней челюсти, например, установлено гипертрофическое развитие суставных отростков (или одного отростка при латерогении). Поэтому трудно рассчитывать, что можно предупредить чрезмерное развитие тела нижней челюсти, удаляя молочные зубы и даже зачатки постоянных зубов. Эти образования морфогенетически связаны с альвеолярным отростком, и их прямое влияние ограничивается развитием именно этой кости, являющейся вторичным образованием челюсти.
В этом случае может оказаться эффективным лишь прямое угнетающее воздействие на центр продольного роста нижней челюсти, т.е. на суставной отросток (Криштаб С.И.) На рост челюстей можно влиять лишь во время формирования зубочелюстной системы в молочном и сменном прикусах, прич?м только в тех пределах, в которых он был нарушен под влиянием неблагоприятных условий развития реб?нка в постнатальном периоде. При помощи ортодонтических аппаратов можно также устранить механические факторы ,мешающие нормальному развитию жевательного аппарата.[2]
* Учитывая ограниченность возможностей ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий у взрослых, следует более широко применять протетическое лечение. Общими показаниями при этом могут быть следующие: отказ пациента от хирургического лечения или при наличии противопоказаний к нему. К последним можно отнести хронические заболевания системного характера, особенности психологического статуса, поздний возраст пациента, отсутствие большого количества зубов или вообще беззубую челюсть.[1]
Известно, что лечение зубочелюстных аномалий включает психотерапию, миогимнастику, санацию носоглотки, борьбу с вредными привычками, аппаратурное и аппаратурно-хирургическое воздействие. Практически все эти методы, осуществляемые параллельно или в определ?нной последовательности, за исключением аппаратурно-хирургического, могут применяться и для профилактики. Некоторые авторы предлагают включить мио-терапию в плановую санацию школьников. На наш взгляд, это необходимо делать и с дошкольниками. Кроме того, для восстановления мышечного равновесия в околоротовой области необходимы логопедические занятия, нормализующие функцию языка при разговоре, глотании и дыхании.[17]
Составление плана лечения
Перечень конкретных лечебных задач, сформулированных в той последовательности, в какой они должны быть реализованы, должен логически вытекать из структуры диагноза. При составлении плана лечения необходимо руководствоваться следующими положениями:
1. В первую очередь следует предусмотреть лечение сопутствующих заболеваний, наличие которых может повлиять на успех лечения основного заболевания (санация носоглотки, лечение рахита, бронхолегочных заболеваний и др.).
2. На втором месте должно быть предусмотрено лечение стоматологических заболеваний, которые не относятся к сфере деятельности врача ортодонта, но могут оказать влияние на результат ортодонтического лечения (патология тканей пародонта, кариес и его осложнения, заболевания слизистой оболочки полости рта).
3. Далее предусматриваются хирургические вмешательства, которые необходимо провести данному больному в целях сокращения сроков ортодонтического лечения и достижения устойчивых результатов (удаление отдельных зубов, коррекция уздечек, компакт остеотомия).
4. В последнюю очередь решаются задачи по лечению основной (ортодонтической) патологии, причем сначала должно быть предусмотрено исправление положения отдельных зубов нормализация формы зубных рядов, а затем исправление прикуса. При этом целесообразно указать, какими путями планируется достичь нормализации соотношения зубных рядов(воздействие на передние зубы, уменьшение размеров зубного ряда, перемещение нижней челюсти и т. д.). Такая конкретизация лечебных задач позволяет правильно обосновать метод лечения и конструкцию аппарата.[2]
В приведенном выше клиническом примере план лечения больного может быть представлен следующим образом:
1. Нормализация осанки с помощью коррегирующей гимнастики в условиях физкультурного диспансера.
2. Нормализация носового дыхания (лечение у ЛОР врача, дыхательная гимнастика, упражнения для круговой мышцы рта).
3. Гигиеническое обучение.
4. Гимнастика мышц языка.
5. Расширение верхнего зубного ряда.
6. Мезиальное перемещение нижней челюсти и стимулирование ее развития с помощью бионатора Янсона. Ошибки, допущенные при планировании лечения, могут свести на нет успехи, достигнутые врачом на этапе обследования и диагностики.[10]
Наиболее частые ошибки при планировании лечения состоят в следующем:
-- включение в план лечения нереальных или трудновыполнимых задач (перемещение верхней челюсти дистально или стимуляция роста нижней челюсти, когда он уже завершен, и т. д.);
-- нарушение последовательности в решении лечебных задач(например, попытка переместить нижнюю челюсть мезиально при наличии ретрузии верхних резцов);
-- несоответствие содержания плана лечения характеру имеющейся аномалии -- алогичность плана лечения (например, стремление устранить мезиальную окклюзию путем вестибулярного перемещения верхних резцов у больных с чрезмерным развитием нижней челюсти или уменьшить размеры нормально развитой нижней челюсти у больного с недоразвитой верхней челюстью и т.д.).[5]
3. Аппаратный метод
* Этот метод предусматривает применение ортодонтических аппаратов различной конструкции и является основным методом исправления аномалий в период сменного и постоянного прикусов.
