В основной группе на протяжении 2-3-х суток наблюдалось монотонное улучшение параметров выраженности эндотоксикоза и к 4-м суткам они достигали практически референсных значений. В группе сравнения к этому отрезку времени отмечалась стабилизация показателей и лишь начиная с 5-6-х суток стало определяться достоверное снижение концентрации СМП (р > 0,05) и ППОЛ (р > 0,05), повышение уровня супероксиддисмутазы (р > 0,05), уменьшение дисбаланса в оксидантно-антиоксидантной регуляционной системе (р > 0,05), улучшение мембранных характеристик эритроцитов (р > 0,05) и соответственно снижение СИЭ (р > 0,05). Нормализация параметров выраженности эндотоксикоза обнаруживалась лишь к 7-8-м суткам.
Позитивные результаты динамики снижения эндотоксикоза в основной группе пациентов оказали положительное влияние на функциональное состояние печени и почек. Так, у 38 пациентов основной группы с СКН в процессе лечения дисфункции печени и почек были отмечены лишь в 22 (22/38 - 58 %) случаях, при 34 (34/45 - 76 %) в группе сравнения. У пациентов из группы сравнения без СКН печеночно-почечная дисфункция встретилась в 5 (5/33 - 15 %) случаях, а у пациентов основной группы без СКН, вследствие более низкого уровня эндотоксикоза в 1-4-е сутки, ни в одном случае (табл. 2).
Проведение целенаправленной профилактики СКН позволило уменьшить частоту его формирования на 11 % (с 58 % в группе сравнения до 47 % в основной группе). Лечебные мероприятия в основной группе больных с развившимся СКН дают возможность купировать его патологические проявления на 2-3 сут. раньше, чем в группе сравнения (p < 0,05).
В основной группе пациентов c СКН развитие печеночно-почечной недостаточности удалось снизить на 18 % (с 76 до 58 %), уменьшить общую летальность на 4 % (с 21 до 17 %), а летальность, связанную с СКН на 12 % (с 83 до 71 %).
Средний койко-день в хирургическом отделении достоверно не отличался в обеих исследуемых группах, однако у пациентов из группы сравнения наблюдался более длительный период (на 2-4 суток) нахождения в реанимационном отделении.
Синдром кишечной недостаточности у больных с тяжелыми кровотечениями из ГДЯ требует незамедлительной многосторонней коррекции, преследующей, в первую очередь, восстановление «барьерной» функции кишечной стенки как ведущего фактора, потенцирующего системный эндотоксикоз внутрикишечными токсинами и, соответственно, как триггера развития ПОН.
Основные принципы профилактики и лечения СКН у пациентов хирургического профиля изложены в одном из национальных руководств «Интенсивная терапия» [2]. Однако все рекомендации даны безотносительно к СКН, развившимся вследствие ИРП при тяжелых кровотечениях из ГДЯ.
Как было установлено в наших предыдущих исследованиях [4, 6], пусковым механизмом развития СКН при тяжелых кровотечениях из ГДЯ является ИРП кишечника. Это обстоятельство требует от клиницистов с первых минут пребывания пациента в стационаре проводить коррекцию окислительного «стресса» и воспалительной реакции в стенке кишки. Эффективность данных мероприятий, проведенных в основной группе, при сопоставлении с группой сравнения, подтверждена достоверно более низким уровнем в крови ППОЛ на всем протяжении лечения. Инактивация ППОЛ в кишечной стенке, снижение миграции лейкоцитов в ткани кишки и угнетения синтеза медиаторов воспаления в ней, а также повышение устойчивости ее тканей к гипоксии нивелирует патологические процессы, приводящие к гибели энтероцитов слизистой кишечника. О значительной степени сохранности «барьерной» функции кишечной стенки у пациентов из основной группы свидетельствует достоверно более низкий уровень концентрации ВСММ в крови. Предотвратить развитие или полностью купировать патологические проявления СКН коррекцией лишь этих двух позиций маловероятно, поэтому, после надежного гемостаза и стабилизации общего состояния больного, следует подключать весь предложенный комплекс по его профилактике и лечению.
В исследовании принимало участие менее 200 пациентов, в связи с чем, несмотря на имеющиеся различия в полученных процентных соотношениях частоты развития СКН, формирования ПОН, общей летальности и летальности, связанной с СКН, статистическая значимость данных различий не подтверждается (p > 0,05) и гипотеза о случайности полученных различий не может быть отвергнута. Это диктует необходимость дальнейшего изучения вопросов профилактики и лечения СКН при тяжелых кровотечениях из ГДЯ для выработки однозначной стратегии нивелирования данного симптомокомплекса.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. На основании наших исследований у пациентов с тяжелыми кровотечениями из ГДЯ предложен алгоритм лечебно-профилактических мероприятий, который способствует быстрому восстановлению морфофункциональных нарушений кишечника после перенесенного ИРП.