* Успешное перемещение зубов с помощью аппаратов обеспечивается:
* силой, приложенной к перемещаемому зубу в желаемом направлении;
* стабильной опорой и надежной фиксацией ортодонтического аппарата;
* наличием места в зубном ряду для неправильно расположенного зуба;
* отсутствием препятствий на пути перемещаемого зуба.
* Для правильного выбора конструкции ортодонтического аппарата с тем или другим видом опоры необходимо учитывать общее состояние организма пациента, возрастные особенности формирования прикуса, количество зубов в зубной дуге, их устойчивость, состояние коронок и пародонта. Неправильный выбор опоры приводит к нежелательному смещению опорных зубов под воздействием реактивной силы (силы отдачи) и различным осложнениям.[11]
Важное значение при конструировании аппарата имеет его надежная фиксация. Недостаточная фиксация аппарата приводит к смещению его при активировании или смыкании зубных рядов, удлиняет сроки лечения, способствует возникновению вредной привычки удерживать аппарат языком.
* Все виды ортодонтических аппаратов могут быть разделены на следующие группы:
* 1) по целевому назначению - лечебные, профилактические, ретенционные;
* 2) по механизму действия - механические, функциональные, функционально-направляющие, комбинированные;
* 3) по способу фиксации - несъемные, съемные, сочетанные;
* 4) по месту расположения - внеротовые, внутриротовые (одно- и двучелюстные) и сочетанные.[16]
* Аппараты этой группы характеризуются тем, что сила их действия заложена в конструкции самого аппарата. Источником силы является активная часть аппарата: дуга, пружина, винт, резиновая тяга и т. д. Величина этой силы регулируется врачом. При использовании аппаратов механического действия рекомендуется применять силу, не превышающую кровяное давление в капиллярах (не более 20 г на 1 см2). Такие силы создают оптимальные биологические условия для перестройки тканей, окружающих перемещаемый зуб. При применении больших сил возникает длительное сдавление кровеносных сосудов и нервных рецепторов, что может привести к ишемии тканей и возникновению очагов некроза с последующим образованием рубцовых тканей, препятствующих перемещению зубов. Применение больших сил может закончиться также резорбцией корня, подвижностью или гибелью зуба.[10]
Для дозирования сил, развиваемых ортодонтическими аппаратами, могут применяться специальные устройства - дозиметры.
* Несъемные аппараты
* Аппарат Энгля состоит из коронок и колец на первые постоянные моляры, к которым с вестибулярной стороны горизонтально припаиваются трубочки. Другой составной частью аппарата является упругая стальная дуга с резьбой на концах, на которую навинчивают специальные гайки. Диаметр гладкой (без граней) части гаек меньше диаметра трубок, поэтому дуга вместе с гладкой частью гаек свободно вставляется в трубки.[17]
* Зубы, на которые укрепляются коронки или кольца, не препарируются.
При плотном их расположении применяют лигатурную сепарацию: между соседними зубами вводят металлическую лигатуру, концы которой закручивают над контактным пунктом. Через 3- 4 дня лигатуру снимают и приступают к припасовке коронок.
* Аппарат Энгля является универсальным и применяется в следующих основных вариантах:
пружинящий - для расширения зубных рядов в боковых участках, стационарный - для выведения зубов из орального положения,
скользящий- для исправления протрузии передних зубов.[12]
Механически-действующие аппараты бывают съемной и несъемной конструкции. К съемным механически-действующим аппаратам относятся пластинки с винтами, пружинами, вестибулярными дугами различной модификации. К несъемным аппаратам механически-действующим относят аппараты Энгля, аппарат QuadHelix, Гашимова-Герлинга, Токаревича-Москалевой, Дерихсвайлера, мультибондинг-систему.
Характеристика несъемных аппаратов механического действия Аппарат Энгля простой конструкции - несъемный механически-действующий, передающий давление на зубы за счет пружинящих свойств вестибулярной дуги, лигатур, гаек и эластичной резиновой тяги.
Рисунок 1. Аппарат Энгля.
С помощью этого аппарата можно расширить или сузить зубные дуги, исправить соотношение зубных рядов в сагиттальном и вертикальном направлениях. Состоит аппарат из опорных колец - на моляры, с припаянными горизонтальными трубками из стандартной дуги с резьбой и накрученных гаек. Скользящая дуга Энгля представлена кольцами на молярах с припаянными трубками и дуги с крючками, припаянными между клыками и первыми молярами открытыми кпереди. Между крючками и кольцами трубок натягивают резиновые кольца. В результате их сокращения усиливается давление дуги на резцы, опорные зубы смещаются мезиально. Резцы наклоняются в язычном направлении.[18]
Аппарат Герлинга - Гашимова предназначен для дистального перемещения моляров и создания места для вторых премоляров. Аппарат состоит из опорных колец на первые премоляры, припаянной к ним лингвальной дуги и действующей части в виде отрезков дуги Энгля с винтовой нарезкой, припаянных к вестибулярной поверхности колец на премоляры. Свободный их конец с упорными гайками вводят в трубки колец для перемещаемых моляров. Опорные кольца фиксированы висфат-цементом на опорные зубы. Активируют аппарат раскручиванием гаек. Под давлением моляры перемещаются дистально.[2]