2. Предложенный алгоритм лечебно-профилактических мероприятий СКН позволил в более короткие сроки восстановить морфофункциональные нарушения в стенке кишечника, обусловленные ИРП, снизить уровень системного эндотоксикоза, частоту формирования ПОН и положительно влиять на исходы заболевания в целом.
3. Выявленный положительный эффект лечебно-профилактических мероприятий СКН при тяжелых кровотечениях из ГДЯ на текущем этапе исследований статистической значимости не имеет. Это обосновывает необходимость дальнейших клинических и экспериментальных исследований по определению направлений этиопатогенетической профилактики и лечения СКН, оценки их эффективности с позиций доказательной медицины.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии (патогенез, диагностика, лечение): Руководство для врачей. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 384 с.
2. Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т. / под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 960 с.
3. Климович И.Н., Левченко С.А., Маскин С.С., Иголкина Л.А. Способ диагностики развития синдрома кишечной недостаточности у больных с абортивными формами острого панкреатита. Патент РФ № 2547578. МПК, G01N 33/48. 10.04.2015. Бюл. № 10. - С. 35.
4. Климович И.Н., Маскин С.С., Абрамов П.В. и др. Клиническое значение синдрома кишечной недостаточности при язвенных гастродуоденальных кровотечениях // Новости в хирургии. - 2019. - № 2 (27). - С. 161-167. ht tps://dx.doi.org/10.18484/2305-0047.2019.2.161.
5. Климович И.Н., Маскин С.С., Лопастейский Д.С., Климович К.И. Способ диагностики мультиорганной дисфункции в раннем послеоперационном периоде у больных острой абдоминальной хирургической патологией. Патент РФ. № 2444013. МПК, G01N 33/49. 27.02.2012. Бюл. № 6. - С. 24.
6. Климович И.Н., Маскин С.С., Снигур Г.Л., Абрамов П.В., Павлов А.В. Кишечная недостаточность в патогенезе эндотоксикоза при геморрагической гипотензии // Новости в хирургии. - 2018. - № 3 (26). - С. 276-283. ht tps://dx.doi.org/10.18484/2305-0047.2018.3.276.
7. Костюк В.А., Потапович А.И., Ковалева Ж.В. Простой и чувствительный метод определения активности супероксиддисмутазы, основанный на реакции окисления кверцетина // Вопросы медицинской химии. - 1990. - № 2 (36). - С. 88-91.
8. Кулаева И.В., Маснавиева Л.Б. Методы оценки оксидативного статуса в лабораторной практике // Медицинский алфавит. - 2015. - № 2 (1). - С. 14-18.
9. Методы клинических лабораторных исследований / под ред. проф. В.С. Камышникова. - М.: МЕД-пресс-информ, 2016. - 736 с.
10. Михайлович В.А., Марусанов В.Е., Бичун А.Б. и др. Проницаемость эритроцитарных мембран и сорбционная способность эритроцитов - оптимальные критерии тяжести эндогенной интоксикации // Анестезиология и реанимация. - 1993. - № 5. - С. 66-69.
11. Петри А., Сэбин К. Наглядная медицинская статистика: учеб. пособие. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 216 с.
12. Степанов Ю.М., Залевский В.И., Косинский А.В. Желудочно-кишечные кровотечения (причины, диагностика, лечение). - Днепропетровск: Лира, 2011. - 270 с.
13. Cosse C., Sabbagh C., Kamel S., et al. Procalciton in and intestinal ischemia: are view of the literature // World J. Gastroenterol. - 2014. - № 47. - P. 17773-17778. ht tps://doi.org/10.3748/wjg.v20.i47.17773.
14. Feinman M., Haut E.R. Upper gastrointestinal bleeding // Surg. Clin. North Am. - 2014. - № 1 (94). - P. 43-53. ht tps://doi.org/10.1016/j.suc.2013.10.004.
15. Gordeeva A.E., Temnov A.A., Charnagalov A.A., et al. Protective effect of peroxiredoxin 6 in ischemia / reperfusion-induced damage of small intestine // Digestive Diseases and Sciences. - 2015. - № 1 (60). - P. 3610-3619. ht tps://doi.org/10.1007/s10620-015-3809-3.
16. Peng Z., Ban K., Wawrose R.A., et al. Protection by enteral glutamine is mediated by intestinal epithelial cell peroxisome proliferator-activated receptor-г during intestinal ischemia/reperfusion // Shock. - 2015. - № 4 (43). - P. 327- 333. ht tps://doi.org/10.1097/SHK.0000000000000297.
17. Sarsu S.B., Ozokutan B.H., Tarakcioglu M., еt al. Effects of leptinon intestinal ischemia-reperfusion injury // Indian J. Surg. - 2015. - Suppl. 2 (77). - P. 351-355. ht tps://doi.org/10.1007/s12262-013-0836-1.